章 聯(lián)

上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院乳腺外科，上海 200090

乳腺癌是危害女性身體健康的主要惡性腫瘤之一。 目前，治療乳腺癌的主要手段仍是以乳腺癌改良根治術(shù)為主的綜合治療。超聲刀是近年發(fā)展起來的一種新型高能手術(shù)工具，因同時(shí)具有分離、切割組織和止血三大優(yōu)點(diǎn)，而被越來越廣泛地應(yīng)用于各種外科手術(shù)中。上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院乳腺外科（以下簡稱“我科”） 從2010 年開始在乳腺癌手術(shù)中使用超聲刀，現(xiàn)對(duì)我科收治乳腺癌手術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析，比較超聲刀與電刀的應(yīng)用效果，探討超聲刀在乳腺癌改良根治術(shù)中應(yīng)用的優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010 年1 月～2013 年3 月我科收治乳腺癌患者210 例，均為女性，年齡32～78 歲，年齡（47.1±10.1）歲，患者均被病理證實(shí)為浸潤性導(dǎo)管癌，其中Ⅰ期患者76 例，Ⅱ期患者92 例，Ⅲ期患者42 例，均行乳腺癌改良根治術(shù)。將110 例超聲刀電刀聯(lián)合使用組作為研究組（超聲刀組），100 例單用電刀作為對(duì)照組（電刀組）。

1.2 超聲刀設(shè)備

美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的Harmonic 超聲刀系統(tǒng)，工作頻率55.5 kHz，刀頭振動(dòng)幅度50～100 μm，配備有10 mm 剪刀型超聲止血刀頭（coagulating shears，CS），10 mm CS 具有平面、鈍面及銳面三種功能，以適合不同情況組織的切割或止血。 主機(jī)采用Generator 300，功率輸出設(shè)定為3 檔及5 檔。

1.3 手術(shù)方式

超聲刀組和電刀組均選擇改良根治數(shù)均選擇橫行手術(shù)切口，超聲刀組在皮瓣分離、全乳腺切除均用電刀分離，用超聲刀凝閉血管止血，尤其是胸廓內(nèi)動(dòng)脈穿支處，用超聲刀切割止血，腋窩淋巴結(jié)清掃全過程均使用超聲刀，包括組織分離和血管止血直接用超聲刀，不用絲線結(jié)扎血管止血。電刀組在皮瓣分離、全乳腺切除及腋窩淋巴結(jié)清掃均用電刀分離切割，>3 mm的血管用絲線結(jié)扎止血。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h 平均引流量、引流管放置時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后病理檢查獲取淋巴結(jié)平均數(shù)目。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量比較

超聲刀組患者手術(shù)總時(shí)間、 全乳腺切除時(shí)間、腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí)間均短于電刀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。超聲刀組患者出血量少于電刀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 見表1。

2.2 兩組不同腫瘤分期患者腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)時(shí)間、出血量情況比較

超聲刀組Ⅰ～Ⅱ期患者腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)時(shí)間、出血量均低于電刀組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）；超聲刀組Ⅲ期患者腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)時(shí)間、出血量均低于電刀組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P <0.05）。 見表2。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)總時(shí)間（min）全乳腺切除時(shí)間（min）腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí)間（min）出血量（mL）超聲刀組電刀組P 值110 100 90±10 120±10< 0.05 50±10 62±5< 0.05 39±5 57±10< 0.05 50±10 110±10< 0.05

表2 兩組不同腫瘤分期患者腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)時(shí)間、出血量情況比較（±s）

表2 兩組不同腫瘤分期患者腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)時(shí)間、出血量情況比較（±s）

組別Ⅰ～Ⅱ期例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）手術(shù)出血量（mL）Ⅲ期例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）手術(shù)出血量（mL）超聲刀組電刀組P 值88 80 34±5 47±10< 0.05 40±10 81±10< 0.05 22 20 46±5 68±10< 0.05 59±10 135±10< 0.05

2.3 兩組患者術(shù)后引流情況比較

超聲刀組術(shù)后24 h 平均引流量、引流管放置時(shí)間低于電刀組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后引流情況比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后引流情況比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)后24 h 平均引流量（mL） 引流管放置時(shí)間（d）超聲刀組電刀組P 值110 100 80±10 140±10< 0.05 7±2 12±2< 0.05

2.4 兩組并發(fā)癥及術(shù)后病理檢查獲取淋巴結(jié)數(shù)目情況比較

超聲刀組發(fā)生皮下積液4 例，電刀組發(fā)生皮下積液6 例，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。超聲刀組術(shù)后病理檢查獲取淋巴結(jié)數(shù)目平均（25.0±3.0）枚，電刀組為（22.4±3.0）枚，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

3 討論

普通高頻電刀（簡稱電刀）的作用原理是通過有效電極尖端產(chǎn)生的高頻高壓電流與肌體接觸時(shí)對(duì)組織進(jìn)行加熱，使肌體組織分離或者凝固，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)切割或止血的目的，其優(yōu)點(diǎn)是操作簡單，安全方便，性價(jià)比合理，其電流強(qiáng)度可調(diào)節(jié)。 但因電刀工作時(shí)電流需經(jīng)過身體，導(dǎo)致電凝范圍較廣，組織損傷較大，容易引起鄰近重要組織的損傷，操作不當(dāng)還可能造成大血管的損傷，尤其對(duì)于初學(xué)者而言掌握技巧的時(shí)間比較長。

超聲刀是一種新的手術(shù)治療器械，它能將電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能，通過超聲頻率發(fā)生器使金屬刀頭發(fā)生機(jī)械震蕩，繼而使組織內(nèi)的水分子汽化、氫鍵斷裂、組織被切開及凝固，達(dá)到切割組織和止血的目的，并能安全閉合5 mm 血管和淋巴管，出血的概率較低[1]。 超聲振動(dòng)蛋白過程中產(chǎn)生的熱量（約80℃，遠(yuǎn)低于電刀與激光）引起周圍蛋白凝固，其能量向周圍傳播的范圍一般不超過1.5 mm[2]。 與電刀相比，超聲刀手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥也明顯減少[3]。 由于超聲刀相比電刀在多個(gè)方面具有很明顯的優(yōu)勢(shì)，因此越來越受到外科醫(yī)生們的青睞。

乳腺癌改良根治術(shù)主要包括分離皮瓣、全乳房切除及清掃腋窩3 個(gè)步驟。 本組發(fā)現(xiàn)，超聲刀在乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃手術(shù)中優(yōu)勢(shì)明顯。尤其在Ⅲ期乳腺癌的淋巴結(jié)清掃手術(shù)中更占有優(yōu)勢(shì)。

3.1 手術(shù)時(shí)間明顯縮短

在Ⅲ期乳腺癌患者因?yàn)橛辛馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移的存在，腋窩組織粘連較嚴(yán)重，細(xì)小血管豐富，手術(shù)時(shí)極易出血，給手術(shù)帶來不少的困難，超聲刀具有剪刀、分離鉗和止血鉗三種功能；切割組織同時(shí)可封閉細(xì)小血管（≤3 mm）及細(xì)小淋巴管，止血效果佳，避免了繁雜的小血管結(jié)扎操作，減少焦痂，同時(shí)可以減少術(shù)后的淋巴液外漏的發(fā)生。 本組研究中腋下止血效果優(yōu)于電刀，術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，可縮短30 min 的手術(shù)時(shí)間。 相關(guān)研究中有相同的結(jié)果[4]。

3.2 腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)視野更清晰

Ⅲ期乳腺癌的患者有深部的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腋窩深部手術(shù)視野小、局部解剖關(guān)系較復(fù)雜，超聲刀在組織切割時(shí)不產(chǎn)生煙霧， 很易看清刀頭周圍的組織結(jié)構(gòu)，不干擾手術(shù)視野，無空洞化效應(yīng)，腋靜脈的肩胛下血管及胸背動(dòng)脈等分支和胸長神經(jīng)、 胸背神經(jīng)容易顯露，減少手術(shù)副損傷的機(jī)會(huì)，手術(shù)安全性明顯提高。此外，超聲刀不會(huì)刺激肌肉神經(jīng)導(dǎo)致肌肉的收縮而致對(duì)周圍重要血管的損傷，也不會(huì)因距離重要血管神經(jīng)太近而使其損傷，它對(duì)周圍組織的損傷遠(yuǎn)小于電刀。

本組在研究中應(yīng)操作較仔細(xì)未發(fā)生明顯的周圍組織副損傷，但在肖祥勝等[5]的研究中發(fā)現(xiàn)2 例電刀引起的肩胛下血管副損傷，使用超聲刀手術(shù)未發(fā)生副損傷。 故使用超聲到可以避免周圍組織的副損傷。

3.3 拔管時(shí)間明顯縮短

術(shù)后引流液主要是由組織液化滲液、滲出血液和淋巴液以及術(shù)中殘存的沖洗液等組成，Ⅲ期乳腺癌的患者腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量較多，淋巴管較豐富，使用普通電刀手術(shù)，術(shù)后組織液化滲液以及淋巴液漏出現(xiàn)象較普遍。 本組研究中使用超聲刀可以明顯優(yōu)于電刀。高頻電刀對(duì)周圍組織較大的損傷發(fā)生在前3 s，如作用5 s 時(shí)，已構(gòu)成了早期的熱損傷性傳播[6-7]。 超聲刀能量向周圍傳播的范圍比電刀小，周圍組織液化發(fā)生率低，淋巴管大多數(shù)已閉鎖，術(shù)后引流液明顯減少[8-9]，拔管時(shí)間明顯縮短。

本組發(fā)現(xiàn)，在皮瓣分離和全乳腺切除時(shí)單用超聲刀的優(yōu)勢(shì)不十分明顯，其切割的速度慢于電刀，但在止血方面有獨(dú)到之處， 能快速使小血管的斷端閉合，尤其是胸廓內(nèi)動(dòng)脈穿支的處理，故在皮瓣分離、全乳腺切除手術(shù)過程中將超聲刀和電刀聯(lián)合使用，可以發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，有效縮短手術(shù)的時(shí)間。

綜上所述， 超聲刀同時(shí)具有凝血剪集組織分離、止血和切割三種功能，安全易操作，在乳腺癌改良根治術(shù)中使用超聲刀，使手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量顯著減少，術(shù)中視野清晰，術(shù)后引流量也明顯減少，在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，特別是Ⅲ期乳腺癌患者中有明顯的優(yōu)勢(shì)[10-13]。因此，超聲刀在乳腺癌根治術(shù)中會(huì)擁有廣闊的應(yīng)用前景[10]。

[1] Cakan A，Cagirici U，Cikirikcioglu M，et al. The histo logical effect of harmonic scalpel and electrocautery in lung resections.An experimental study in a rat model [J]. J Cardiovasc Surg（Torino），2004，45（1）：63-65.

[2] Armstrong DN，Ambroze WL，Sehertzer ME，et al.Harmonic scalpel vs electrocautery hemorrhoidectomy：a prospective evaluation [J]. Dis Colon Rectum，2001，44（4）：558-564.

[3] Deo SV，Shukla NK，Asthana S，et al. A comparative study of modified radical mastectomy using harmonic scalpel and electrocautery [J]. Singapore Med J，2002，43（5）：226-228.

[4] 田超，李搖卉，胡搖銳，等.超聲刀在乳腺癌改良根治術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].腫瘤預(yù)防與治療，2011，24（2）：77-78，85.

[5] 肖祥勝，李峻，張麗娟，等.超聲刀在乳腺癌改良根治術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（23）：4365-4366.

[6] 王洪斌，李志高，徐宏剛.超聲刀在乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃中的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用腫瘤學(xué)雜志.2010，24（105）：56-58.

[7] 趙建國，袁媛，邵永勝，等.超聲刀在乳腺癌全乳切除和腋窩淋巴結(jié)解剖術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床外科雜志，2011，19（7）：456-457.

[8] 唐瑋楊，華偉莫，欽國劉，等.超聲刀在乳腺癌手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，28（6）：904-905.

[9] 王穎，孫鶴慶.超聲刀清掃腋窩淋巴結(jié)預(yù)防乳腺癌術(shù)后淋巴漏的臨床研究[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（6）：211-212.

[10] 王道軍.超聲刀用于乳腺癌改良根治臨床分析[J].國際腫瘤學(xué)雜志，2012，39（12）：953-954.

[11] 劉倩，葉京明，劉蔭華.應(yīng)用超聲刀行乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃近期療效觀察[J].中國實(shí)用外科雜志，2011，31（4）：328-330.

[12] 周洪偉，曾曉華，余永康，等.超聲刀在乳腺癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用研究[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2004，6（4）：213-215.

[13] 劉春萍，石嵐，程波，等.超聲刀與電刀在乳腺癌手術(shù)治療中應(yīng)用效果比較[J].華中醫(yī)學(xué)雜志，2005，29（6）：455-456.