高 潔 樊 雷

1.首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 101100；2.中國(guó)航天科工集團(tuán)七三一醫(yī)院普外科，北京 100074

基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)法，是通過(guò)教師設(shè)計(jì)的一系列相關(guān)問(wèn)題，逐層進(jìn)行展開(kāi)，以學(xué)生為中心、教師為引導(dǎo)的小組討論方式，以問(wèn)題為主線，貫穿理論與臨床，擴(kuò)展相關(guān)知識(shí)面，拓展學(xué)生思路，使學(xué)生在解決問(wèn)題的過(guò)程中掌握學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)的新的教學(xué)模式[1]。 臨床PBL 教學(xué)是指以臨床病例為基礎(chǔ)，以問(wèn)題為教學(xué)手段，在問(wèn)題基礎(chǔ)上針對(duì)病例所涉及的理論和操作知識(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)，是一種探索性的學(xué)習(xí)方法[2]。 PBL教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)方法不同之處在于，采用臨床真實(shí)病例，寓教于探索中，使學(xué)生成為教學(xué)的主導(dǎo)者，以問(wèn)題為基礎(chǔ)向臨床教學(xué)延伸，更好地使臨床理論和實(shí)踐相融合。 臨床PBL 教學(xué)法有利于激發(fā)學(xué)生的自學(xué)精神、創(chuàng)新能力，改善傳統(tǒng)婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)中“填鴨式教育”，有利于素質(zhì)教育[3]。 PBL 教學(xué)起源于加拿大麥克馬斯特大學(xué)，目前已經(jīng)成為國(guó)際教育潮流，并得到國(guó)內(nèi)教育界廣泛認(rèn)可[4]。 本研究40 名專科實(shí)習(xí)生開(kāi)展PBL教學(xué)，教學(xué)效果顯著，特向婦產(chǎn)科教學(xué)工作者推薦，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2013 年1～7 月在首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)的首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專科實(shí)習(xí)生，共8 批40 人。 第1～4 批共20 人，采用PBL教學(xué) （實(shí)驗(yàn)組）； 另第5～8 批共20 人采用傳統(tǒng)LBL教學(xué)（對(duì)照組）。 所有學(xué)生的教材、教學(xué)大綱完全相同。兩組學(xué)生在年齡、性別、民族、學(xué)歷等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），見(jiàn)表1，具有可比性。

表1 兩組實(shí)習(xí)生一般情況比較

1.2 研究方法

1.2.1 PBL 教學(xué)法 實(shí)驗(yàn)組采用PBL 教學(xué)法， 教學(xué)流程為：教師先確定教學(xué)目的，根據(jù)教學(xué)目的布置問(wèn)題，然后由學(xué)生檢索文獻(xiàn)，分析解決問(wèn)題，再集合所有同學(xué)進(jìn)行專題討論會(huì)，分組匯報(bào)，教師總結(jié)。PBL 的關(guān)鍵點(diǎn)就在于從問(wèn)題中探索知識(shí)，從實(shí)踐中學(xué)習(xí)知識(shí)。 問(wèn)題來(lái)源于真實(shí)病歷，有可能是學(xué)生將來(lái)遇到的真實(shí)問(wèn)題，而不是虛構(gòu)的無(wú)意義的問(wèn)題。 同樣的問(wèn)題可以有不同的途徑去解決，答案不是千篇一律的，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的自主創(chuàng)新精神。

教師根據(jù)教學(xué)目的確定教學(xué)內(nèi)容， 確定教學(xué)病例，將相關(guān)資料提供給學(xué)生，并向?qū)W生介紹PBL 教學(xué)方法的實(shí)施及評(píng)價(jià)過(guò)程， 讓學(xué)生在心理上接受PBL教學(xué)模式，并培養(yǎng)學(xué)生提前了解課程教學(xué)目的、教學(xué)內(nèi)容的習(xí)慣。 臨床帶教老師提出教學(xué)目的，選擇具有代表性的臨床病例。

將實(shí)習(xí)生分成小組， 教師根據(jù)教學(xué)目的提出問(wèn)題。 以小組為單位檢索相關(guān)文獻(xiàn)資料，拓展學(xué)生自學(xué)能力，尋找解決問(wèn)題的方案。

教師組織專題討論會(huì)，學(xué)生根據(jù)各自分配的問(wèn)題分別進(jìn)行匯報(bào)，并針對(duì)教師布置的教學(xué)病例做出診療計(jì)劃，分析患者的診斷及鑒別診斷，患者入院后應(yīng)該進(jìn)行哪些化驗(yàn)檢查，確定手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)機(jī)，提出手術(shù)中的難點(diǎn)，以及解決方案、術(shù)后注意事項(xiàng)，并提出學(xué)習(xí)過(guò)程中遇到的困難、需要教師解答的問(wèn)題。

在教學(xué)實(shí)踐階段，學(xué)生親自管理患者，將學(xué)生分配給住院醫(yī)師， 在住院醫(yī)師監(jiān)督指導(dǎo)下收治患者，接診患者，開(kāi)具醫(yī)囑，并與帶教老師共同討論制訂診療計(jì)劃。 親自管理患者可以培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，制定診療計(jì)劃的過(guò)程可以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力，可以將理論與實(shí)踐更好地融合在一起，并幫助學(xué)生樹(shù)立臨床工作的責(zé)任心及信心。

1.2.2 傳統(tǒng)LBL 教學(xué)法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)LBL 教學(xué)法。教師通過(guò)自己的理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，將婦產(chǎn)科理論知識(shí)及臨床病例講授給學(xué)生，并對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

實(shí)習(xí)結(jié)束后對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行綜合考核，包括理論考核和實(shí)踐考核。理論考核通過(guò)對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行筆試并記錄成績(jī)。 實(shí)踐考核包括臨床實(shí)踐操作 （如換藥、拆線、產(chǎn)科四步觸診、婦科檢查等）及病歷書(shū)寫(xiě)。 綜合考核成績(jī)?yōu)槔碚摮煽?jī)占50%，實(shí)踐成績(jī)占50%。 同時(shí)對(duì)學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查， 問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容包括問(wèn)題分析、文獻(xiàn)檢索能力、預(yù)習(xí)能力及學(xué)習(xí)興趣的提高。對(duì)40 名學(xué)生均發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷， 收回問(wèn)卷40 分， 有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間的計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)生出科成績(jī)比較

兩組實(shí)習(xí)生出科考試?yán)碚摮煽?jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但實(shí)驗(yàn)組實(shí)踐操作及病例分析成績(jī)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），詳見(jiàn)表2。這表明PBL 教學(xué)方法運(yùn)用于婦產(chǎn)科學(xué)臨床實(shí)踐中，在提高學(xué)生臨床思維等綜合能力方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法，且不影響學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)、知識(shí)要點(diǎn)和難點(diǎn)的掌握。

表2 兩組實(shí)習(xí)生出科成績(jī)比較（分，±s）

表2 兩組實(shí)習(xí)生出科成績(jī)比較（分，±s）

?

2.2 兩組學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查情況

分析發(fā)現(xiàn)：PBL 教學(xué)在提高學(xué)生分析問(wèn)題能力和文獻(xiàn)檢索能力方面、提高與患者的溝通交流能力較傳統(tǒng)教學(xué)有明顯優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生認(rèn)為自身課前預(yù)習(xí)能力、學(xué)習(xí)興趣有所提高的人數(shù)比例高于對(duì)照組。 見(jiàn)表3。

表3 兩組實(shí)習(xí)生對(duì)PBL 教學(xué)各項(xiàng)目的滿意情況[n（%）]

3 討論

3.1 臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀

在當(dāng)今社會(huì)，醫(yī)患關(guān)系緊張，人們自我維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，使得臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)工作越來(lái)越難開(kāi)展。 臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的最后一個(gè)階段， 也是最重要的階段， 只有能夠進(jìn)入臨床工作才能成為一名真正的醫(yī)生。 以往的教學(xué)模式，重在“老師教”、“學(xué)生記”。 這就導(dǎo)致學(xué)生缺乏自主學(xué)習(xí)性及創(chuàng)新性、思維局限。 臨床工作千變?nèi)f化，一成不變的思維無(wú)法解決復(fù)雜的臨床問(wèn)題。鑒于此，臨床教學(xué)必須革新，需要尋求新的教學(xué)理念、教學(xué)方法、以充分拓展學(xué)生的臨床思維能力，從而達(dá)到良好的教學(xué)效果[5]。在實(shí)施PBL 教學(xué)的過(guò)程中，本研究驚喜地發(fā)現(xiàn)在婦產(chǎn)科應(yīng)用PBL 教學(xué)， 學(xué)生的自主創(chuàng)新學(xué)習(xí)能力提高了，學(xué)習(xí)興趣得到激發(fā)，尤其拓展了學(xué)生的獨(dú)立思考和臨床思維能力。因?yàn)橛H自管理患者，使得學(xué)生與患者的溝通能力、解決問(wèn)題能力都有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，事實(shí)證明在婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)工作中應(yīng)用PBL 教學(xué)模式較傳統(tǒng)的LBL 教學(xué)模式更有優(yōu)勢(shì)。

3.2 PBL 教學(xué)法簡(jiǎn)介

根據(jù)聯(lián)合國(guó)教科文組織“國(guó)際教育委員會(huì)”在“學(xué)會(huì)生存”報(bào)告中說(shuō)：“科學(xué)技術(shù)的時(shí)代意味著，知識(shí)在不斷地變革，革新正在不斷日新月異。因此，大學(xué)教育應(yīng)該較少地致力于傳遞和儲(chǔ)存知識(shí)，而應(yīng)該更努力追求教會(huì)學(xué)生獲得知識(shí)的方法，讓學(xué)生學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)”[6]。

PBL 英文全稱為Problem Based Learning，即以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，PBL 最早起源于20 世紀(jì)50 年代的醫(yī)學(xué)教育中，目前已成為國(guó)際上非常流行的一種教學(xué)方法。 PBL 是基于以學(xué)生為中心的教育方式，它把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義、探索的問(wèn)題情境中，通過(guò)讓學(xué)習(xí)者合作解決真實(shí)病例，來(lái)學(xué)習(xí)隱含于問(wèn)題背后的理論知識(shí)，形成解決問(wèn)題的技能，并養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)的能力。 PBL 模式的關(guān)鍵要素包括：作為導(dǎo)向的問(wèn)題、教師指導(dǎo)、團(tuán)隊(duì)合作與自主學(xué)習(xí)、自我評(píng)價(jià)與小組評(píng)價(jià)。 PBL 強(qiáng)調(diào)以問(wèn)題解決為中心、多種學(xué)習(xí)途徑相結(jié)合，而不只是純粹的探索和發(fā)現(xiàn)，同時(shí)它強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)交流合作， 強(qiáng)調(diào)外部支持與引導(dǎo)在探索學(xué)習(xí)中的作用，而不是“填鴨式”教育。 PBL 教學(xué)法的精髓在于發(fā)揮問(wèn)題對(duì)學(xué)習(xí)的引導(dǎo)作用，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性，培養(yǎng)學(xué)生的探索精神。

3.3 PBL 教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)

傳統(tǒng)教學(xué)法中， 知識(shí)是由教師主動(dòng)傳授給學(xué)生的，學(xué)生沒(méi)有主動(dòng)學(xué)習(xí)的過(guò)程。PBL 則與此相反，其精髓在于：知識(shí)是解決問(wèn)題的工具和手段，學(xué)生帶著問(wèn)題探索性學(xué)習(xí)，是一個(gè)主動(dòng)學(xué)習(xí)的過(guò)程，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、創(chuàng)新性、解決分析問(wèn)題的能力必然會(huì)得到提高。

PBL 強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主的學(xué)習(xí)，改變了以往“以教師為中心”的教學(xué)模式，學(xué)生成為教學(xué)工作的主導(dǎo)者，教師在教學(xué)中起著引導(dǎo)的作用。這種教學(xué)模式擺脫了中國(guó)式的應(yīng)試教育、書(shū)本教育，充分體現(xiàn)了素質(zhì)教育的優(yōu)越性。 在PBL 教學(xué)中，還進(jìn)一步鍛煉了學(xué)生的集體意識(shí)、團(tuán)隊(duì)合作精神。 在對(duì)問(wèn)題的分析、討論、解決的過(guò)程中，學(xué)生們相互幫助、相互督促，培養(yǎng)了團(tuán)隊(duì)合作精神，這也是臨床工作中必備的素質(zhì)。 通過(guò)PBL 使學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作能力、 溝通能力、 創(chuàng)新精神得以培養(yǎng)。PBL 直接從實(shí)際問(wèn)題入手來(lái)組織教學(xué)，學(xué)生針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，歸納分析，在學(xué)習(xí)的過(guò)程中，學(xué)生的文獻(xiàn)檢索能力、知識(shí)掌握使用能力、臨床實(shí)踐能力、溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作精神、臨床思維能力等都能得到很大的提高。

3.4 PBL 教學(xué)中存在的問(wèn)題

PBL 教學(xué)模式是一種開(kāi)放式的教學(xué)模式，這就需要更多的教學(xué)實(shí)踐時(shí)間，而臨床實(shí)習(xí)生需要輪轉(zhuǎn)內(nèi)外婦兒多個(gè)科室，導(dǎo)致婦產(chǎn)科科室臨床實(shí)踐分配的時(shí)間相對(duì)過(guò)短，使得PBL 教學(xué)時(shí)間倉(cāng)促。 由于學(xué)生長(zhǎng)期接受“以教為主”的教學(xué)，部分學(xué)生無(wú)法立即適應(yīng)“自學(xué)為主”的教學(xué)模式。部分學(xué)生文獻(xiàn)檢索能力欠佳，討論問(wèn)題時(shí)無(wú)話可說(shuō)，所以本研究在設(shè)計(jì)問(wèn)題時(shí)既要考慮教學(xué)目的，又要兼顧學(xué)生知識(shí)水平、知識(shí)結(jié)構(gòu)、知識(shí)寬度等因素，設(shè)計(jì)出適合大部分學(xué)生、實(shí)用的、高效的問(wèn)題。

綜上所述，雖然PBL 教學(xué)在國(guó)內(nèi)尚未普及，但與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，確實(shí)更能提高臨床醫(yī)學(xué)生分析問(wèn)題、解決實(shí)際問(wèn)題的能力，適合婦產(chǎn)科臨床教學(xué)工作，值得推廣應(yīng)用。

[1] 于麗平.PBL 教學(xué)法在心內(nèi)科臨床教學(xué)中遇到的問(wèn)題與對(duì)策[J].中國(guó)病案，2012，13（5）：59-60.

[2] Kagawa E，Inoue I，Kawagoe，et al. Assessment of outcomes and differences between in-and out-of-hospital cardiac arrest patients treated with cardiopulmonary resuscitation using extracorporeal life support[J].Resuscitation，2010，81（8）：968-973.

[3] 莊亮，黃欽，邱紅，等.PBL 教學(xué)法在腫瘤學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2012，25（8）：88-89.

[4] 高云，廖金萍，喻花平.“PBL”教學(xué)模式在呼吸科護(hù)理臨床教學(xué)中的應(yīng)用探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（24）：2228-2230.

[5] 生秀杰，劉芬，蘇靜，等.婦產(chǎn)科臨床教學(xué)改革探索[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2009，8（9）：1140-1142.

[6] 楊立新.PBL 教學(xué)模式在內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)病案，2012，13（5）：57-59.