李泰然， 孟慶延， 馮 葳， 馬 靚， 修一平， 張 旭， 錢(qián)學(xué)義， 張麗艷

論 著

“斧頭狀”隨意皮瓣修復(fù)面部缺損的臨床應(yīng)用

李泰然， 孟慶延， 馮 葳， 馬 靚， 修一平， 張 旭， 錢(qián)學(xué)義， 張麗艷

目的探討“斧頭狀”隨意皮瓣修復(fù)面部皮膚缺損的臨床應(yīng)用方法及效果。方法利用面部圓形或橢圓形缺損周?chē)Ｆつw的彈性力學(xué)和幾何學(xué)原理，設(shè)計(jì)“斧頭狀”皮瓣，修復(fù)缺損直徑最大4.5 cm。結(jié)果全部“斧頭狀”皮瓣成活良好，均Ⅰ期愈合；切口瘢痕不明顯，無(wú)器官扭轉(zhuǎn)和移位，患者對(duì)遠(yuǎn)期效果滿(mǎn)意。結(jié)論“斧頭狀”皮瓣具有設(shè)計(jì)簡(jiǎn)便、操作簡(jiǎn)單、血運(yùn)可靠及旋轉(zhuǎn)后張力分布均勻等優(yōu)點(diǎn),值得在臨床上推廣應(yīng)用。

斧頭狀皮瓣； 面部缺損； 修復(fù)

面部腫物、瘢痕、創(chuàng)傷性組織缺損等外科手術(shù)治療中時(shí)常要面臨修復(fù)方法的選擇,理想的修復(fù)方法是能夠達(dá)到功能和外形的完美統(tǒng)一[1]。面部血供來(lái)源豐富，皮下組織有密集的血管吻合網(wǎng)，為應(yīng)用局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)缺損提供了良好的基礎(chǔ)條件[2]。自2009年3月至2012年10月，我們應(yīng)用局部“斧頭狀”皮瓣修復(fù)各種原因?qū)е碌拿娌繄A形或橢圓形缺損30例患者，皮瓣全部成活，取得了滿(mǎn)意的效果。

1 臨床資料

本組患者共30例。男性16例，女性14例；年齡21～75歲。病變部位：鼻唇溝區(qū)5例,額、顳部12 例,眼瞼周?chē)? 例,面頰部5例。病因：面部惡性腫物21例(鱗癌、基底細(xì)胞癌)，瘢痕4例，先天性斑痣4例(唇周2例，額部1例，顳部1例)，外傷1例。缺損直徑1.5～4.5 cm。

2 手術(shù)方法

2.1 皮瓣設(shè)計(jì) 切除病損后，缺損皆近似于圓形或橢圓形，在圓形缺損上任一合適位置a點(diǎn)向外延伸，做弧線(xiàn)ab，弧ab稍高于缺損緣，長(zhǎng)度約為缺損直徑的1.5倍，ab與皮紋、皺褶線(xiàn)盡量保持一致。∠a在45°～60°， ab連線(xiàn)長(zhǎng)度約為圓形缺損的直徑；再由b點(diǎn)做回切線(xiàn)，∠b在30°～45°, b點(diǎn)高度約在缺損中心至a點(diǎn)連線(xiàn)的1/2處，回切線(xiàn)的長(zhǎng)度視皮瓣旋轉(zhuǎn)張力所定。橢圓形缺損設(shè)計(jì)原理一致，但應(yīng)以缺損長(zhǎng)軸近兩極處設(shè)計(jì)ab弧線(xiàn)，這樣利于皮瓣旋轉(zhuǎn)，長(zhǎng)度為缺損的2倍。皮瓣蒂部寬度為AB弧線(xiàn)的1/3～1/2，如保留部分皮下蒂可達(dá)1/4(圖1，2)。

2.2 手術(shù)過(guò)程 0.5%利多卡因+ 1∶20萬(wàn)腎上腺素行局部浸潤(rùn)麻醉。麻醉后根據(jù)病灶的性質(zhì)及所在部位做圓形或橢圓形切除。距瘤體0.5～1.5 cm做皮膚切口,深到淺筋膜脂肪層,或到肌層,完整切除瘤體(無(wú)瘤原則)[3-4],瘢痕、先天性斑痣等緊鄰病灶邊緣切除。在缺損的鄰近處，按設(shè)計(jì)ab及bc弧做切口線(xiàn)，達(dá)深筋膜，在深筋膜淺面向蒂部銳性剝離，邊剝離邊旋轉(zhuǎn)皮瓣，以無(wú)張力覆蓋缺損為宜，bc切口線(xiàn)長(zhǎng)度可根據(jù)皮瓣旋轉(zhuǎn)情況而定。皮瓣旋轉(zhuǎn)后皮下用3-0絲線(xiàn)縫合，皮膚5-0絲線(xiàn)間斷縫合，回切點(diǎn)處根據(jù)轉(zhuǎn)移幅度形成V-Y推進(jìn)皮瓣，直接拉攏縫合。為了不影響皮瓣血運(yùn)，皮下縫合不宜過(guò)密。若在蒂部形成“貓耳”畸形,應(yīng)適當(dāng)修剪?？筛鶕?jù)情況在皮瓣下放置引流條，避免血腫形成，24 h后拔除，包扎時(shí)適當(dāng)加壓，有利于血供的建立，并預(yù)防皮瓣下積血和積液，確保皮瓣存活。術(shù)后禁忌使用止血藥。

圖1 圓形缺損創(chuàng)面“斧頭狀”皮瓣設(shè)計(jì)及轉(zhuǎn)移術(shù)后示意圖2 橢圓形缺損創(chuàng)面“斧頭狀”皮瓣設(shè)計(jì)及轉(zhuǎn)移術(shù)后示意

Fig1 Design of axe-shaped flap and transfer of the flap around round defects.Fig2 Design of axe-shaped flap and transfer of the flap around oval defects.

3 結(jié)果

術(shù)后7～10 d拆線(xiàn)，所有皮瓣成活良好，均Ⅰ期愈合。皮膚惡性腫瘤患者腫瘤切除術(shù)后病理檢查未發(fā)現(xiàn)切緣有殘留的癌細(xì)胞，隨訪(fǎng)1年無(wú)復(fù)發(fā)。對(duì)所有患者隨訪(fǎng)1～2年，外觀修復(fù)均較滿(mǎn)意，無(wú)明顯的色素沉著或色素減退，無(wú)明顯的瘢痕增生，無(wú)面部不對(duì)稱(chēng)，眼、耳、口、鼻功能和形態(tài)改變?；颊邔?duì)遠(yuǎn)期效果滿(mǎn)意。

4 典型病例

例1，患者女性，27歲，右眉弓部先天性黑痣，緊貼黑痣外緣切除至面部軟組織缺損，面積為3.0 cm×2.5 cm。術(shù)前右眉弓上病變外側(cè)設(shè)計(jì)“斧頭樣”皮瓣，皮瓣長(zhǎng)度約為缺損長(zhǎng)度的1.5倍，蒂部約為遠(yuǎn)端的1/3，皮瓣近蒂部保留部分皮下蒂，無(wú)張力旋轉(zhuǎn)修復(fù)黑痣切除后的缺損區(qū)(圖3)。效果滿(mǎn)意。

例2，患者男性，50歲，右額部基底細(xì)胞癌，擴(kuò)大切除(0.8 cm)后形成圓形缺損，大小為2.0 cm×2.0 cm。術(shù)前右額部發(fā)際線(xiàn)設(shè)計(jì)“斧頭樣”皮瓣，皮瓣長(zhǎng)度約為缺損直徑的2.0倍，皮瓣蒂部約為遠(yuǎn)端的1/2，皮瓣近蒂部可根據(jù)張力情況保留部分皮下蒂，無(wú)張力旋轉(zhuǎn)修復(fù)切除后的缺損區(qū)(圖4)。效果滿(mǎn)意。

圖3 “斧頭狀”隨意皮瓣修復(fù)右眉弓部先天性黑痣切除后缺損前后對(duì)比 a.術(shù)前 b.術(shù)后2個(gè)月圖4 “斧頭狀”隨意皮瓣修復(fù)右額部基底細(xì)胞癌切除后缺損前后對(duì)比 a.術(shù)前 b.術(shù)后10 d

Fig3 Comparison between preview and postview of defect after removal of congenital melanotic nevus in the right eyebrow repaired by axe-shaped flap. a. preview. b. postview at 2 months.Fig4 Comparison between preview and postview of defect after removal of basal cell carcinoma in right frontal part repaired by axe-shaped flap. a. preview. b. postview at 10 days.

5 討論

修復(fù)面部創(chuàng)面的原則是既要保障病變組織的徹底切除,又要保證術(shù)后的美容效果[5]。對(duì)于直徑大于2.5 cm的缺損,單純切除梭形縫合后由于張力較大，會(huì)殘留較明顯的瘢痕,如采用游離皮片移植修復(fù),則存在色澤、質(zhì)地、厚度等很難與周?chē)つw協(xié)調(diào)一致, 且術(shù)后易出現(xiàn)攣縮,導(dǎo)致器官移位繼發(fā)畸形,美容效果不佳。軸型皮瓣技術(shù)要求高，根據(jù)缺損區(qū)尋找知名血管局限性大，因此，臨床應(yīng)用受到限制。若采用擴(kuò)張皮瓣法或島狀瓣及游離皮瓣移植修復(fù),未免有些小題大做,而且損傷又大,患者不易接受[6-7]。在這種情況下，國(guó)內(nèi)外整形外科醫(yī)師們應(yīng)用各種面頸部的局部隨意皮瓣(“斧頭狀”皮瓣、“風(fēng)箏”皮瓣、A-T皮瓣、菱形皮瓣、L形皮瓣等)修復(fù)創(chuàng)面，不僅方法簡(jiǎn)單，且美容效果良好[8]。我們采用“斧頭狀”皮瓣局部轉(zhuǎn)移修復(fù)1.5～4.5 cm的圓形或橢圓形面部缺損，均達(dá)到了治療及美容的目的，遠(yuǎn)期患者認(rèn)可度佳。

“斧頭狀”皮瓣本質(zhì)上屬于隨意皮瓣，與經(jīng)典皮瓣比,具有蒂更窄、回切角更尖，弧形邊(斧刃)等特點(diǎn)。斧頭瓣的蒂部寬度約為經(jīng)典皮瓣的1/2，其血供來(lái)源是靠真皮下血管網(wǎng)及淺筋膜血管網(wǎng)供養(yǎng)，因?yàn)槊娌垦\(yùn)豐富，所以是窄蒂瓣能成活的生物學(xué)基礎(chǔ)，如能在不影響旋轉(zhuǎn)張力的情況下更多地保留皮下蒂，那么蒂部可以進(jìn)一步縮窄，這樣也使皮瓣的旋轉(zhuǎn)更容易[9-10]。一般經(jīng)典的皮瓣旋轉(zhuǎn)后會(huì)出現(xiàn)“貓耳”畸形，而“斧頭”皮瓣由于蒂部更窄、旋轉(zhuǎn)更靈活而不會(huì)出現(xiàn)上述情況。

近年來(lái)，我們應(yīng)用“斧頭狀”皮瓣修復(fù)面部圓形或橢圓形缺損(直徑1.5～4.5 cm)取得了良好的效果，同時(shí)也積累了一些臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)為以下3點(diǎn)：①一般皮瓣設(shè)計(jì)大小為缺損的1.5～2.0倍即可有效封閉創(chuàng)面，皮瓣與缺損應(yīng)在同一個(gè)面部分區(qū)中，保持面部分區(qū)的完整性，否則會(huì)影響修復(fù)效果[11]。設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)不要墨守陳規(guī)，完全按照理想的“斧頭狀”設(shè)計(jì)，由于面部的特殊位置以遵照美容為主的原則，弧線(xiàn)、回切線(xiàn)或蒂部盡可能與面部皮紋或自然褶皺方向一致，不破壞面部美容單位，可減少?gòu)埩?術(shù)后瘢痕及畸形均不易出現(xiàn)。②切取皮瓣時(shí)回切線(xiàn)可根據(jù)旋轉(zhuǎn)情況靈活而定，并非一定按照設(shè)計(jì)切取，這樣可以盡可能的保留蒂寬以及減少手術(shù)帶來(lái)的損傷。皮瓣剝離的層次一般在SMAS淺面，應(yīng)注意避免在面部表情肌下剝離，防止損傷面神經(jīng)。另外術(shù)中操作應(yīng)輕柔，避免損傷面部正常組織。較大的皮瓣下應(yīng)常規(guī)放置引流條，適當(dāng)加壓包扎，防止皮瓣下積血導(dǎo)致皮瓣壞死或繼發(fā)感染。③皮瓣的旋轉(zhuǎn)程度由蒂寬決定，蒂的寬度又由回切線(xiàn)的夾角大小決定，蒂越窄旋轉(zhuǎn)越靈活，縫合后皮膚越平整，整體效果越佳，我們應(yīng)用斧頭狀皮瓣蒂部最窄約為皮瓣遠(yuǎn)端的1/4，術(shù)后皮瓣完全成活，與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符[12]。但在面部窄蒂可能供應(yīng)的最大瓣面積比例仍無(wú)準(zhǔn)確且標(biāo)準(zhǔn)的定論。故為保險(xiǎn)起見(jiàn)，隨著皮瓣的面積增大，應(yīng)適當(dāng)?shù)脑黾拥賹挾?，在不影響旋轉(zhuǎn)張力時(shí)適當(dāng)保留近蒂端的皮下組織蒂，而且蒂部的深層血供尤為重要，慎勿破壞[13]。

修復(fù)面部缺損時(shí)應(yīng)遵循最基本的兩個(gè)原則，即簡(jiǎn)單和美觀[14-15]。應(yīng)用“斧頭狀”皮瓣修復(fù)面部圓形或橢圓形缺損顏色與周?chē)娌拷M織一致；皮瓣轉(zhuǎn)移后供區(qū)瘢痕與皮紋或自然褶皺方向一致,瘢痕不明顯。需要注意的是，皮瓣在設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)移時(shí)需無(wú)張力的轉(zhuǎn)移修復(fù)缺損,術(shù)中如發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面周?chē)M織器官或解剖標(biāo)志出現(xiàn)扭曲或移位畸形,應(yīng)即時(shí)糾正,因?yàn)檫@種畸形術(shù)后將持續(xù)存在,甚至?xí)絹?lái)越明顯,影響手術(shù)效果。

綜上所述，“斧頭狀”皮瓣在修復(fù)面部中等大小的圓形或橢圓形缺損中有簡(jiǎn)便易行，手術(shù)成功率高，遠(yuǎn)期效果良好等優(yōu)點(diǎn)，是臨床中修復(fù)面部缺損較理想的一種手術(shù)方法，值得推廣。

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Clinicalapplicationofaxe-shapedflapinrepairingfacialdefect

LITai-ran,MENGQing-yan,FENGWei,etal.

(DepartmentofBurn,GeneralHospitalofShenyangMilitaryRegion,Shenyang110016,China)

ObjectiveTo introduce clinical application and effects of axe-shaped flap in repairing facial defects.MethodsUsing elasticity and geometry principle of normal skin around facial round or oval defects, axe-shaped flap was designed to repair defects with 4.5 cm maximum diameter.ResultsAfter operation, all axe-shaped flaps survived and healed primarily without obvious scars and torsion and malposition of organs. All were satisfied with long-term results.ConclusionAxe-shaped is good for repairing the facial defects with these advantages, like simple design and operation, reliable blood supply and uniform force distribution after rotation. it is worth of spreading in clinic.

Axe-shaped flap； Facial defect； Repairing

110016 遼寧 沈陽(yáng)，沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 燒傷科

李泰然(1980-)，男，遼寧沈陽(yáng)人，主治醫(yī)師，碩士.

孟慶延，110016，沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 燒傷科，電子信箱：sy-mengqingyan@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.07.009

R622.1

A

1673-7040(2014)07-0408-03

2014-02-05)