彭紅艷 祝益民 胥志躍 邱瑜

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.12.033

基金項(xiàng)目：國家科技支撐計(jì)劃 （2012BAI04B00）

作者單位：410007 長沙，南華大學(xué)兒科學(xué)院 （湖南省兒童醫(yī)院）（彭紅艷、胥志躍、邱瑜 ）;湖南省人民醫(yī)院（祝益民）

通信作者：祝益民，Email：cszhuyimin@163.com

患兒，女，2歲，因“精神差5 d，發(fā)熱、咳嗽、氣促3 d，腹脹、全身浮腫1 d”入院。入院體查：T 37 ℃，P 185次/min，R 42次/min， Bp 91/45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），全身輕度凹陷性水腫，口唇蒼白，咽充血，喉中痰鳴，呼吸稍促，雙肺較多濕啰音，心音可，腹稍脹，肝右肋下5 cm，質(zhì)中等，脾未及腫大，腸鳴音可。入院WBC 4.32×109 L-1，Hb 73 g/L，PLT 17×109 L-1; PCT 55.14 ng/mL，CRP 210.0 mg/L;ALB 20.3 g/L，腎功能、心肌酶正常;胸片：肺炎并右肺中葉實(shí)變，胸腹壁軟組織腫脹，以右側(cè)明顯，可見蜂窩狀透亮度增高影。予頭孢吡肟、替考拉寧抗感染，呋塞米利尿消腫等治療，5 d后患兒右側(cè)胸背皮膚潮紅，有捻發(fā)感，皮溫高于左側(cè)。復(fù)查胸片：肺炎并左下肺、右中下肺實(shí)變，右側(cè)少量胸腔積液，右側(cè)胸腹壁、頸部軟組織皮下氣腫。骨髓培養(yǎng)示屎腸球菌感染，改用亞胺培南、萬古霉素、頭孢唑啉、甲硝唑抗感染。普外科會(huì)診后考慮皮下壞疽，行胸腰背部皮下切開引流，見較多惡臭味膿液流出，術(shù)后第3天引流出惡臭味墨綠色大便樣物質(zhì)及小量氣體。復(fù)查胸片：右肺片狀影致密、增多，右側(cè)胸腔積液增多，皮下氣腫無吸收;床旁胸腹腔彩超：右側(cè)胸腔少量積液（透聲差），右肺部分實(shí)性改變，腹腔見深約17 mm的游離液暗區(qū)（透聲差）;胸水培養(yǎng)為屎腸球菌，考慮腹腔感染灶，遂于皮下切開引流術(shù)后第5 d行剖腹探查術(shù)，見腹腔內(nèi)組織水腫，肝下大網(wǎng)膜包裹、粘連嚴(yán)重，結(jié)腸肝曲穿孔壞死，并向后、向上穿透形成膿腫壞死，大量糞渣樣物質(zhì)與背部引流口相通，切除回盲部結(jié)腸及小腸15 cm，徹底清洗，吻合腸管。術(shù)后診斷：腸穿孔，肺炎并右側(cè)胸腔膿腫，皮下壞疽切開引流術(shù)后。術(shù)后經(jīng)積極換藥、抗感染等治療15 d，病情好轉(zhuǎn)出院。

討論 因腸穿孔患兒年齡小，腹痛易被忽視，且其對檢查不合作，難以及時(shí)、正確地診斷并治療。本例患兒起病急，病情進(jìn)展快，原發(fā)病因被并發(fā)癥所掩蓋，但通過動(dòng)態(tài)觀察胸腹X線及臨床仔細(xì)體查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒存在腸穿孔可能，遂行剖腹探查術(shù)，切除壞死腸管，使患兒病情緩解。另外，本例診治過程中曾懷疑背部引流口大便樣分泌物是腸屎球菌感染特點(diǎn)，導(dǎo)致病情不斷進(jìn)展，應(yīng)從中吸取教訓(xùn)。腸屎球菌屬于腸球菌屬，是人和動(dòng)物胃腸道的正常菌群之一，可引起免疫力低下宿主發(fā)生菌血癥、腹腔及泌尿系感染，也有肺膿腫 ，但很少見皮下壞疽的報(bào)道。皮下壞疽是一種皮下組織感染，多由金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌等感染所致，好發(fā)于受壓的腰背部，病情發(fā)展迅猛，導(dǎo)致皮下組織廣泛炎癥、壞死，如不及時(shí)有效治療，可并發(fā)感染性休克、DIC，呼吸循環(huán)衰竭而死，病死率較高。皮下壞疽患兒常表現(xiàn)為哭鬧不安、嗜睡、發(fā)熱、體溫不升、拒食、嘔吐，甚至呼吸急促、皮膚花斑、尿少等中毒性休克癥狀，因多器官衰竭致死。本例患兒通過早期有效的抗感染、切開引流、剖腹正確處理壞死腸管，以及營養(yǎng)支持，有效地控制感染。

（收稿日期：2014-05-11）

（本文編輯：何小軍）

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