陸鋒偉 李立強

上海市東南醫(yī)院骨科，上海 200000

根性坐骨神經(jīng)痛起病的原因多種多樣，通常多為腰椎間盤突出造成，一般在彎腰拾物或劇烈運動下發(fā)病，從腰部向大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛是其最主要的癥狀，白天疼痛較為明顯，而夜間更甚。其發(fā)病機制尚未完全清楚，目前臨床研究發(fā)現(xiàn)物理、化學(xué)及免疫因素均參與其中[1]，本研究主要通過前列腺素E1的介入，給根性坐骨神經(jīng)痛的保守治療提供全新的方法，并探討其發(fā)病的化學(xué)及免疫學(xué)機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2012年1月—2014年5月收治的根性坐骨神經(jīng)痛患者46例，排除干性神經(jīng)痛及有心功能不全等基礎(chǔ)疾病的患者，其中男性17例，女性29例；年齡45～78 歲，平均60.2 歲。CT 及MRI 檢查均明確存在椎管內(nèi)坐骨神經(jīng)卡壓現(xiàn)象，所有患者均有典型的坐骨神經(jīng)放射性疼痛的癥狀。

1.2 分組

隨機分為A 組（前列腺素E1 治療組）和B 組（常規(guī)曲安奈德治療組）各23例，排除相關(guān)器質(zhì)性疾病繼發(fā)引起，并且大多接受過口服非甾體類消炎藥物治療，康復(fù)理療及針灸、手法推拿等對癥治療，而臨床癥狀未見明顯改善，故而患者接受治療的依從性較好，治療結(jié)束后24 h、14 d 及3 個月客觀評定療效。

1.3 研究方法

研究組：患者進手術(shù)室并穿著消毒服，在治療床上俯臥位平躺，小腹部下方置一軟墊，根據(jù)解剖位置準確找到骶裂孔位置所在[2]，用酒精及碘伏消毒骶管裂孔周圍10 cm 范圍，并置洞巾于其上，先在骶裂孔處做局部淺表麻醉，再探查并穿刺進入骶管，確認回抽無血及液體后[3]將前列腺素E1* 2 mL、利多卡因1.5 mL 及生理鹽水10 mL 混合液緩慢推注進入椎管硬膜外，同時觀察患者主觀感受，治療結(jié)束后囑患者平臥休息5 min，觀察無藥物不適反應(yīng)后返病區(qū)休息。治療創(chuàng)口保持干燥24 h，并于治療后3 d 內(nèi)避免負重活動，在首次注射后5 d 左右接受第二次同樣的椎管內(nèi)注射治療并結(jié)束。

對照組：采用傳統(tǒng)的治療配方，即曲安奈德、利多卡因及生理鹽水混合液自骶管注射治療，同樣治療次數(shù)為兩次，兩組在椎管內(nèi)注射的同時均應(yīng)用活血化瘀類藥物靜脈點滴。

1.4 隨訪及評定標準

相應(yīng)治療結(jié)束后24 h、14 d 及3 個月分別進行三次跟蹤訪視及評分，測定患者疼痛改善程度[4]通過模擬視覺評分法（VAS），其中0 分不痛；1～3 分輕痛；4～6 分中痛；7 分以上劇痛，對應(yīng)分值將其評測為優(yōu)、良、差和無效，以優(yōu)、良者為臨床治療有效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

利用統(tǒng)計學(xué)分析軟件SPSS 16.0 對相關(guān)數(shù)據(jù)展開統(tǒng)計學(xué)分析，對計數(shù)數(shù)據(jù)進行χ2檢驗。當(dāng)結(jié)果滿足P＜0.05 時，二者對比具有顯著差異，且具統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效

①治療后24 h 評分A 組優(yōu)18例、良4例、差1例；B 組優(yōu)19例、良4例；兩組的總有效率都在95%之上，統(tǒng)計結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），②治療后14 d 評分A 組優(yōu)20例、良2例、差1例；B 組優(yōu)13例、良2例、差8例，研究組有效率在95%左右，而對照組下降到65%，③治療后3 個月評分A 組優(yōu)21例、良1例，差1例；B 組優(yōu)9例、良2例、差8例、無效4例，對照組有效率降低至48%，與研究組差距進一步擴大，后兩組數(shù)據(jù)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 不良反應(yīng)及處理

兩組治療期間偶有頭暈不適，休息數(shù)分鐘后癥狀均消失，應(yīng)為利多卡因的副作用引發(fā)，另外A 組出現(xiàn)一例治療后疼痛稍有加重，但兩天后癥狀明顯改善直至消失，至第二次治療后亦未再出現(xiàn)過，考慮是首次注射前列腺素E1 擴張局部微小血管所造成的。

3 討論

目前研究已經(jīng)表明坐骨神經(jīng)的放射性疼痛系由于神經(jīng)根電生理上的異常放電引發(fā)，而物理壓迫、牽拉及化學(xué)炎癥因子的刺激是造成這種電生理現(xiàn)象的重要原因。由于神經(jīng)根無相應(yīng)的鞘膜包裹及保護，因而對化學(xué)因素的刺激比周圍其它神經(jīng)更加的敏感[5]，在輕度或者中度的物理壓迫后會發(fā)生神經(jīng)內(nèi)微靜脈淤血，阻塞毛細血管，代謝物在局部組織迅速的凝聚，以上因素互相影響且循環(huán)往復(fù)，造成臨床癥狀逐漸加重。臨床有學(xué)者做過統(tǒng)計，通過保守治療好轉(zhuǎn)及治愈后復(fù)查CT 及MRI，突出的髓核組織在神經(jīng)根的壓迫并無實質(zhì)性的改善，這恰好證明了神經(jīng)根局部的循環(huán)代謝障礙是坐骨神經(jīng)痛的主要病理原因[6]。

表1 研究組及對照組療效比較[n（%）]

涉及的化學(xué)炎癥因子包括免疫細胞、免疫復(fù)合物及各種細胞因子諸如IL-1、IL-6、MP、TNF、PGE2、NO 等[7]，這些物質(zhì)引發(fā)免疫及炎癥反應(yīng)，患者可出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)支配的皮膚感覺減退、障礙或者正常肌力出現(xiàn)下降[8]。免疫炎性反應(yīng)還可刺激神經(jīng)根，神經(jīng)敏感度大幅度提高，在受到中度甚至輕度牽拉時發(fā)生劇烈疼痛?？梢源_定椎間盤突出所產(chǎn)生的單純機械壓迫絕對不是坐骨神經(jīng)痛的惟一病因，在其中起到至關(guān)重要作用的是免疫炎癥反應(yīng)，這為臨床上預(yù)防和治療根性坐骨神經(jīng)痛開辟了新的思路和途徑。

前列腺素E1 擴張小血管的原理是通過誘導(dǎo)血管前括約肌松弛，同時局部血液循環(huán)也能夠有效的改善，這樣才利于病變局部微循環(huán)的改善。前列腺素E1 通過強烈的擴張血管功能，并且抑制血小板凝集，維持紅細胞所具有的變形能力，穩(wěn)定細胞膜成分，抑制自由基的生成等作用。臨床多年來均采用靜脈慢速推注的方法[9]，其相關(guān)的臨床報導(dǎo)也較多，靜脈給藥雖然對改善微循環(huán)存在一定的效果，但未達到其理想的效果，而前列腺素E1 在椎管內(nèi)注射治療則尚無報導(dǎo)，我院骨科使用0.9%生理鹽水將其稀釋并配合利多卡因局部麻醉后進行椎管內(nèi)注射，可以最大程度的將藥物定向分布到受損血管部位，前列腺素E1 臨床所應(yīng)用的針劑是以脂微球為藥物載體的，由于脂微球的包裹減輕了對血管刺激所引起的疼痛副作用，并使前列腺素不易失活。另外有臨床實驗表明前列腺素E1 可降低局部組織NO[10]（一氧化氮）的含量，而NO 是導(dǎo)致坐骨神經(jīng)痛的重要炎性因子之一[11]，更充分解釋了前列腺素E1治療根性坐骨神經(jīng)痛的作用機制。

治療根性坐骨神經(jīng)痛時，促使靜脈回流減輕局部水腫，控制神經(jīng)根炎性改變是關(guān)鍵的一步。因而絕大部分的根性坐骨神經(jīng)痛患者通過減輕神經(jīng)根炎性的藥物等保守治療，其臨床癥狀是可以得到基本緩解甚至是治愈的。本研究發(fā)現(xiàn)，前列腺素E1 治療組和傳統(tǒng)對照組的24 h 有效率都高于95%，考慮是利多卡因的浸潤作用致使神經(jīng)根疼痛癥狀減輕，而神經(jīng)所支配的肌肉痙攣同時解除，并且生理鹽水對炎癥反應(yīng)存在稀釋的作用。14 d 及3 個月后對照組的總有效率明顯下降，說明曲安奈德雖有抗炎和免疫抑制[12]作用，可暫時緩解疼痛癥狀，但是存在局限性，只能抑制部分炎性因子的生成，如前列腺素E2、白介素等，并且其依賴性較強，當(dāng)停止使用曲安奈德后部分病例的癥狀出現(xiàn)不同程度的反跳現(xiàn)象，而前列腺E1 組未發(fā)現(xiàn)明顯的反跳現(xiàn)象，并且在用藥過程及后期隨訪中無明顯的藥物不良反應(yīng)。

綜上所述，利用前列腺素E1 在椎管內(nèi)注射這種全新的方法治療根性坐骨神經(jīng)痛是安全和有效的。在本研究中，兩組患者均同時使用了活血化瘀類藥物靜脈給藥，因此單獨使用前列腺素E1是否優(yōu)于曲安奈德等激素以及遠期療效如何尚需進一步的研究。

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