郭曉碧 錢威宇 王芳

病例討論

原發(fā)性高血壓還是特發(fā)性醛固酮增多癥？

郭曉碧 錢威宇 王芳

原發(fā)性高血壓；特發(fā)性醛固酮增多癥

Primary hypertension；Idiopathic hyperaldosteronism

1 病例資料

患者，男性，漢族，52歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高10余年，視物模糊1周”由門診收住院?；颊哂?0多年前體檢時發(fā)現(xiàn)血壓升高，約為 170/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），開始口服洛汀新（10 mg，Qd）降壓治療，自述血壓控制尚可，在:130～140/95 mm Hg。3年后血壓逐漸控制欠佳，波動于140～160/90～100 mm Hg，降壓方案改為洛汀新20 mg/d，血壓仍有波動。約5年后患者間歇頭暈、頭脹發(fā)作，自測血壓波動于140～170/80～100 mm Hg。門診復(fù)診后降壓方案改為洛汀新20 mg/d+絡(luò)活喜5 mg/d，此后一直按此降壓方案降壓治療，期間血壓波動于130～180/70～95 mm Hg。2012年2月1日突發(fā)右眼視物模糊，于外院行眼底鏡檢查提示：右眼底出血，給予治療（不詳）后，視物模糊較前稍好。于2周后到我科門診就診，測量血壓為200/90 mm Hg，收住院。家族史中父母均有高血壓，母親有腎囊腫。查體:體溫 36.6℃，呼吸20次/min，血壓 190/110 mm Hg，脈搏 70次/min。右眼球結(jié)膜充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0 mm，心率70次/min，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音清，未聞及啰音，腎區(qū)無叩擊痛，腹部未聞及血管雜音。心電圖：竇性心律，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯?；灒貉?、尿、便三常規(guī)正常，尿素氮6.2 mmol/L，血肌酐140.0 μmol/L，血鈉144.9 mmol/L，血鉀3.84 mmol/L。初步診斷為：①高血壓3級，極高危組，原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓鑒別。②高血壓眼病，右側(cè)眼底出血。

考慮患者血壓極高，且合并眼底出血，即予多藥聯(lián)合降壓：硝苯地平控釋片30 mg，qd，螺內(nèi)酯 20 mg，bid，多沙唑嗪 2 mg，qn，2 d 后血壓仍控制不滿意，為 190～170/110 mm Hg，增加至6聯(lián)降壓治療（上述治療基礎(chǔ)上加多沙唑嗪2 mg q12 h，吲達帕胺 2.5 mg，qd，單硝酸異山梨酯 20 mg，q2 h）；同時開始尋找病因。生化及影像學(xué)檢查：可的松濃度、血清促腎上腺皮質(zhì)激素、24 h尿游離皮質(zhì)醇、尿香草苦杏仁酸均正常。血漿腎素活性：臥位 7.45（7.0～19.0）ng·ml-1·h-1，立位77.01（7.0～25.0）ng·ml-1·h-1，升高。血管緊張素Ⅱ測定：臥位21.20（15.0～97.0）pg/ml，立位 279.30（19.0～115.0）pg/ml，升高。醛固酮測定：臥位 296.13（29.4～161.5）ng/L，立位901.58（38.1～313.3）ng/L，均升高。雙腎上腺彩超、CT 檢查未見占位病變。雙腎CT：雙腎多發(fā)囊腫，直徑0.7～3.0 cm；雙腎動脈CTA：右側(cè)腎動脈正常，左側(cè)腎動脈變異，可見2條左腎動脈直接發(fā)自腹主動脈，其中左副腎動脈供應(yīng)左腎中極；雙腎動脈未見動脈瘤、異常狹窄或充盈缺損；腹主動脈腹腔干近端、腸系膜上動脈夾層動脈瘤形成。心臟超聲：主動脈內(nèi)徑35 mm，左房41 mm，左室舒張末內(nèi)徑48 mm，室間隔和左室后壁厚度均為13 mm，提示主動脈增寬，左房擴大，心肌肥厚，E/A比值 0.8/0.9＜1，舒張功能下降；左室射血分?jǐn)?shù) 0.63，主動脈增寬硬化，主動脈瓣輕度反流，超聲表現(xiàn)符合高血壓心臟損害改變。治療第10天檢驗結(jié)果提示醛固酮增多癥后，治療方案改為螺內(nèi)酯 80 mg bid，硝苯地平控釋片 30 mg，q12 h，多沙唑嗪 2 mg，q8 h，單硝酸異山梨酯 20 mg，q12 h，呋塞米 20 mg，q12 h，貝那普利 10 mg，qd。住院治療2 周，血壓穩(wěn)定在 135～132/70 mm Hg，心率 66～70 次/min，予以出院，之后一直心內(nèi)科門診隨訪。2012年4月6日（出院后5周）復(fù)查醛固酮（立位）923.25 ng/L，血漿腎素（立位）26.01 ng/L，血肌酐上升至 196 μmol/L，血鉀 4.76 mmol/L。減去貝那普利，降壓方案改為洛活喜5 mg，qd，安體舒通80 mg，qd，速尿片 20 mg，qd，高特靈 2 mg，qn?；颊呙刻煸缟?8-9點、下午4-6點觀察血壓20個月，均為120～135/75～80 mm Hg。且血清肌酐恢復(fù)正常。2013年10月（隨訪第20個月）患者將治療方案自行改為洛活喜5 mg qd，安體舒通20 mg qd，速尿片 10 mg qd，高特靈2 mg qn。血壓又出現(xiàn)升高，為150～160/90 mm Hg。

2 討論

該患者是一個較特殊的高血壓病例，特點是：年輕男性，早發(fā)高血壓，開始單用ACEI治療有效，似原發(fā)性高血壓。但5年后血壓逐漸失控，超過180/120 mm Hg，聯(lián)合包括利尿劑在內(nèi)的3種降壓藥足量治療無效，并出現(xiàn)眼底出血的嚴(yán)重靶器官損害，屬頑固性高血壓并高血壓急癥[1]。2002年中國高血壓抽樣調(diào)查中頑固性高血壓發(fā)病率高達18.8%，但在眾多文章中很少提及該類患者合并嚴(yán)重并發(fā)癥的處理[2]。指南強調(diào)降壓目的是最大程度地降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生[1]，這種情況首先應(yīng)嚴(yán)格控制血壓?；颊咭延醒鄣壮鲅怪鲃用}及分支夾層動脈瘤，血壓控制不良，有可能導(dǎo)致夾層動脈瘤破裂等嚴(yán)重后果。本例患者在起始多藥聯(lián)合治療后血壓在1周內(nèi)達標(biāo)，避免了并發(fā)癥再次發(fā)生。

根據(jù)指南[1]應(yīng)同時篩查原發(fā)性醛固酮增多癥（PA），對后續(xù)治療至關(guān)重要。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者血鉀、血鈉正常，無堿血癥，臥、立位醛固酮均明顯增高，且立位明顯高于臥位，超過臥位的33%，提示立臥位試驗陰性[3]；血漿醛固酮/腎素活性比值（ARR）立位為11.7，臥位為39.7；未發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤；螺內(nèi)酯治療后基礎(chǔ)醛固酮仍升高，這些特點與原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）中的特發(fā)性醛固酮增多癥（Idiopathic hyperaldosteronism，IHA）相似。特發(fā)IHA是最常見的臨床亞型[4,5]，與垂體產(chǎn)生的醛固酮刺激因子有關(guān)，對血管緊張素敏感，腎素雖受抑制，但腎素對體位改變及其他刺激仍有反應(yīng)。而該病例血漿腎素活性和血管緊張素Ⅱ單純立位升高，臥位正常，立位明顯高于臥位，也符合IHA的特點[6]，應(yīng)診斷為IHA。由于患者已出現(xiàn)高血壓急癥及嚴(yán)重靶器官損害，不允許停用治療有效的鈣離子拮抗劑、利尿劑和ACEI等藥物做正規(guī)的確證實驗或激發(fā)試驗?；颊吒哐獕簳r間長，ACEI初始階段有效后失效，腎素活性基礎(chǔ)值不低，不排除IHA是一個逐步發(fā)展的過程。該患者應(yīng)用醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯有效，但起始治療需要劑量很大。新型醛固酮拮抗劑依普利酮已證實對原發(fā)性高血壓治療有效，同時避免了男性乳腺脹痛、陽痿等副作用[7]，如果能用于該類患者的治療無疑更具優(yōu)勢，有待進一步研究。

另外，患者用貝那普利治療后出現(xiàn)的血肌酐升高情況，不排除是由于多發(fā)性腎囊腫導(dǎo)致腎血管受壓而存在隱匿性腎灌注不足情況，在應(yīng)用ACEI及ARB等RAS時，由于擴張出球小動脈多于擴張入球小動脈，加重腎缺血，使腎功能進行性減退。本例患者在停用貝那普利后血肌酐馬上恢復(fù)正常。

綜上所述，對于頑固高血壓合并高血壓急癥，并出現(xiàn)嚴(yán)重靶器官損害的患者，首先應(yīng)果斷地采取起始聯(lián)合強效降壓方案，使血壓盡可能早達標(biāo)，以避免心腦血管并發(fā)癥再次發(fā)生，而不應(yīng)求“完美診斷”先確診再治療。同時也應(yīng)該對血壓頑固升高的原因進行檢查，根據(jù)實驗室結(jié)果推斷可能的病因，針對病因治療使血壓長期達標(biāo)。治療過程中對腎功能的檢測不能忽視，尤其有腎結(jié)構(gòu)異常的患者。

［1］中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南（2010年修訂版）.中華高血壓雜志，2011，19：701-741.

［2］李偉揚，李學(xué)奇.頑固性高血壓的治療策略.中國心血管病研究，2008，6：638-640.

［3］Fontes RG，Kater CE，Biglieri EG.Reassesment of the predictive value of the postural stimulation test in primary aldosteronism?Am J Hypertens，1991，4：786-791.

［4］Lim PO，Dow E，Brennan G，et al.High prevalence of primary aldosteronism in the Tayside hypertension clinic population.J Hum Hypertens，2000，14：311-315.

［5］Stowasser M，Gordon RD，Gunasekera TG，et al.High rate of detection of primary aldosteronism，including surgically treatable forms，after‘non-selective’screening of hypertensive patients.J Hypertens，2003，21：2149-2157.

［6］Rhamy RK，McCoy RM，Scott HW Jr，et al.Primary aldosteronism：experience with current diagnostic criteria and surgical treatment in fourteen patients.Ann Surg，1968，167：718-727.

［7］陳廣華，石增成，張梅.醛固酮拮抗劑依普利酮治療高血壓病研究進展.中國心血管病研究，2004，2：987-990.

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2013-12-20）