苗 苗，劉 俊，徐文科（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院藥劑科，安徽蕪湖 241001）

中藥注射劑是指以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和方法，將從中藥或天然藥物的單方或復(fù)方中提取的有效物質(zhì)制成的無(wú)菌溶液、混懸液或滅菌粉末等供注入體內(nèi)的制劑，具有藥效快、療效確切、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，在某些特定疾病的藥物治療領(lǐng)域中具有重要作用。但隨著中藥注射劑在臨床上的廣泛使用，諸如“關(guān)木通事件”“魚(yú)腥草事件”“刺五加事件”等藥害事件也層出不窮。有資料表明，中藥不良反應(yīng)病例有60%是由于超劑量用藥引起的［1］，中藥注射劑引起的不良反應(yīng)僅次于抗感染藥［2］，其安全性問(wèn)題已經(jīng)引起醫(yī)藥界的普遍關(guān)注［3］。筆者通過(guò)對(duì)某“三甲”醫(yī)院2010—2012年中藥注射劑用藥數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，了解該院中藥注射劑使用現(xiàn)狀，旨在促進(jìn)中藥注射劑的合理使用。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

查詢醫(yī)院藥品管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，記錄該院2010—2012 年中藥注射劑的用藥數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、單價(jià)、銷售數(shù)量、銷售金額等。

1.2 方法

以世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的限定日劑量（Defined daily dose，DDD）、用藥頻度（DDDs）、藥品日均費(fèi)用（DDC）作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。DDD值是指為達(dá)到主要治療目的用于成人的平均日劑量，參照《中國(guó)藥典·臨床用藥須知》（2005版）［4］及藥品說(shuō)明書確定。DDDs＝藥品的總銷售量/藥品的DDD值。DDDs越大，表示該藥使用頻率越高，臨床對(duì)該藥品使用傾向性越大。DDC＝藥品銷售金額/藥品的DDDs［5］。DDC代表藥品的使用成本，表示患者應(yīng)用該藥物的平均日費(fèi)用，用于衡量該藥在經(jīng)濟(jì)上被接受的程度。

2 結(jié)果

2.1 2010—2012年各類中藥注射劑的應(yīng)用情況

該院在用的中藥注射劑有19 個(gè)品種，其中心腦血管類中藥注射劑有舒血寧注射劑、參麥注射劑、參附注射劑、醒腦靜注射劑、苦碟子注射劑、刺五加注射劑、丹參注射劑、黃芪注射劑、丹香冠心注射劑、脈絡(luò)寧注射劑、血必凈注射劑；抗腫瘤類中藥注射劑有復(fù)方苦參注射劑、艾迪注射劑、康艾注射劑、參芪扶正注射劑、康萊特注射劑及華蟾素注射劑；抗感染類中藥注射劑有痰熱清注射劑；消化系統(tǒng)類中藥注射劑有舒肝寧注射劑。

該院中藥注射劑銷售金額及DDDs總體呈逐年上升趨勢(shì)，其中銷售金額2011 年比2010 年增長(zhǎng)14.82%，2012 年比2011年增長(zhǎng)25.34%；總DDDs 2011 年比2010 年增長(zhǎng)12.05%，2012年比2011 年增長(zhǎng)26.30%。各年度各類中藥注射劑的銷售金額及DDDs 排序比較穩(wěn)定，各年度DDC 基本保持在96 元上下。其中心腦血管類中藥注射劑的銷售金額及DDDs 一直穩(wěn)居首位，其銷售金額占中藥注射劑總銷售金額的50%以上。其次為抗腫瘤類中藥注射劑，但由于此類藥品價(jià)格較貴，其DDC 一直位居首位，超過(guò)150 元?？垢腥绢惣跋到y(tǒng)類中藥注射劑銷售金額上漲較快，構(gòu)成比分別由2010年的7.41%、1.23%上升到2012年的10.47%、3.55%；DDDs也大幅度增加，2012 年較2011 年分別增長(zhǎng)90.67%、48.91%。各年度各類中藥注射劑的銷售金額、DDDs及DDC見(jiàn)表1、表2。

表1 2010—2012年各類中藥注射劑的銷售金額及構(gòu)成比Tab 1 Consumption sum and proportion of different categories of TCMIs from 2010 to 2012

表2 2010—2012年各類中藥注射劑DDDs及DDCTab 2 DDDs and DDC of different categories of TCMIs from 2010 to 2012

2.2 2010—2012年中藥注射劑各品種應(yīng)用情況

各年度銷售金額排序靠前的品種有舒血寧注射劑、醒腦靜注射劑、康艾注射劑、艾迪注射劑。其中痰熱清注射劑、參麥注射劑銷售金額不斷增長(zhǎng)；尤以痰熱清注射劑最為明顯，由第9位升至首位，構(gòu)成比由7.41%升至10.47%，詳見(jiàn)表3。

DDDs排前5位的中藥注射劑分別為痰熱清注射劑、參麥注射劑、苦碟子注射劑、舒血寧注射劑及復(fù)方苦參注射劑；其中以痰熱清注射劑增長(zhǎng)幅度最大，從第5 位迅速上升至首位?？傮w來(lái)看，DDDs 排名靠前的藥品，其DDC 相對(duì)偏低；而DDC偏高的康萊特注射劑、血必凈注射劑、康艾注射劑及艾迪注射劑，尤其是康萊特注射劑，DDC達(dá)597元，DDDs均未進(jìn)入前10位，說(shuō)明臨床更傾向于使用療效確切、價(jià)格適中的品種。各年度單品種中藥注射劑的DDDs及DDC見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 各年度中藥注射劑的總體使用趨勢(shì)分析

該院中藥注射劑品種比較穩(wěn)定，一直保持在19個(gè)，主要應(yīng)用于心腦血管疾病、腫瘤、感染性疾病和消化系統(tǒng)疾病的預(yù)防和治療。從中藥注射劑各年度的使用數(shù)據(jù)來(lái)看，其臨床應(yīng)用呈明顯的上升趨勢(shì)，銷售金額和DDDs逐年上漲。尤其是心腦血管類中藥注射劑，無(wú)論是銷售金額還是DDDs 均居首位，其次為抗腫瘤類中藥注射劑，與文獻(xiàn)報(bào)道［6］類似。

3.2 心腦血管類中藥注射劑使用位居前列

隨著我國(guó)人口日趨老齡化，高血壓、冠心病、腦動(dòng)脈硬化等心腦血管疾病的發(fā)病率也明顯增加，心腦血管方面的藥品需求量不斷增加。心腦血管類中藥注射劑在長(zhǎng)期使用中已被證實(shí)其處方來(lái)源可靠、臨床療效確切、不良反應(yīng)相對(duì)較少，在心腦血管急癥的預(yù)防應(yīng)用和維持治療方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)；且此類藥物中絕大多數(shù)入選國(guó)家基本藥物目錄，臨床會(huì)優(yōu)先選擇此類藥物。

表3 2010—2012年中藥注射劑各品種的銷售金額及構(gòu)成比Tab 3 Consumption sum and proportion of different kinds of TCMIs from 2010 to 2012

表4 2010—2012年中藥注射劑各品種的DDDs及DDCTab 4 DDDs and DDC of different kinds of TCMIs from 2010 to 2012

該院的中藥注射劑主要以舒血寧注射劑、苦碟子注射劑、醒腦靜注射劑、參麥注射劑等為代表，尤其是參麥注射劑和苦碟子注射劑各年度的DDDs均排前3位，說(shuō)明其在臨床使用率較高，被臨床醫(yī)師廣泛接受和認(rèn)可。這一方面除了與該院收治的心腦血管疾病患者較多有關(guān)外，另一方面是由于此類藥物的日均治療費(fèi)用相對(duì)較低，尤其是苦碟子注射劑的DDC 在此類藥物中偏低（僅為52.33 元），這也使得其DDDs 在2010—2011年均位居首位。說(shuō)明臨床醫(yī)師在藥物選擇上除了考慮到藥物的療效外，也關(guān)注了其藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)特性。參麥注射劑中主要含有紅參和麥冬，具有益氣固脫、養(yǎng)陰生津之功效，除了用于心腦血管疾病外，與抗腫瘤藥物聯(lián)合使用亦具有增效作用，因此在腫瘤患者中也使用頻繁；其臨床適應(yīng)證廣泛，因此各年度DDDs始終位居第2位，尤其是2012年DDDs增長(zhǎng)幅度較大，其銷售金額也從2011 年的第7 位迅速躍居至2012 年的第2位。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為中藥制劑安全無(wú)毒，然而伴隨著心腦血管類中藥注射劑使用的增多，其不良反應(yīng)的發(fā)生率也逐漸上升，其安全性問(wèn)題得到廣泛關(guān)注，尤其是近年來(lái)部分心腦血管類中藥注射劑入選國(guó)家基本藥物目錄存在頗多爭(zhēng)議［7-8］。據(jù)調(diào)查，心腦血管類中藥注射劑所致不良反應(yīng)位居中藥注射劑不良反應(yīng)的首位［9］。因此，建議臨床在使用此類藥物的同時(shí)應(yīng)高度關(guān)注其不良事件。

3.3 抗腫瘤類中藥注射劑的使用受到限制

隨著近年來(lái)腫瘤發(fā)病率不斷增加，抗腫瘤藥物的使用量激增，抗腫瘤藥物的品種也層出不窮。但由于抗腫瘤類中藥資源相對(duì)稀少、有效成分提取困難，導(dǎo)致其使用成本較高，如康萊特注射劑、康艾注射劑、艾迪注射劑等抗腫瘤中藥注射劑的DDC排序靠前。此外，中藥注射劑并非抗腫瘤的主要藥物，僅起到益氣扶正、增強(qiáng)免疫力及癌癥止痛的輔助作用，使得其臨床應(yīng)用受到一定限制。但由于該院抗腫瘤類中藥注射劑品種較多，也使得其DDDs 排序各年度位居第2 位，僅次于心腦血管類中藥注射劑。就單品種而言，除了復(fù)方苦參注射劑各年度的DDDs 居前5 位左右外，其余均未進(jìn)入DDDs 前10 位，且各品種銷售金額排序逐年下降。這主要是因?yàn)榇祟愃幬镞m用范圍較窄，臨床使用存在一定的局限性。此外，該院對(duì)抗腫瘤類中藥注射劑采取限量采購(gòu)等行政干預(yù)，也在某種程度上限制了此類藥物的使用。

3.4 抗感染類中藥注射劑的使用應(yīng)引起重視

該院抗感染類中藥注射劑品種較單一，僅有痰熱清注射劑，但其使用應(yīng)引起關(guān)注。該藥的銷售金額和DDDs在各類藥物中漲幅最大，2012年DDDs迅速躋身首位。痰熱清注射液是在“雙黃連”“清開(kāi)靈”兩種清熱解毒中成藥藥方基礎(chǔ)上優(yōu)化而制成，是我國(guó)采用中藥指紋圖譜技術(shù)檢測(cè)并批準(zhǔn)上市的第一個(gè)中藥制劑［10］。其作為抗感染中藥注射劑，具有清熱、化痰及解毒之功效，對(duì)敏感細(xì)菌及病毒具有抑制作用；與抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，可增強(qiáng)抗菌作用，提高臨床療效，縮短抗感染療程，減少藥品不良反應(yīng)，延緩細(xì)菌耐藥。因其療效確切、應(yīng)用安全、價(jià)格適中，受到了臨床歡迎，其使用數(shù)量的迅速增長(zhǎng)也充分顯示中藥注射劑在感染性疾病治療領(lǐng)域中的重要地位，但也不排除臨床可能存在不合理使用。痰熱清注射劑主要用于風(fēng)溫肺熱病屬痰熱阻肺證及風(fēng)熱感冒，不適用于寒痰阻肺和風(fēng)寒感冒，臨床在使用中由于缺乏中醫(yī)辨證施治的觀念，可能只針對(duì)病不兼顧證，未能辨別寒證與熱證，致使痰熱清注射劑可能存在超適應(yīng)證使用。既往的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，痰熱清注射劑在部分科室均采用40 ml、qd 的用法，而該藥說(shuō)明書規(guī)定一般感染選用20～30 ml、qd，重癥感染才考慮使用40 ml、qd。因此，建議相關(guān)部門加強(qiáng)對(duì)痰熱清注射劑的使用監(jiān)管，針對(duì)全院痰熱清注射劑的使用情況展開(kāi)處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)此類藥物在臨床的使用進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)，必要時(shí)也應(yīng)對(duì)其采取行政干預(yù)措施。

4 結(jié)語(yǔ)

該院中藥注射劑應(yīng)用基本合理，臨床在使用前基本能結(jié)合患者的病情，同時(shí)考慮藥物療效和安全性以及藥品價(jià)格等因素，傾向于選擇療效可靠、安全性好且價(jià)格適中的中藥注射劑，但也可能存在無(wú)明顯適應(yīng)證用藥及過(guò)度用藥現(xiàn)象。因此，臨床在使用中藥注射劑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照《中藥注射劑臨床使用指導(dǎo)原則》及藥品說(shuō)明書，遵循中醫(yī)“辨證論治”“辨病辯證相結(jié)合”“辨病論治”原則，根據(jù)患者的個(gè)體差異，實(shí)施個(gè)體化給藥，選擇正確的藥物、合適的給藥途徑及給藥劑量、適當(dāng)?shù)慕o藥速度及給藥療程，避免大劑量、快速、長(zhǎng)期連續(xù)用藥，保證中藥注射劑臨床應(yīng)用的安全、有效。

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