段雪敬, 楊明勇

綜 述

內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)后瘢痕預(yù)防的治療進展

段雪敬, 楊明勇

內(nèi)眥贅皮； 矯正術(shù)； 瘢痕增生； 瘢痕預(yù)防

內(nèi)眥贅皮又稱“蒙古皺襞”，常見于亞洲人，主要表現(xiàn)為內(nèi)眥部縱向的皮膚皺褶將正常的內(nèi)眥及淚阜部分或全部遮蓋，瞼裂短小，內(nèi)眥間距增寬[1]。嚴重內(nèi)眥贅皮者遮蓋部分視線，有時造成假性內(nèi)斜視。隨著時代的進步，部分現(xiàn)代東方女性追求高加索的眼形，希望有較薄和較寬的上瞼皺襞，消除內(nèi)眥贅皮和上瞼臃腫的脂肪，使瞼裂增大，睫毛上翹，眼睛富有立體感。自20世紀90年代年以來，內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)的術(shù)式逐漸得到改進，但矯正不充分，術(shù)后遺留瘢痕或瘢痕增生等情況一直困擾著整形外科醫(yī)師[2]。內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)式的選擇也必須以患者的眼瞼及內(nèi)眥形態(tài)來決定[3]。合理的內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)要以既糾正內(nèi)眥贅皮達到美學(xué)效果，又能減少術(shù)后瘢痕為原則[4-5]。傳統(tǒng)的內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)，并發(fā)癥時有發(fā)生，以內(nèi)眥部瘢痕最為常見[6]。因此，近年來國內(nèi)外學(xué)者不斷探索出新的手術(shù)方法，以減少術(shù)后瘢痕增生的發(fā)生。筆者現(xiàn)將內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)后瘢痕預(yù)防的臨床進展綜述如下。

1 內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)后切口瘢痕增生的原因

1.1 解剖學(xué)基礎(chǔ)

Lee和王飏等[7-8]研究認為，內(nèi)眥區(qū)皮膚較薄，皮下組織不豐富，與內(nèi)眥部表情肌有較多纖維連接；內(nèi)眥表情肌較多，排列連接緊密，彼此之間在內(nèi)眥區(qū)有纖維交叉。這樣的解剖特點使內(nèi)眥區(qū)皮膚易受較多肌性組織的牽拉，張力較大，內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)后切口易產(chǎn)生瘢痕及導(dǎo)致瘢痕增生[9]。

1.2 手術(shù)方法的選擇

內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)常用術(shù)式有Mustarde 法、改良Mustarde 法、“V-W”成形術(shù)、改良“Y-V”推進、“V-V”推進法、“W”成形術(shù)、改良“Z”成形術(shù)及無瘢痕內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)等[10-13]。這些術(shù)式都是以調(diào)整內(nèi)眥區(qū)皮膚張力為原則，利用皮瓣的轉(zhuǎn)位減張以達到治療的目的[13-14]。但因切口位于皮膚表面，術(shù)后瘢痕常較明顯[10]。目前還報道了不少改良的術(shù)式，如改良“Z”成形術(shù)，改良“V-Y”成形術(shù)等，以及利用重瞼切口矯正內(nèi)眥贅皮等，有助于減少內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)后切口瘢痕增生的發(fā)生。切口閉合時的皮膚張力或不正確的內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)僅僅將皮瓣旋轉(zhuǎn)或推進，并未徹底松解皮下深層組織，內(nèi)眥處的皮瓣未自然展開回歸到最佳位置，都會造成瘢痕增生[9]。

1.3 個體因素

種族與個人的體質(zhì)因素也是內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)后瘢痕增生的原因之一，黃種人較白種人易產(chǎn)生瘢痕增生，有瘢痕增生體質(zhì)的患者不宜做內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)。

2 預(yù)防方法

2.1 術(shù)前準備

做充分的術(shù)前檢查并詳細詢問病史，無凝血障礙，身體狀態(tài)可耐受手術(shù)，局部無感染灶，非瘢痕增生體質(zhì)的患者可進行手術(shù)。并正確診斷患者內(nèi)眥贅皮的分型分度。

2.2 內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)的術(shù)式改進

2.2.1 改良的“Z”成形術(shù) Lu和Liu等[4，15]應(yīng)用改良的旋轉(zhuǎn)易位皮瓣矯正內(nèi)眥贅皮，在切口位置的選擇，皮瓣的設(shè)計,深層組織分離固定等方面進行了改進，充分矯正內(nèi)眥贅皮畸形，減少內(nèi)眥部皮膚張力，同時巧妙地將切口隱藏在重瞼線或淚湖邊緣。在重度內(nèi)眥贅皮矯正方面，改良的“Z”形其上下臂與上下瞼皮紋方向相同，并且充分松解及部分切除了內(nèi)眥深部錯位走向的眼輪匝肌，可使切口無張力縫合，術(shù)后瘢痕不明顯，內(nèi)眥角自然。

2.2.2 反向“V-Y”成形術(shù) Liu等[16]報道了重瞼成形術(shù)同期應(yīng)用反向“V-Y”成形術(shù)矯正內(nèi)眥贅皮，用“V”形皮瓣插入牽拉固定。該方法減少了手術(shù)切口，同時減少了切口的張力，術(shù)后瘢痕不明顯，患者滿意度高。

2.2.3 橫切法內(nèi)眥贅皮矯正術(shù) 該術(shù)式通過橫向水平切口切開內(nèi)眥贅皮及贅皮下的眼輪匝肌和縱向纖維束，橫形切口上下的皮膚皺褶順著內(nèi)眥部上下瞼緣皮紋線修整，術(shù)后切口隱蔽[17]。內(nèi)眥上方切口被重瞼線覆蓋，下方切口靠近瞼緣。伴隨下瞼緣切口的橫切法，切口隱蔽，并且延長了內(nèi)眥部過短的瞼緣皮膚，減少了垂直方向上的皮膚張力[18-19]。

2.2.4 多“Z”成形術(shù) 此方法類似于五瓣法(Mustarde 法)、改良的“M”成形術(shù)、“V-W”[20]或“Y-W”成形術(shù)[21],適用于倒向型內(nèi)眥贅皮畸形及外傷，術(shù)后效果較好。該術(shù)式的缺點是設(shè)計復(fù)雜，術(shù)中涉及多個皮瓣的旋轉(zhuǎn)，切口較多，局部損傷大，術(shù)后瘢痕較明顯，但術(shù)后不易復(fù)發(fā)，不易產(chǎn)生瘢痕攣縮。

2.2.5 利用重瞼切口矯正內(nèi)眥贅皮 ①延長重瞼切口聯(lián)合深層固定矯正內(nèi)眥贅皮，在行重瞼成形術(shù)的同時，延長切口至新的理想位置，在保持上瞼重瞼線延續(xù)自然的情況下分離內(nèi)眥部皮膚，切除部分錯位眼輪匝肌，充分松解異常張力，解除皮膚及錯位眼輪匝肌和皮下筋膜組織的粘連，將內(nèi)眥點固定在深層筋膜；新的內(nèi)眥處分深淺兩層縫合，減輕水平方向上的張力，術(shù)后瘢痕不明顯[22]。內(nèi)眥上方的瘢痕隱藏在重瞼線皺褶內(nèi)。②內(nèi)眥部無切口即非連續(xù)法重瞼成形術(shù)同期行內(nèi)眥贅皮矯正。對亞洲人來說，靠近內(nèi)眥皮膚處的切口容易形成肥厚性瘢痕，尤其上瞼內(nèi)側(cè)皮膚承受張力較大，此方法在重瞼線與內(nèi)眥贅皮線保留5 mm的皮膚不切開，在行重瞼成形術(shù)時內(nèi)眥部行皮下潛行分離，將皮下的眼輪匝肌減去1條，在內(nèi)眥部皮下隧道內(nèi)深層縫合固定，并且使內(nèi)眥贅皮的縱軸不在重瞼線的延長線上，減輕重瞼瘢痕對內(nèi)眥應(yīng)力線的影響[23]，內(nèi)眥部無切口。但本術(shù)式僅適用于眼瞼皮膚張力正常的輕、中度上瞼型內(nèi)眥贅皮患者。

2.3 手術(shù)操作過程及注意事項

2.3.1 手術(shù)操作 過程要熟練、精細，盡量做到微創(chuàng)，注意保護皮緣，防止術(shù)后局部血腫的發(fā)生。

2.3.2 皮下剝離皮瓣 剝離層次不易過深，應(yīng)緊貼眼輪匝肌表面。內(nèi)眥部皮下組織、肌肉、韌帶的合理徹底松解和組織的自然復(fù)位是保證手術(shù)成功，減少術(shù)后瘢痕的關(guān)鍵。因此，術(shù)中需要充分分離附著內(nèi)眥贅皮處的眼輪匝肌及錯構(gòu)的韌帶，重置內(nèi)眥部皮膚，重建良好的眶鼻角，并且使內(nèi)眥部皮膚處于無張力或張力小的狀態(tài)，才會獲得良好的眼瞼外形，減少瘢痕的形成及內(nèi)眥贅皮的復(fù)發(fā)[15]。如果重型內(nèi)眥贅皮充分松解后，仍不能達到減少張力的目的，可行內(nèi)眥韌帶折疊術(shù)或內(nèi)眥韌帶鼻側(cè)筋膜固定術(shù)[24]。有學(xué)者認為，內(nèi)眥韌帶的長度超過5 mm即可進行折疊縮短，并且可使內(nèi)眥間距縮短10.4%～13.1%[25]，這也有利于減少內(nèi)眥處的切口張力并維持外形，減少術(shù)后瘢痕增生。

2.3.3 縫合 內(nèi)眥點必須固定在深層組織上，皮膚無張力縫合，對皮準確，并順應(yīng)皮紋的方向，可減少增生性瘢痕的發(fā)生率。

2.4 術(shù)后護理

術(shù)后保持切口清潔干燥，4～5 d拆除縫線，3～7 d開始于內(nèi)眥切口處涂抹瘢痕抑制劑3～6個月。

3 小結(jié)

眼睛有“心靈之窗”的美稱，眼及眼周的美容整形在改善整體面容中位于核心地位[26]。學(xué)者們對內(nèi)眥贅皮的成因、局部解剖已有較深的研究，即主要為內(nèi)眥部皮膚及深部組織、結(jié)構(gòu)、位置的異常所致[27-31]。臨床醫(yī)師認為，只有充分理解內(nèi)眥贅皮的解剖結(jié)構(gòu)及其成因再予以矯正，才可達到良好的美學(xué)效果，因此，對傳統(tǒng)方法進行了不斷改進，力求手術(shù)簡單，切口盡量隱蔽，確保矯正內(nèi)眥贅皮達到美學(xué)效果，又保證術(shù)后不復(fù)發(fā)、無明顯瘢痕及瘢痕增生。

雖然內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)操作過程并不復(fù)雜，但術(shù)后即能確切的矯正內(nèi)眥贅皮畸形，又不遺留明顯瘢痕，并非那么簡單。因此，內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)即要求整形外科醫(yī)師有扎實的外科基礎(chǔ)和較高的審美藝術(shù)，還需要精細的手術(shù)技巧，才能有效地減少術(shù)后瘢痕的產(chǎn)生，提高患者的滿意率。

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100144 北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 微創(chuàng)整形外科

段雪敬(1987-)，女，河北冀州人，碩士研究生.

楊明勇，100144，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 微創(chuàng)整形外科，電子信箱：duanxuejing2010@126.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.07.007

2014-02-16)