付開霞，李艷琴

(甘肅省武威市涼州醫(yī)院，武威 733000)

子宮破裂是指子宮體部或子宮下段于分娩期或妊娠期發(fā)生裂傷，為產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥之一，可危及母嬰生命[1]?；颊咧饕烙诔鲅?、休克、感染、多器官功能衰竭等。子宮破裂多發(fā)生在分娩期，個別發(fā)生在晚期妊娠，而中期妊娠發(fā)生子宮破裂實屬罕見。我院2014年3月8日收治1例中期妊娠子宮破裂患者，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者32歲。因“孕4月，突發(fā)性腹痛1 h”于2014年3月8日入院，患者平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2013年11月20日，預(yù)產(chǎn)期2014年8月27日。孕期無陰道流血，未定期產(chǎn)檢。入院前1 h突然出現(xiàn)腹部疼痛，難以忍受，家屬扶床休息約20 min后癥狀無明顯緩解，意識喪失2次。患者于2012年12月自娩雙胞胎。入院查體：體溫36. 4 ℃，脈搏91次/min，呼吸21次/min，血壓74 /42 mmHg，重度貧血貌，表情淡漠，言語不清，聲音低沉，無力型體型，下腹部壓痛，反跳痛，腹肌緊張。產(chǎn)科檢查：子宮輪廓不清，未聞及胎心音。輔助檢查：床頭彩超示: 胚胎位于腹腔內(nèi)，腹腔大量積液，肝膽脾胰輸尿管及雙腎未見明顯異常。血常規(guī)、凝血功能，肝腎功、電解質(zhì)均在正常范圍內(nèi)。入院擬診：①自發(fā)性子宮破裂；②失血性貧血；③失血性休克。入院后予補液，輸血，中心靜脈置管等治療后急診行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見：腹腔內(nèi)出血約3 500 ml，右側(cè)宮角破裂，胎盤植入破裂口處，活動性出血，孕囊4+月大小，羊膜囊完整，內(nèi)有4月大小嬰兒。術(shù)中再次向患者家屬交代病情，若保留子宮，胎盤植入部分出血，壞死，二次開腹可能，家屬商議后要求子宮次全切除術(shù)。故行子宮次全切除術(shù)。術(shù)中給予去白紅細胞15 U，血漿800 ml，抗休克等積極治療，術(shù)后給予抗炎對癥治療，術(shù)后恢復(fù)好，腹部傷口Ⅱ/甲級愈合，于術(shù)后第7天出院。

2 討 論

2.1 子宮破裂的原因 子宮破裂的原因，主要包括梗阻性難產(chǎn)、子宮瘢痕破裂、子宮收縮劑使用不當、陰道助產(chǎn)手術(shù)損傷，子宮壁發(fā)育不良和子宮畸形以及子宮本身病變，如宮腔感染史、多次刮宮史等。Kurdoglu 等[2]報道1例孕37周經(jīng)產(chǎn)婦于第二產(chǎn)程中發(fā)生子宮破裂，分析原因可能與分娩過程中對宮底施加外壓有關(guān)。而本例屬于妊娠中期的子宮破裂，患者為經(jīng)產(chǎn)婦，于1年前自娩雙胞胎男嬰，無子宮手術(shù)史及宮腔感染史等，為無瘢痕子宮破裂，考慮與子宮肌纖維過度拉伸有關(guān)，不能用常見的子宮破裂原因來解釋，具有不典型性，臨床上很少見。術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮破裂口處有活動性出血，胎盤植入破裂口處，結(jié)合其病史，提示可能與胎盤植入有關(guān)，致使植入子宮部分胎盤穿透子宮肌層引起破裂，但目前沒有相關(guān)報道。子宮破裂按發(fā)生原因分為自發(fā)性破裂和損傷性破裂，按破裂程度分為完全性破裂和不完全性破裂。典型子宮完全破裂的瞬間，患者常感撕裂狀劇烈腹痛，隨之宮縮消失，疼痛緩解，但隨著血液、胎兒及羊水進入腹腔，患者很快又感到全腹疼痛難忍，呼吸急促，脈搏加快、微弱，血壓下降，全腹壓痛、反跳痛，腹肌緊張，胎心音消失，陰道可能伴有鮮血流出。癥狀不典型的子宮破裂容易被誤診或漏診[3]。陳悅等[4]報道1例不典型自發(fā)性子宮破裂，患者于停經(jīng)7+個月始出現(xiàn)右上腹囊性包塊伴持續(xù)性脹痛，血壓、脈搏、胎心正常，被誤診為“不全性腸梗阻”。本例患者臨床表現(xiàn)也不典型，僅表現(xiàn)為突發(fā)性腹痛，主要部位是中腹部，下腹痛不明顯，患者有惡心，嘔吐等不適，病程中未呈現(xiàn)出典型的由臟器破裂造成的腹痛。

2.2 子宮破裂的診斷 根據(jù)病史，分娩經(jīng)過，臨床表現(xiàn)，典型的病例診斷并不困難，但若破裂口被胎盤覆蓋，或在子宮后壁破裂，或無明顯癥狀的不完全性子宮破裂，診斷比較困難[5]，此時陰道檢查必不可少，檢查時可能發(fā)現(xiàn)宮口縮小，胎先露部上移，甚至有時能觸到子宮破裂口，因癥狀體征不明顯，診斷有一定困難，B型超聲檢查可協(xié)助診斷。

2.3 子宮破裂的治療及預(yù)防 一旦確診子宮破裂，無論胎兒是否存活，立即給予補液，輸血等抗休克治療，同時急診行剖腹探查術(shù)，以搶救產(chǎn)婦生命。若子宮破裂口出血兇猛，產(chǎn)婦在短時間內(nèi)將出現(xiàn)休克狀態(tài)，治療棘手，死亡率高。手術(shù)方式以患者的狀態(tài)、子宮破裂程度及產(chǎn)婦有無子女來決定是否保留子宮。若為第一胎，切口小且整齊，感染輕微，可行子宮破裂修補術(shù)；若破口較大且不整齊，應(yīng)行子宮次全切除術(shù)。如果經(jīng)修補后患者仍有出血，不能及時止血，應(yīng)及時行子宮切除，以挽救產(chǎn)婦生命。由于本例患者臨床癥狀、體征不典型，術(shù)前予補液，輸血，中心靜脈置管等治療，術(shù)中見右側(cè)宮角破裂，胎盤植入破裂口處，活動性出血、壞死，故行子宮次全切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后患者恢復(fù)好。子宮破裂為產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥，對臨床不典型病例易被忽視，若處理不及時，可危及孕產(chǎn)婦及胎兒的生命，故積極預(yù)防十分重要。應(yīng)做好產(chǎn)前檢查，及時診斷及治療胎位異常等可能引起子宮破裂的因素；嚴格掌握縮宮素的使用指征；嚴密觀察產(chǎn)程，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理；嚴禁使用外力按壓宮底等。

參考文獻

[1]樂 杰，主編.婦產(chǎn)科學[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:230-232.

[2]Kurdoglu M，Kolusari A，Yildizhan R，etal．Delayed diagnosis of an atypical rupture of an unscarred uterus due to assisted fundal pressure: a case report[J]．CasesJournal，2009，3(2): 7966.

[3]陳瑩瑩，石 琪，李佳平.不典型晚期妊娠子宮破裂1例報告[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2012,28(7)：552-553.

[4]陳 悅，余海燕．不典型自發(fā)性子宮破裂1例[J].中華婦幼臨床醫(yī)學雜志， 2007，3(5):291.

[5]譚春燕，張惠玲，黃海雁.自發(fā)性子宮破裂3例報告[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2009,8(3)：145.