王彥輝（綜述） 屈正（審校）

微創(chuàng)射頻消融治療心房顫動(dòng)

王彥輝（綜述） 屈正（審校）

心房顫動(dòng)；射頻消融；微創(chuàng)；雜交

Atrial fibrillation；Radiofrequency ablation；Minimally invasive；Hybridization

心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫）是最常見(jiàn)的快速型心律失常之一，可增加心血管疾病死亡率和發(fā)病率，我國(guó)流行病學(xué)研究顯示房顫發(fā)病率為0.73%[1]。房顫治療原則包括：控制心室率、抗凝治療、緩解癥狀、治療基礎(chǔ)心臟病和誘發(fā)因素、恢復(fù)并維持竇性心律。房顫的藥物療效差，不能預(yù)防血栓栓塞和心力衰竭，抗凝藥物的應(yīng)用雖然減少血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)但同時(shí)也增加了出血風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管及外科的射頻消融治療房顫效果明顯好于單純藥物治療[2-4]。內(nèi)、外科微創(chuàng)射頻消融治療房顫各有優(yōu)缺點(diǎn)，可結(jié)合其優(yōu)點(diǎn)聯(lián)合治療房顫。

1 導(dǎo)管射頻消融治療房顫

法國(guó)Haissaguerre小組1998年報(bào)道應(yīng)用消除房顫觸發(fā)灶的方法治療房顫，為導(dǎo)管射頻消融治療房顫的蓬勃發(fā)展做出重大貢獻(xiàn)，具有里程碑式的意義。隨著房顫發(fā)生機(jī)制理論的研究及治療技術(shù)的發(fā)展，導(dǎo)管消融治療房顫的術(shù)式不斷創(chuàng)新，目前以環(huán)肺靜脈和肺靜脈前庭作為靶區(qū)域的消融依然是房顫射頻消融的基礎(chǔ)。房顫的導(dǎo)管消融并發(fā)癥主要包括肺靜脈狹窄、左房-食管瘺、消融后快速房性心律失常、血管栓塞、心臟壓塞及穿刺部位血管并發(fā)癥等[5]，房顫導(dǎo)管消融的主要并發(fā)癥發(fā)生率為4.5%[6]。

1.1 環(huán)肺靜脈消融術(shù) 環(huán)肺靜脈消融術(shù)率先應(yīng)用三維標(biāo)測(cè)技術(shù)，圍繞肺靜脈、肺靜脈前庭等部位進(jìn)行消融，并增加了左心房后上、下壁連接左、右肺靜脈的消融線和二尖瓣峽部消融線。Pappone等[7]報(bào)道589例房顫在三維標(biāo)測(cè)下行環(huán)肺靜脈消融，與582例藥物治療組對(duì)比，隨訪3年介入治療組房顫根治率為78%。

1.2 環(huán)肺靜脈電隔離術(shù) 環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)是指環(huán)肺靜脈線性消融并實(shí)現(xiàn)電學(xué)隔離，其特點(diǎn)是于環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管標(biāo)測(cè)下行環(huán)肺靜脈線性消融并實(shí)現(xiàn)肺靜脈電隔離，該手術(shù)術(shù)式為陣發(fā)性房顫消融的主要手術(shù)方式[8]。Ouyang等[9]報(bào)道環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)治療持續(xù)性心房顫動(dòng)的成功率高達(dá)95%。

1.3 心房復(fù)雜碎裂電位消融 Nademanee等[10]率先提出應(yīng)用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)通過(guò)消融碎裂電位治療房顫。Oral等[11]采用碎裂電位消融的方法治療100例持續(xù)性房顫，術(shù)后隨訪14個(gè)月，成功率僅為33%,二次消融后的總成功率僅為57%。碎裂電位消融成功率較低，目前僅為肺靜脈隔離的輔助方法。

1.4 自主神經(jīng)節(jié)（叢）消融術(shù) 房顫的發(fā)生和維持與心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)有著密切關(guān)系，消融自主神經(jīng)節(jié)對(duì)陣發(fā)性房顫效果最佳[12]。Schauerte等[13]報(bào)道肺靜脈口有大量自主神經(jīng)，刺激自主神經(jīng)可誘發(fā)出房顫。神經(jīng)叢消融作為其他術(shù)式的補(bǔ)充，顯著提高房顫治療的成功率。

1.5 遞進(jìn)式和個(gè)體化消融策略 因單個(gè)術(shù)式治療慢性房顫效果不佳，法國(guó)Haissaguerre提出分步式消融治療[14]，可分為以下幾步：①肺靜脈電隔離；②上腔靜脈隔離；③冠狀靜脈竇隔離；④心房?jī)?nèi)破碎電位的消融；⑤二尖瓣、三尖瓣峽部及左心房頂部線性消融。此方法成功率雖高,但過(guò)程復(fù)雜，損傷較大，增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2 外科治療房顫

Williams等1980年率先提出左房隔離術(shù)[15]，Guirandon1985年開(kāi)展走廊手術(shù)[16]，上述兩種方法未能完全消除房顫，其血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)未降低，均宣布失敗。直到Cox等提出Maze手術(shù)，才使外科手術(shù)治療房顫有了質(zhì)的突破。

2.1 迷宮術(shù) Cox等證實(shí)多個(gè)持續(xù)的大折返環(huán)存在是心房顫動(dòng)電生理的基礎(chǔ)，在此理論的支持下設(shè)計(jì)了Maze手術(shù)。MazeⅠ型手術(shù)在全麻體外循環(huán)下行常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)，在雙側(cè)肺靜脈周?chē)?、房間隔、右房壁及左右心耳間的心房頂部做4條切口，并切除左、右心耳，使竇房結(jié)的電傳導(dǎo)僅沿一個(gè)方向。1987年首次應(yīng)用于臨床，1991年Cox等報(bào)道了迷宮術(shù)Ⅰ型治療房顫取得成功[17]，并逐漸改進(jìn)完成了MazeⅡ型、MazeⅢ型術(shù)式。改進(jìn)后的MazeⅢ已經(jīng)成為外科治療房顫的金標(biāo)準(zhǔn)[18]，手術(shù)治愈率達(dá)到95%。MazeⅢ雖然具有手術(shù)操作復(fù)雜、耗時(shí)長(zhǎng)、心臟切口較多、創(chuàng)傷大等缺點(diǎn)，但卻為MazeⅣ型手術(shù)及其他房顫消融術(shù)式的設(shè)計(jì)奠定了基礎(chǔ)。

2.2 微創(chuàng)外科治療房顫 在Maze手術(shù)基礎(chǔ)上人們提出了多種改進(jìn)術(shù)式，包括以能量產(chǎn)生消融徑線并達(dá)到組織透壁病損代替外科傳統(tǒng)Maze手術(shù)對(duì)心房肌的切開(kāi)及縫合[19]。目前的消融能量一般包括冷凍、射頻、微波、高強(qiáng)度聚焦超聲和激光等，應(yīng)用最為廣泛和可靠有效的應(yīng)屬射頻。電生理三維標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下的個(gè)體化消融治療大大加快了房顫治療的發(fā)展。目前消融術(shù)式并不固定，環(huán)肺靜脈消融仍是基本術(shù)式，應(yīng)用消融損傷徑線代替?zhèn)鹘y(tǒng)Maze手術(shù)的迷宮線。隨著對(duì)房顫發(fā)生機(jī)制的進(jìn)一步研究、消融能量裝置的革新、胸腔鏡及機(jī)器人等新機(jī)械的應(yīng)用，微創(chuàng)外科治療房顫取得顯著成績(jī)。由于其具有創(chuàng)傷小、療效高、操作快速精準(zhǔn)等若干特點(diǎn)，心外膜消融可直視下隔離肺靜脈，其消融徑線連續(xù)完整性、透壁效果是內(nèi)科導(dǎo)管消融所難以比擬的。目前機(jī)器人技術(shù)治療房顫，雖然術(shù)中可顯示三維手術(shù)視野，但操作系統(tǒng)昂貴，普及困難。

胸腔鏡輔助下雙極射頻消融手術(shù)由美國(guó)Wolf等[20]2002年提出。該術(shù)不用正中開(kāi)胸只在肋間做小切口，無(wú)需體外循環(huán)下進(jìn)行，手術(shù)中心臟始終保持跳動(dòng)，射頻消融徑線透壁性好，代替了迷宮手術(shù)中心房肌的切和縫，同一部位附近射頻消融可反復(fù)多次進(jìn)行，故該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作快速準(zhǔn)確、手術(shù)術(shù)程短、術(shù)后并發(fā)癥較少、療效確切等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)術(shù)程大體可分為：①雙側(cè)肺靜脈及靜脈前庭環(huán)狀消融；②Marshall韌帶切除及肺靜脈口周?chē)灾魃窠?jīng)叢射頻消融；③結(jié)扎左心耳。一些地區(qū)因設(shè)備、技術(shù)及資金限制，開(kāi)展雙側(cè)胸部小切口射頻消融術(shù)，但手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)野差、技術(shù)操作困難。

胸腔鏡輔助下射頻消融治療房顫雖然減少創(chuàng)傷，但仍需在胸部做3個(gè)3～6 cm左右的切口用于手術(shù)操作。而完全電視胸腔鏡射頻消融術(shù)的操作術(shù)野完全在顯示器中，其手術(shù)切口均＜1.5 cm。Yilmaz、Geuzebroek等2007年率先采用完全胸腔鏡下行射頻消融治療房顫，術(shù)中應(yīng)用高頻調(diào)波明確肺靜脈左房處的自主神經(jīng)節(jié)叢并對(duì)其消融，進(jìn)一步提高了射頻消融治療房顫的成功率。2010年，煤炭總醫(yī)院開(kāi)展國(guó)內(nèi)首例完全胸腔鏡射頻消融治療單純房顫，2011年煤炭總醫(yī)院屈正醫(yī)生等[21]報(bào)道9例孤立性房顫患者成功接受完全電視胸腔鏡下雙側(cè)肺靜脈射頻消融術(shù)治療，術(shù)后8例患者恢復(fù)竇性心律。

2.3“雜交”手術(shù) 雜交手術(shù)是將外科手術(shù)與介入手術(shù)同時(shí)或同期進(jìn)行，在房顫治療領(lǐng)域的應(yīng)用將會(huì)顯著提高房顫治療的成功率。目前雜交技術(shù)治療房顫仍處在探索發(fā)展階段。

外科胸腔鏡下行心外膜射頻消融，可直視下充分隔離肺靜脈，切斷Marshal韌帶及結(jié)扎左心耳，自主神經(jīng)節(jié)叢定位準(zhǔn)確，射頻消融可靠。心房血栓如僅限于左心耳仍可施行外科手術(shù)治療，而內(nèi)科卻不能行導(dǎo)管消融治療。雙極射頻消融鉗目前使用較為廣泛，術(shù)中可保證射頻消融徑線連續(xù)完整，透壁消融后可自動(dòng)停止消融，避免過(guò)度消融，并準(zhǔn)確判斷消融程度，充分保證透壁性消融，對(duì)周?chē)M織創(chuàng)傷小，明顯降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)病率。雙極射頻消融鉗其消融徑線連續(xù)完整，透壁效果好，切斷Marshall韌帶及結(jié)扎左心耳是內(nèi)科導(dǎo)管消融無(wú)法比擬的。胸腔鏡下行射頻消融主要針對(duì)雙側(cè)肺靜脈區(qū)域消融，對(duì)起源于房間隔及瓣環(huán)峽部相關(guān)房顫消融效果不佳，大大增加術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

房顫的起源主要區(qū)域在肺靜脈和肺靜脈與左心房的移行區(qū)域，其他區(qū)域包括上腔靜脈界嵴右房室交界等部位已證明存在房顫觸發(fā)灶，故消融時(shí)也應(yīng)考慮肺靜脈外房顫觸發(fā)灶，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)[22]。內(nèi)科介入醫(yī)生利用心臟三維標(biāo)測(cè)技術(shù)能夠更好地保證消融線隔離效果，完善二、三尖瓣峽部消融和碎裂電位消融，進(jìn)一步提高房顫射頻消融治療的成功率。內(nèi)科導(dǎo)管消融是采用點(diǎn)狀消融連接成線的方法，往往幾十個(gè)點(diǎn)，殘留間隙概率較大，為提高成功率過(guò)度消融可增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，故射頻消融線的連續(xù)性和透壁性不如外科雙極射頻消融。Muneretto等[23]2012年報(bào)道36名孤立性房顫患者行胸腔鏡射頻消融，其中22例患者額外行導(dǎo)管射頻消融，平均隨訪30個(gè)月，91.6%的患者維持竇性心律。

房顫的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，并且患者個(gè)體間有明顯的差異，房顫的治療方法雖然很多，但是單一的治療方法都不能達(dá)到滿意的治療效果。相信隨著房顫?rùn)C(jī)制的進(jìn)一步研究，手術(shù)術(shù)式的改進(jìn)及科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)、外科聯(lián)合治療房顫必定是未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)。

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稿件撰寫(xiě)要求（四）

⑽ 數(shù)字 執(zhí)行國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/T 15835－1995《出版物上數(shù)字用法的規(guī)定》。公歷世紀(jì)、年代、年、月、日、時(shí)刻和計(jì)數(shù)、計(jì)量均用阿拉伯?dāng)?shù)字。小數(shù)點(diǎn)前或后超過(guò)4位數(shù)字時(shí)，每3位數(shù)字一節(jié)，節(jié)間空1/4個(gè)漢字空。但序數(shù)詞和年份、頁(yè)數(shù)、部隊(duì)番號(hào)、儀表型號(hào)、標(biāo)準(zhǔn)號(hào)不分節(jié)。百分?jǐn)?shù)的范圍和公差：前一個(gè)數(shù)字的百分符號(hào)不能省略，如5%～95%不要寫(xiě)成5～95%，（65±2）%不得寫(xiě)作65±2%，也不宜寫(xiě)作65%±2%。對(duì)面積與體積的計(jì)量單位書(shū)寫(xiě)時(shí)，如體積書(shū)寫(xiě)方式為：4 cm×3 cm×5 cm，而不寫(xiě)成4×3×5 cm3。

063000 河北省唐山市，河北聯(lián)合大學(xué)2012級(jí)外科學(xué)研究生（王彥輝）；煤炭總醫(yī)院心臟中心（屈正）

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.03.023

R654.2

A

1672-5301（2014）03-0268－03

2013-11-13）