朱海蘭

溫州醫(yī)學(xué)院附屬樂清市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江樂清 325600

隨著危重病學(xué)的不斷發(fā)展，人工氣道的建立在搶救危重患者的生命中極為重要，人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道置入氣管或直接置入氣管所建立的氣體通道。 人工氣道的建立使人的正常呼吸道功能喪失，不能對吸入的氣體進(jìn)行加溫、濕化、過濾和保濕作用，從而容易引起肺部并發(fā)癥和窒息等[1]。 因此為了維持氣道黏膜-纖毛系統(tǒng)正常的生理功能和防御功能，人工氣道必須充分濕化保持濕潤， 維持分泌物的適當(dāng)黏度。使用機械通氣的人工氣道可以通過在呼吸機上配備加溫加濕裝置來濕化氣道，而無機械通氣的人工氣道如何濕化？臨床上常用氣道內(nèi)持續(xù)滴入濕化液或氣道沖洗，這兩種方法濕化液量難以控制，易引起患者刺激性咳嗽、憋氣、心率增快和血氧下降、血壓增高等并發(fā)癥，尤其在腦血管意外患者中后果更為嚴(yán)重。本研究對建立有人工氣道但無機械通氣的患者使用人工鼻進(jìn)行氣道濕化，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011 年5 月～2013 年5 月收治溫州醫(yī)學(xué)院附屬樂清市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，且建立有人工氣道但無機械通氣患者90 例，其中男58 例，女32 例。 年齡21～84 歲，平均（56.6±10.4）歲；顱腦外傷28 例，腦出血22 例，大面積腦梗死8 例，高位截癱8 例，多發(fā)傷10 例，有機磷農(nóng)藥中毒6 例，慢性阻塞性肺氣腫8例；人工氣道建立時間平均為（35.0±8.5）d，所有患者診斷均根據(jù)危重疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)確立。將所選患者隨機分為實驗組和對照組， 每組各45 例。 兩組患者年齡、性別、病種、病情、用藥情況、人工氣道建立時間一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

實驗組采用人工鼻進(jìn)行持續(xù)氣道濕化，即用人工鼻直接與人工氣道相連，測孔接吸氧管。 對照組采用微量泵持續(xù)氣道濕化，將剪去針頭部分的一次性頭皮針接于微量泵延長管末端，前端軟管直接插入人工氣道內(nèi)3～5 cm，以2～4 mL/h 持續(xù)向氣道內(nèi)滴入濕化液（0.9%氯化鈉溶液），氣道口使用氧氣面罩罩住，同時通過面罩給氧。 兩組都給予相同的基礎(chǔ)護(hù)理，翻身拍背2 h/次，觀察痰液情況，及時吸痰，同時根據(jù)藥物敏感試驗給予相應(yīng)的抗感染治療。

1.3 觀察項目

評價兩組患者痰液濕化效果、痰痂形成而造成堵管情況、呼吸道刺激情況、肺部感染發(fā)生率及痰培養(yǎng)陽性情況。

1.4 評價依據(jù)

1.4.1 濕化效果評價[2]①濕化過度：聽診患者氣道內(nèi)有痰鳴音；患者頻繁咳嗽，煩躁不安；可出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺、血氧飽和度下降；痰液稀薄，需頻繁吸痰。 ②濕化不足：聽診氣道內(nèi)有痰鳴音；患者可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺及血氧飽和度下降等；導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂；痰液黏稠，不易吸出或咳出。 ③濕化滿意：聽診氣道內(nèi)無干鳴音或大量痰鳴音；呼吸通暢，患者安靜；導(dǎo)管內(nèi)無痰栓；痰液稀薄，能順利吸出或咳出。

1.4.2 呼吸道刺激情況的評價指標(biāo) 在氣道濕化過程中平均每15～30 分鐘以內(nèi)發(fā)生連續(xù)性咳嗽或嗆咳1 次或多次、痰液為血性痰或肺部有哮鳴音即為呼吸道刺激表現(xiàn)。

1.4.3 痰痂形成情況的評價指標(biāo)[3]①無痰痂：管壁四周干凈無黏液，痰液稀薄，痰液量為2～3 mL/h，容易吸出；②輕度：痰痂堵管<1/3 管徑，插入16 號吸痰管受阻，但能通過，痰液量為1～2 mL/h，較難吸出；③中、重度：痰液黏稠，痰液量為<1 mL/h，難以吸出，痰痂堵管>人工氣道1/3 管徑，插入16 號吸痰管困難，勉強通過或不能通過，需更換導(dǎo)管[4]。

1.4.4 肺部感染發(fā)生情況 指在建立人工氣道后48 h發(fā)生的新的感染性肺實質(zhì)炎癥 （原有肺部感染者除外），如符合下列2 個條件者就可以診斷為肺部感染：①體溫≥38.3℃或比平時體溫上升≥1℃；②X 線顯示新發(fā)生或進(jìn)展有肺浸潤；③氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物； ④血白細(xì)胞計數(shù)>10×109/L 或比基礎(chǔ)白細(xì)胞增高25%以上。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 15.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。 以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者氣道濕化效果比較

實驗組氣道濕化滿意比例高于對照組，氣道濕化不足及氣道濕化過度所占比例均低于對照組，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。 見表1。

表1 兩組患者氣道濕化效果評價[n（%）]

2.2 兩組痰痂形成情況比較

實驗組無痰痂形成所占比例高于對照組，輕度痰痂形成及中、 重度痰痂形成所占比例均低于對照組，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。 見表2。

表2 兩組痰痂形成情況評價[n（%）]

2.3 兩組其他相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

實驗組肺部感染發(fā)生率、 呼吸道刺激癥狀發(fā)生率、痰培養(yǎng)陽性率均低于對照組，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。 見表3。

表3 兩組其他相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

人工鼻是模擬人體解剖濕化加熱系統(tǒng)的機制所造的替代性裝置，又稱溫-濕交換過濾器（HME），它能模擬人鼻的功能，通過收集和利用人體呼出氣體中的熱和水氣來溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w，使氣道保持良好的溫?zé)岬臐窕癄顟B(tài)[5]，從而維持了呼吸道黏膜-纖毛系統(tǒng)的正常生理功能。國內(nèi)研究證明在無機械通氣的人工氣道上應(yīng)用人工鼻可使氣道基本保持29～32℃的溫度，80%～90%的相對濕度[6]，從而減少痰液分泌量和降低濕化不足、濕化過度、呼吸道刺激征等并發(fā)癥。而采用微量泵持續(xù)氣道濕化法濕化氣道時，很難控制濕化液量，每小時泵入量多，造成濕化過度，痰液量多，患者刺激性咳嗽增多，氣道阻力增加。 濕化液量過多還可造成肺水腫，心臟負(fù)荷增加，可損害肺泡表面活性物質(zhì)，造成肺泡萎縮或肺順應(yīng)性下降，影響通氣效果，患者也難受。每小時泵入量少，濕化效果達(dá)不到，使氣道內(nèi)痰痂形成，發(fā)生堵管，從而增加氣道阻力、氣道陷閉合低通氣。通過對比，實驗組濕化效果較對照組明顯要滿意，痰痂形成而造成堵管的情況明顯要少。

人工鼻的結(jié)構(gòu)為雙層瓦欏紙樣[7]，能充分地過濾掉吸入氣體的灰塵、細(xì)菌，避免其進(jìn)入下呼吸道，這樣增加了吸入氣體的純凈度，從而大大降低了外部細(xì)菌的侵入，減少肺部感染的發(fā)生，減少了痰量及吸痰次數(shù)，且人工鼻與人工氣道銜接緊密，日常護(hù)理如翻身、拍背和咳嗽時不易脫落，避免患者咳嗽時痰液到處飛濺，減少了痰液對環(huán)境的污染，從而使院內(nèi)交差感染的機會大大減少。對照組人工氣道口直接暴露于空氣中，易引起感染。如表3 所示，實驗組肺部感染發(fā)生率及痰培養(yǎng)的陽性例數(shù)明顯低于對照組。

由于人工鼻是直接接在人工氣道上，減少了更換濕化液和導(dǎo)管、針筒等工作量，這樣減少了護(hù)士的工作量。 且人工鼻使用簡單，更換方便，輕巧舒適，不影響清醒自理患者的基本生活。

人工鼻在臨床應(yīng)用中也存在一定的局限性，由于人工鼻是通過收集和利用人體呼出氣體中的熱和水氣來溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w，其不會額外提供熱量和水分，對氣體量大，低溫，脫水的患者會影響效果；同時也不適用于呼吸道有大量泡沫樣分泌物或咳血、咯血的患者及咳嗽反射強烈的患者。使用時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，每72 小時更換1 次，被痰液污染或發(fā)生堵塞時應(yīng)及時更換[8-9]。 人工鼻為一次性物品不能重復(fù)使用，是因為人工鼻中的氯化鋰海綿在清潔消毒后將失去溫化、濕化和過濾作用[10-12]。

綜上所述，無機械通氣的人工氣道使用人工鼻進(jìn)行氣道濕化，濕化效果更佳，能有效降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，同時降低了醫(yī)院感染的發(fā)生率，縮短了患者的住院時間，也減輕了患者的痛苦，減少了護(hù)理工作量，同時也大大提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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