雷輝

【摘要】 糖尿病胃輕癱（Diabetic Gastroparesis，DGP）是糖尿病的慢性并發(fā)癥之一，臨床特點(diǎn)是在排除機(jī)械性梗阻的條件下出現(xiàn)胃排空顯著減慢。DGP的具體發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，主要是迷走神經(jīng)的副交感神經(jīng)功能紊亂、高血糖、胃腸激素的變化和其他因素的影響。臨床上主要運(yùn)用促動力藥物來治療，如甲氧氯普胺、多潘立酮、紅霉素、莫沙必利等。中醫(yī)藥及綜合康復(fù)療法在治療DGP發(fā)面也取得了較好的療效。本文就糖尿病胃輕癱發(fā)病機(jī)制和主要治療方法做一綜述。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病胃輕癱； 發(fā)病機(jī)制； 治療方法

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.01.072

糖尿病是一種常見病、多發(fā)病。糖尿病并發(fā)癥的治療直接關(guān)系到糖尿病患者后期的生活質(zhì)量，應(yīng)受到更多的重視。研究證實(shí)有50%以上的糖尿病患者伴有不同程度的胃輕癱。國內(nèi)外對其發(fā)病機(jī)制及其治療方法的報(bào)道眾多，效果不一。糖尿病胃輕癱功能障礙表現(xiàn)為胃張力降低、動力低下、節(jié)律紊亂、排空延遲，主要臨床表現(xiàn)為腹脹、噯氣、惡心、嘔吐、早飽、上腹飽脹等[1]。診斷糖尿病胃輕癱需要在排除機(jī)械性梗阻的前提下，結(jié)合糖尿病病史及胃動力相關(guān)輔檢證明胃排空延遲以確診。胃鏡檢查可見胃黏膜充血、水腫。X線檢查示全胃或部分胃竇部擴(kuò)張，胃排空延遲，幽門開放等征象。不管有無臨床癥狀，如果輔檢證實(shí)有胃排空延遲，且排除上消化道、肝膽胰等器質(zhì)性病變和影響胃腸動力藥物的因素，糖尿病胃輕癱的診斷便可確立[2]。

1 發(fā)病機(jī)制

1.1 自主神經(jīng)病變 糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見并發(fā)癥，病變可累及中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)。腸神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）受損會直接影響胃腸蠕動功能[3]。糖尿病胃輕癱患者中有自主神經(jīng)功能障礙的占20%～40%，表現(xiàn)為Schwann細(xì)胞增生，后期出現(xiàn)軸突變性以及髓鞘纖維的消失，還有神經(jīng)再生叢錯(cuò)誤修復(fù)。Korenaga等[4]發(fā)現(xiàn)，一氧化氮在糖尿病神經(jīng)病變發(fā)生過程中有重要作用，胃腸神經(jīng)元nNOS的活性可以被糖基化終末產(chǎn)物所抑制。NO在患者體內(nèi)可反應(yīng)生成損傷神經(jīng)纖維營養(yǎng)血管內(nèi)皮細(xì)胞的二氧化氮自由基[5]。

1.2 高血糖 高血糖可以通過抑制人體消化間期移行性復(fù)合運(yùn)動的產(chǎn)生而直接影響胃的運(yùn)動功能，同時(shí)也可影響植物神經(jīng)功能和胃腸道激素分泌來間接影響胃的運(yùn)動。研究發(fā)現(xiàn)，血糖濃度超過12.6 mmol/L的糖尿病患者有75%胃電節(jié)律紊亂，而血糖控制在6.72 mmol/L以下時(shí)僅38%出現(xiàn)胃電節(jié)律紊亂。劉云等[6]對用對38位住院糖尿病患者生化檢查進(jìn)行分析，結(jié)果顯示糖尿病胃排空異常者與對照組相比空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白明顯增高。臨床試驗(yàn)還證實(shí)當(dāng)糖尿病胃輕癱患者血糖控制之后臨床癥狀可獲得一定改善，這些也說明高血糖是糖尿病患者胃腸動力異常的原因之一。

1.3 胃腸激素紊亂 正常胃排空受到胃腸激素的調(diào)節(jié)，包括縮膽囊肽、腸抑胃肽、表皮生長因子、胃抑制性多肽、促胃動素、促胰液素和血管活性腸肽等多種激素。吳波等[7]測定103例患者體內(nèi)胃泌素、生長抑素蛋白水平及其組織中mRNA表達(dá)，分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者胃泌素升高、生長抑素降低對糖尿病胃輕癱的發(fā)生和發(fā)展具有重要影響。Fried等[8]將腸促胰肽素靜脈注射發(fā)現(xiàn)體內(nèi)鹽溶液的胃排空率明顯遲緩。邱文才等[9]給糖尿病小鼠注射不同劑量的生長素，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)生長素注射的小鼠胃排空顯著增強(qiáng)，且與注射的不同劑量相關(guān)，說明生長激素促分泌素受體可以促進(jìn)胃腸動力。

1.4 微血管及胃腸平滑肌病變 糖尿病微血管病變以視網(wǎng)膜和腎臟病變表現(xiàn)最突出，在胃腸道主要表現(xiàn)為胃腸道缺血、血流量減少。微血管病變主要是因?yàn)槊?xì)血管基底膜增厚、微血管內(nèi)皮細(xì)胞增生。在胃腸道表現(xiàn)為毛細(xì)血管壁不平、畸形、打結(jié)、增厚、中斷，導(dǎo)致胃腸道缺血，影響胃排空。研究發(fā)現(xiàn)糖尿病大鼠平滑肌病變導(dǎo)致小腸變粗增長影響腸道收縮和傳遞的功能，而且腸壁變得松弛，胃排空延遲。

1.5 組織學(xué)改變 糖尿病胃輕癱患者組織病理學(xué)變化主要包括炎細(xì)胞浸潤、神經(jīng)傳遞減少和間質(zhì)細(xì)胞缺失[10]。Cajal間質(zhì)細(xì)胞是胃腸活動的自發(fā)性起搏細(xì)胞，位于消化道腸神經(jīng)末梢和平滑肌之間。其主要作用是產(chǎn)生慢波，控制平滑肌收縮。羅云等[11]研究發(fā)現(xiàn)造模一段時(shí)間后糖尿病胃腸運(yùn)動障礙大鼠結(jié)腸組織中的Cajal間質(zhì)細(xì)胞數(shù)量減少的同時(shí)結(jié)構(gòu)也受到破壞，說明Cajal間質(zhì)細(xì)胞的改變可能與結(jié)腸的排空相關(guān)。

1.6 其他機(jī)制 幽門螺旋桿菌（Hp）感染、能量、微量元素缺乏、精神心理因素也是可能致病因素。

2 治療方法

2.1 一般治療 糖尿病患者飲食指南原則是控制飲食、少吃太甜、太咸、太油的食物，最好是不吃。糖尿病胃輕癱患者的胃動力不足，高脂食物排空速度減慢。所以糖尿病胃輕癱患者應(yīng)少食多餐，在餐后做適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動多，可以幫助緩解胃部不適癥狀。同時(shí)精神心理因素也是部分影響因素，應(yīng)針對此類人群進(jìn)行必要的心理支持治療。

2.2 原發(fā)病的治療 積極治療原發(fā)病，保持血糖穩(wěn)定在正常值范圍，一般癥狀較輕的患者在控制原發(fā)病的基礎(chǔ)上就可以改善胃輕癱癥狀，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，加上適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，就可以消除胃動力不足帶來的不適。

2.3 藥物治療

2.3.1 甲氧氯普胺 本品為多巴胺2受體拮抗劑，同時(shí)還具有5-HT4受體激動效應(yīng)，是最常用的胃腸動力藥，通過抑制多巴胺受體增加乙酰膽堿而增加胃動力。主要作用在上消化道，還可以提高胃腸道括肌的張力、防止胃-食管反流、增強(qiáng)胃和食管蠕動能力，促進(jìn)胃排空。

2.3.2 多潘立酮 外周性多巴胺受體拮抗劑，可促進(jìn)上胃腸道的蠕動和張力恢復(fù)正常。它不僅能增加胃竇部蠕動和十二指腸收縮力，而且不易透過血腦屏障，不良反應(yīng)相對較少。新近研究發(fā)現(xiàn)多潘立酮聯(lián)合胃復(fù)春治療糖尿病性胃輕癱效果明顯[12]。

2.3.3 紅霉素 胃動素受體激動劑，用于治療糖尿病胃輕癱主要是作用于胃十二指腸的膽堿能神經(jīng)元和平滑肌，使胃動素受體激動。長期使用紅霉素會易導(dǎo)致體內(nèi)菌群失調(diào)、出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)。endprint

2.3.4 莫沙必利 選擇性5-HT4受體激動藥，能促進(jìn)乙酰膽堿的釋放，刺激胃腸道而發(fā)揮促動力作用，從而改善癥狀，但不影響胃酸的分泌。莫沙必利的不良反應(yīng)輕微，耐受性較好。

2.3.5 西沙必利 選擇性作用于肌間神經(jīng)叢末5-HT4受體，使乙酰膽堿釋放增加而促進(jìn)胃竇部收縮，可使MMC恢復(fù)正常。

2.3.6 其他藥物 阿片受體拮抗劑（如納洛酮）、毒蕈堿型擬膽堿藥（如氨甲酰甲膽堿）、大環(huán)內(nèi)酯類胃動素激動劑（米坦西諾）、抗膽堿酯酶藥（如吡啶斯的明）等。

2.3.7 中西藥結(jié)合治療 中醫(yī)病機(jī)為消渴日久、耗傷脾胃之氣、脾胃虛弱、運(yùn)化無力、升降失司、胃失和降而致。采用多潘立酮聯(lián)合黃芪注射液治療糖尿病胃輕癱臨床研究顯示患者胃動力提高，交感、迷走神經(jīng)失衡等到改善，治療效果顯著[13]。臨床已報(bào)道的方法有痛瀉要方（1劑/d，早晚餐后服）和嗎丁林10 mg，祛風(fēng)合劑10 mL/次，3次/d合用，治療4周，共44例糖尿病胃輕癱患者，有效率為100%[14]。沈玉明[15]對41例糖尿病胃輕癱患者采用消渴丸加胃舒康口服液（黨參、炒白術(shù)、姜半夏、廣木香、炒枳殼、甘松、莪術(shù)、蒲公英、山楂、麥冬）進(jìn)行治療，總有效率為97.56%。沈祖法[16] 用炙黃芪、生白術(shù)、南沙參、北沙參、石斛、天花粉、制大黃、黃連、厚樸、枳殼、大腹皮、香櫞皮、沉香、降香。藥物治療7～8周后，總有效率100%。中醫(yī)藥在治療上效果顯著，作用機(jī)理有待臨床驗(yàn)證。

2.4 非藥物治療

2.4.1 內(nèi)鏡治療 在內(nèi)鏡下注射肉毒桿菌毒素到幽門，主要是用于緩解幽門痙攣，促進(jìn)胃排空。

2.4.2 胃電刺激 胃電刺激是一種潛在的治療糖尿病胃輕癱的方法，其治療方式包括體內(nèi)起搏和體外起搏，通過借用外部電流作用是胃竇部恢復(fù)正常節(jié)律以改善癥狀。盧玲等[17]對72例患者進(jìn)行原發(fā)病治療的同時(shí)采用胃電刺激治療結(jié)果顯示患者胃動力學(xué)發(fā)生改變，胃運(yùn)動功能改善。

2.4.3 手術(shù)治療 糖尿病胃輕癱患者通常不需要手術(shù)。Watkins等[18]發(fā)現(xiàn)難治性嘔吐可采用胃切除術(shù)治療。但是由于胃的部分切除伴隨了神經(jīng)分支的損害可能導(dǎo)致糖尿病患者的癥狀得不到緩解。由于手術(shù)治療的并發(fā)癥較多，只有在保守治療無效嚴(yán)重病例才會考慮實(shí)施手術(shù)。

2.5 中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)療法 康復(fù)治療手段具有無創(chuàng)、易操作、無毒無副作用、患者易配合等優(yōu)點(diǎn)，中西藥聯(lián)合康復(fù)治療方法效果較好。臨床對48例糖尿病胃輕癱患者采用電針聯(lián)合多潘立酮治療，患者癥狀得到改善[19]。鄭偉英等[20]通過對2型糖尿病胃輕癱患者在基礎(chǔ)藥物治療上聯(lián)合電針、高壓氧、有氧運(yùn)動鍛煉的綜合康復(fù)療法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖尿病胃輕癱患者臨床癥狀有很大改善，主要是綜合康復(fù)治療方法可從改善血糖、減輕胰島素抵抗、調(diào)節(jié)胃腸自主神經(jīng)功能、平衡激素分泌等多方面協(xié)同起作用。從而使患者各方面機(jī)能得到改善，達(dá)到減輕和治療糖尿病胃輕癱的效果。李海新等[21]運(yùn)用穴位埋線配合其他方法也改善了患者的癥狀。穴位埋線是集針刺、埋針、穴位注射等多種刺激作用于一體的復(fù)合性療法，以針刺的方法將手術(shù)用線埋在穴位內(nèi)，隨著羊腸線的吸收對穴位起到長期、持久、緩慢的治療作用，有延長對經(jīng)穴的刺激效果，彌補(bǔ)了單純針刺、按摩等療法在遠(yuǎn)期療效上的不足。

3 展望

糖尿病胃輕癱研究盡管取得了一定進(jìn)展，但尚需進(jìn)行更多更深入的臨床和實(shí)驗(yàn)研究，以找出治療糖尿病胃輕癱的最佳途徑，幫助患者減輕痛苦，根據(jù)患者的不同情況采取個(gè)體化的治療，能夠徹底治愈糖尿病胃輕癱，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2013-08-12） （本文編輯：歐麗）endprint