朱 海

廣西壯族自治區(qū)北海市人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣西北海 536000

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)介入冶療（PCI）已成為治療急性心肌梗死（AMI）的首先方法。 目前，PCI 在我國(guó)已經(jīng)普遍推廣，由此而導(dǎo)致造影劑腎?。–IN）患病率也明顯增加，其中老年患者為CIN 的高發(fā)人群。對(duì)于CIN 的預(yù)防和治療目前尚無(wú)理想的方案，臨床上則主要采取0.9%氯化鈉溶液水化治療。 N-乙酰半胱氨酸為含巰基的抗氧化劑，有抗氧化、調(diào)節(jié)細(xì)胞代謝、改善微循環(huán)等多重功效。 相關(guān)研究報(bào)道，N-乙酰半胱氨酸能減少CIN 的發(fā)病率[1]。本研究進(jìn)一步探討N-乙酰半胱氨酸對(duì)老年急診PCI 患者CIN 的預(yù)防作用，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010 年2 月～2012 年5 月在北海市人民醫(yī)院住院確診AMI 并行急診PCI 的老年（年齡≥60 歲）患者，共109 例，其中男70 例，女39 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期（7 d 內(nèi)）接受造影劑者、使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、非甾體類(lèi)消炎藥或其他腎毒性藥物者；合并充血性心力衰竭、肝硬化、凝血功能障礙者，以及對(duì)造影劑過(guò)敏者。全部患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，分為水化+ N-乙酰半胱氨酸治療組（觀察組，n = 55）和水化+安慰劑治療組（對(duì)照組，n = 54）。 兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組基線情況對(duì)比

1.2 治療方法

兩組患者在入院后均行常規(guī)急診PCI 治療，造影劑均為非離子型低滲造影劑碘海醇（江蘇揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)生產(chǎn)，批號(hào)：010222），兩組急診PCI 完成術(shù)后即刻給予水化治療，0.9%氯化鈉1 mL/（kg·h）持續(xù)緩慢靜脈滴注，術(shù)后繼續(xù)水化治療24 h。 觀察組患者術(shù)后即刻口服N-乙酰半胱氨酸泡騰片（ZAMBON S.p.A.公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20090620）1200 mg，術(shù)后3 d，口服N-乙酰半胱氨酸泡騰片1200 mg，2 次/d；對(duì)照組則于相應(yīng)的時(shí)間給予安慰劑治療。

1.3 觀察指標(biāo)

急診PCI 術(shù)前、術(shù)后24、48、72 h 分別檢測(cè)兩組患者血清尿素氮（BUN）、血清肌酐（Scr）水平，根據(jù)簡(jiǎn)化MDRD 公式：腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）=186×（Scr）-1.154×（年齡）-0.203×0.742（女性）[1]。

統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后CIN 的發(fā)生率，CIN 診斷標(biāo)準(zhǔn)：使用照影劑后72 h 內(nèi)Scr 水平升高0.5 mg/dL（44.2 μmol/L）或比基礎(chǔ)值升高25%，并除外其他原因所致腎病[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組急診PCI 指標(biāo)比較

兩組患者均成功實(shí)施急診PCI，未出現(xiàn)治療失敗及異常情況，患者未出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、心衰等并發(fā)癥，兩組均無(wú)死亡病例。 觀察組血管再通時(shí)間、支架數(shù)、造影劑用量與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組急診PCI 指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組急診PCI 指標(biāo)比較（±s）

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2.2 兩組急診PCI 后腎功能變化

兩組術(shù)后24 h BUN、Scr、GFR 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后48 h，兩組BUN 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但Scr 明顯低于對(duì)照組，GFR 明顯高于對(duì)照組（P ＜0.05）；術(shù)后72 h 觀察組BUN、Scr 低于對(duì)照組，GFR 高于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。由數(shù)據(jù)可見(jiàn)急診PCI 術(shù)后兩組患者均出現(xiàn)不同程度的腎功能下降，但觀察組術(shù)后48、72 h 腎功能指標(biāo)要優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明N-乙酰半胱氨酸對(duì)腎功能有保護(hù)作用。兩組術(shù)后腎功能變化情況見(jiàn)表3。

表3 兩組急診PCI 后腎功能變化情況（±s）

表3 兩組急診PCI 后腎功能變化情況（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P ＜ 0.05；BUN：血清尿素氮；Scr；血肌酐；GFR：腎小球?yàn)V過(guò)率

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2.3 造影劑腎病發(fā)生情況

對(duì)照組術(shù)后發(fā)生CIN 14 例（25.93%），觀察組術(shù)后發(fā)生CIN 5 例（9.09%），觀察組CIN 發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 所有CIN患者均給予經(jīng)擴(kuò)容、 利尿等對(duì)癥治療后緩解，2 例發(fā)生急性腎功能衰竭時(shí)行血液透析治療后緩解。

3 討論

3.1 CIN 概述

CIN 指使用造影劑48 h 內(nèi)發(fā)生的排除其他原因的急性腎功能損害。近年來(lái)隨著放射診斷技術(shù)和介入治療的發(fā)展，造影劑的使用越來(lái)越廣泛，加之目前我國(guó)人口老齡化程度較高，老年、慢性腎功能不全、糖尿病和血管病變等患者接受介入性診療的比例增加，造影劑腎病的發(fā)生率也不斷上升，目前造影劑腎病已成為PCI 后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。 Wickenbrock 等[3]對(duì)392例ACS 患者研究顯示PCI 后CIN 發(fā)病率為10%左右，AMI 患者PCI 后CIN 的發(fā)生率為19%。 本研究顯示CIN 發(fā)生率為17.43%（19/109），與上述研究結(jié)果相近，提示在我國(guó)老年患者是CIN 的高危人群，特別是行急診PCI 治療的患者CIN 發(fā)生率明顯增高，究其原因可能與AMI 患者病情兇險(xiǎn)，體液丟失過(guò)多，術(shù)前準(zhǔn)備倉(cāng)促、水化等預(yù)防未能充分應(yīng)用以及老年患者合并癥多、血管病變多支且復(fù)雜、造影劑用量大有關(guān)。因此臨床工作中對(duì)老年急診PCI 患者需給予更多的重視。

3.2 CIN 發(fā)病機(jī)制

有研究顯示CIN 發(fā)病主要與造影劑對(duì)腎小管毒性作用有關(guān)，造影劑使腎小管上皮細(xì)胞鈣離子內(nèi)流增加，細(xì)胞內(nèi)鈣濃度增高，細(xì)胞的骨架結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致小管上皮細(xì)胞空泡樣變性、壞死[4]。也有學(xué)者認(rèn)為目前造影劑多為高滲性，造影劑到達(dá)腎臟后，可引起腎血管收縮，腎血流量減少，導(dǎo)致腎缺血，灌注不足，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，從而發(fā)生腎功能降低[5]。但目前造影劑的腎功能損害的機(jī)制尚不明確，臨床多認(rèn)為其主要與造影劑對(duì)腎小管的直接毒性作用，導(dǎo)致腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)異常，或蛋白質(zhì)引起腎小管梗阻，以及氧自由基損害等多種因素有關(guān)[6]。

3.3 水化治療及N-乙酰半胱氨酸對(duì)CIN 的作用

CIN 是介入手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，能導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)以及預(yù)后不良，研究顯示在術(shù)前就存在腎功能不全的患者中發(fā)生率更高。目前尚無(wú)權(quán)威的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明某種藥物有相當(dāng)明確的預(yù)防CIN 作用，水化治療是目前臨床常用的治療方案。 有研究發(fā)現(xiàn)N-乙酰半胱氨酸可減少PCI 后患者發(fā)生CIN 的危險(xiǎn)性[7]。N-乙酰半胱氨酸是一種抗氧化劑，具有抗自由基損傷、調(diào)節(jié)細(xì)胞的代謝活性、維護(hù)鈣穩(wěn)態(tài)、抗凋亡等作用，而且能增加一氧化氮的釋放，促進(jìn)收縮的微循環(huán)血管擴(kuò)張，改善腎臟微循環(huán)血流[8-9]。 本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用N-乙酰半胱氨酸加水化治療的患者CIN 發(fā)生率明顯較安慰組降低，并且患者術(shù)后48、72 h 腎功能明顯恢復(fù)，雖然未達(dá)到正常水平，但腎功能仍明顯優(yōu)于使用安慰劑的對(duì)照組，由此可見(jiàn)N-乙酰半胱氨酸對(duì)老年患者急診PCI 術(shù)后CIN 具有一定的預(yù)防保護(hù)作用。但是也有學(xué)者研究認(rèn)為目前研究結(jié)論不能完全證實(shí)N-乙酰半胱氨酸可預(yù)防PCI 患者的造影劑腎病，尤其是對(duì)于原來(lái)就合并腎功能不全的患者[10]。

綜上所述，就本文小樣本研究而言，N-乙酰半胱氨酸對(duì)老年急診PCI 患者CIN 的發(fā)生具有一定的預(yù)防作用。 但是不據(jù)此就進(jìn)行廣泛推廣，還需要研究證實(shí)N-乙酰半胱氨酸具體的腎保護(hù)機(jī)制，并明確原有腎功能不全對(duì)術(shù)后CIN 的影響程度及N-乙酰半胱氨酸的干預(yù)效果等，并且本研究樣本例數(shù)偏少，納入人群存在一定混雜因素，還需進(jìn)一步多中心、大樣本的臨床試驗(yàn)證實(shí)。

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