淺談骨腫瘤診治中的底線

韋 興

. 述評(píng) Editorial .

淺談骨腫瘤診治中的底線

韋 興

老實(shí)說(shuō)，我本人專(zhuān)門(mén)從事骨腫瘤工作才10 年，尚不夠?qū)懯鲈u(píng)的資格，但既然“降大任”于我，我愿結(jié)合本期刊出的幾篇論文，談?wù)勛约簩?duì)骨腫瘤治療的一些思考。

首先介紹一個(gè)背景：由于諸多原因，現(xiàn)在我們通常所提及的骨腫瘤專(zhuān)業(yè)，不僅是包括累及骨組織的腫瘤，還包括累及四肢、骨盆、甚至脊柱的軟組織腫瘤。約定俗成，有些場(chǎng)合下籠統(tǒng)稱(chēng)“骨腫瘤”。

在骨腫瘤的影像學(xué)診斷中，怎樣強(qiáng)調(diào) MRI 的重要性都不為過(guò)，這方面的文獻(xiàn)較多[1-4]。關(guān)于骨腫瘤與MRI 成像的原理不再贅述，MRI 對(duì)于骨腫瘤的診斷至少有以下幾點(diǎn)意義。(1) 定位：MRI 有助于病灶的解剖定位。須特別指出的一點(diǎn)是：MRI 可以幫助發(fā)現(xiàn)主病灶周?chē)男l(wèi)星灶和 ( 或 ) 跳躍灶；(2) 定性：良、惡性骨腫瘤在 MRI 上往往有一些較典型的特征，但并不是絕對(duì)的；(3) 定量：以肢體骨腫瘤為例，病灶范圍或長(zhǎng)度的確定，多數(shù)學(xué)者建議應(yīng)以 MRI 的測(cè)量為準(zhǔn)。在測(cè)量的過(guò)程中，還有很多的問(wèn)題需要解決，如本期有1 篇關(guān)于骨肉瘤化療前后 MRI 測(cè)量的文章，是很有意義的工作，值得一讀。

骨肉瘤是最常見(jiàn)的惡性骨腫瘤。近 40 年來(lái)，針對(duì)骨肉瘤的研究也是方興未艾，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)[5-9]，可以用兩句話來(lái)總結(jié)。第一句話：骨肉瘤的診治水平獲得了長(zhǎng)足的進(jìn)展。這些進(jìn)展包括新輔助化療、腫瘤假體置換、病理分型與分級(jí)等；第二句話：骨肉瘤目前的診治處于一個(gè)平臺(tái)期，期待在分子生物學(xué)等基礎(chǔ)領(lǐng)域的突破。由于腫瘤細(xì)胞間葉來(lái)源的特殊性等，針對(duì)骨肉瘤的靶基因等研究還是任重而道遠(yuǎn)，也是近年來(lái)的熱點(diǎn)。本期有多篇這方面的基礎(chǔ)研究文章，很有參考意義。

本期有1 篇關(guān)于多發(fā)性骨髓瘤外科干預(yù)的報(bào)道，作者的觀點(diǎn)很鮮明：手術(shù)的目的不是根治 MM，而是提高患者的生活質(zhì)量，為繼續(xù)放療及化療創(chuàng)造條件。這一點(diǎn)，與我本人對(duì)于脊柱轉(zhuǎn)移癌外科治療的態(tài)度一致。在疾病的轉(zhuǎn)歸等方面，MM 與脊柱轉(zhuǎn)移癌有許多相似之處。

本期有1 篇關(guān)于腫瘤假體松動(dòng)的綜述。正如假體翻修已漸漸成為關(guān)節(jié)外科的“常規(guī)”手術(shù)一樣，腫瘤假體的翻修也將是骨腫瘤專(zhuān)科醫(yī)生需要面臨的課題，而且是隨著骨腫瘤患者治愈率的提高以及存活時(shí)間的延長(zhǎng)，這一任務(wù)會(huì)更加“艱巨”。看來(lái)，對(duì)于骨腫瘤的保肢手術(shù)，把瘤段切下來(lái)、假體裝上去僅僅是個(gè)開(kāi)始，如何讓假體“服役”得更長(zhǎng)久一些，也是療效觀察的重要部分。

嚴(yán)格來(lái)講，骨梗死不屬于骨腫瘤的范疇，其病因及病理尚不完全清楚，與“骨壞死”有些類(lèi)似。骨梗死是否需要手術(shù)治療是有爭(zhēng)議的，應(yīng)該謹(jǐn)慎地選擇手術(shù)指征。

從以上的內(nèi)容，我們可以看出：雖然目前骨腫瘤只是骨科的一個(gè)較小的分支，但骨腫瘤涉及的范圍卻很廣，包括：病理、影像、手術(shù)、化療、放療等等，涵蓋的病種名稱(chēng)也很多，有良性、惡性、交界性、類(lèi)腫瘤樣等等，2013 年版 WHO《骨與軟組織腫瘤病理分類(lèi)》中，將骨與軟組織腫瘤分為27 大類(lèi)，共計(jì) 171 個(gè)病理診斷[10]。

面對(duì)紛繁復(fù)雜的骨腫瘤，骨科醫(yī)生往往表現(xiàn)出兩種不同的態(tài)度：或是敬而遠(yuǎn)之，或是躍躍欲試。每個(gè)醫(yī)生都有選擇治療方式的權(quán)利和自由。但是，醫(yī)生也必須面對(duì)“選擇”的責(zé)任。什么是正確的選擇？體現(xiàn)了醫(yī)生自己的責(zé)任的選擇，才是正確的選擇。怎樣作才是體現(xiàn)了醫(yī)生責(zé)任的選擇？守住底線！守住骨腫瘤診治中的底線，就是醫(yī)生最根本的責(zé)任。

當(dāng)前社會(huì)，底線一詞出現(xiàn)的頻率很高，那么，什么是底線？很遺憾，在《辭?！泛汀缎氯A字典》里沒(méi)有找到關(guān)于“底線”的解釋?zhuān)磥?lái)這是個(gè)新詞，源自體育比賽中規(guī)定的兩端的界線，多被引申為必須堅(jiān)守的最低條件或限度。以此類(lèi)推，骨腫瘤診治中的底線即是在骨腫瘤診治過(guò)程中必須堅(jiān)守的原則。當(dāng)然，談?wù)撨@個(gè)問(wèn)題，也許業(yè)內(nèi)會(huì)有不同的聲音。但我還是希望與大家一起思考和探討這個(gè)問(wèn)題。我個(gè)人所理解的治療骨腫瘤的底線是：遵從科學(xué)的精神。

醫(yī)學(xué)，首先是科學(xué)，是關(guān)于人類(lèi)與疾病斗爭(zhēng)并奪取健康的一門(mén)科學(xué)?？茖W(xué)的定義是：反映現(xiàn)實(shí)世界各種現(xiàn)象的客觀規(guī)律的知識(shí)體系。構(gòu)成科學(xué)的三要素是：觀察、假設(shè)、驗(yàn)證。作為臨床醫(yī)學(xué)，如何尊崇科學(xué)的精神？我以為有兩個(gè)方面，一是借鑒那些已經(jīng)得到驗(yàn)證的基礎(chǔ)或臨床醫(yī)學(xué)的規(guī)律和結(jié)論，其次是在臨床工作中，通過(guò)觀察、假設(shè)、驗(yàn)證，探索新的規(guī)律，總結(jié)新的理論，以科學(xué)的精神指導(dǎo)臨床實(shí)踐。這也是循證醫(yī)學(xué)的精髓：實(shí)踐-理論-再實(shí)踐。

就骨腫瘤專(zhuān)業(yè)來(lái)說(shuō)，也不外乎兩點(diǎn)：一是遵循現(xiàn)已被業(yè)界認(rèn)可的骨腫瘤治療的指南與原則，二是在臨床實(shí)踐中，分析、總結(jié)、借鑒自己和他人的治療經(jīng)驗(yàn)。

關(guān)于骨腫瘤的各種指南較多，其中由 NCCN ( 美國(guó)國(guó)立癌癥協(xié)作網(wǎng) ) 提出的《骨腫瘤 ( bone cancer ) 治療指南》被廣泛關(guān)注[11-16]。該“指南”每年更新一次。以 2014 年版的”指南”為例，其內(nèi)容有以下幾個(gè)部分：

1. 對(duì) 2013 年“指南”的更正；

2. 疼痛性骨破壞的篩查路徑；

3. 軟骨肉瘤治療路徑；

4. 脊索瘤治療路徑；

5. 尤文氏肉瘤治療路徑；

6. 骨巨細(xì)胞瘤治療路徑；

7. 骨肉瘤治療路徑；

8. 骨腫瘤治療原則。

其治療原則部分又包括：(1) 組織活檢：“指南”認(rèn)為活檢診斷優(yōu)先于任何外科操作，強(qiáng)調(diào)正確選擇活檢的入路，活檢應(yīng)在實(shí)施手術(shù)的治療中心進(jìn)行，可行針刺活檢或者切開(kāi)活檢，穿刺診斷應(yīng)結(jié)合外科醫(yī)生和放射科醫(yī)生的意見(jiàn)，最終由骨病理醫(yī)生確定；(2) 外科手術(shù)：“指南”強(qiáng)調(diào)擴(kuò)大切除 ( wide excision ) 是指病理組織學(xué)陰性的切除邊緣，陰性的切除邊緣有助于腫瘤的局部控制；(3) 化驗(yàn)檢查：CBC、LDH、ALP 等與骨肉瘤的轉(zhuǎn)歸有一定相關(guān)性，可在治療及存活期監(jiān)測(cè)；(4) 內(nèi)科治療：化療前應(yīng)與患者交流其對(duì)生育的影響。重視治療團(tuán)隊(duì)的作用，其中團(tuán)隊(duì)核心包括骨腫瘤醫(yī)生、病理醫(yī)生、腫瘤內(nèi)科或兒科醫(yī)生，腫瘤放射醫(yī)生等；(5) 長(zhǎng)期隨訪和生存觀察：治療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)制定隨訪計(jì)劃，終身觀察手術(shù)、放療以及化療的結(jié)果。

所有的“指南”和原則，最終都需在經(jīng)臨床實(shí)踐再驗(yàn)證的基礎(chǔ)上發(fā)展。因此，臨床病例的總結(jié)分析，也同樣重要。正如 NCCN“指南”所提到，對(duì)骨腫瘤患者須進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪觀察，這一點(diǎn)不同于骨科的其它專(zhuān)業(yè)。比如脊柱或四肢骨折，一般隨訪到1～2 年后的骨折愈合即可；但骨腫瘤病例的隨訪時(shí)間可能要長(zhǎng)數(shù)倍，有的甚至是終身。因此，本人認(rèn)為：僅憑手術(shù)后即刻的影像資料，不能作為骨腫瘤治療的判斷依據(jù)；而只有經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期隨訪的影像資料以及患者的生存狀況，才能作為骨腫瘤臨床總結(jié)的依據(jù)。

遵從、敬畏科學(xué)的精神，應(yīng)被視為醫(yī)者的底線，這一點(diǎn)對(duì)于從事骨腫瘤專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，尤為重要。因?yàn)閷?duì)于很多骨腫瘤患者來(lái)說(shuō)，第一次不恰當(dāng)?shù)闹委煟赡芤馕吨颊呱蛘咧w的丟失。

最后還要指出的一點(diǎn)是：隨著社會(huì)和科技的發(fā)展，新的技術(shù)手段或者手術(shù)方式層出不窮，這也促進(jìn)了骨腫瘤專(zhuān)業(yè)診治水平的進(jìn)步與發(fā)展。但任何新的技術(shù)也需有科學(xué)依據(jù)的支撐，“新”，不能作為越過(guò)底線的護(hù)身符。

以上是本人對(duì)骨腫瘤診治方面的一些淺顯認(rèn)識(shí)，定有偏頗與不當(dāng)，愿與同仁討論、共勉。

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( 本文編輯：李貴存 )

Bottom line in the treatment of bone tumors

WEI Xing. Orthopaedic Institute of CPLA, the frst Affliated Hospital of the General Hospital of CPLA. Beijing, 100048, PRC

Medicine is the science of human diseases and health. The principles of all the treatment methods and techniques should be in consistent with what has been recognized in the treatment of bone and soft tumors. Clinical Practice Guidelines for Bone Cancer ( NCCN Guidelines ) printed by National Comprehensive Cancer Network is well known, in which the treatment of chondrosarcoma, chordoma, ewing’s sarcoma, giant cell tumor of bone and osteosarcoma were discussed in detail. Most important, principles of bone cancer management were emphasized in this guideline, including: (1) Biopsy diagnosis is necessary prior to any surgical procedures. (2) Wide excision should achieve histologically negative surgical margins. (3) Lab studies such as CBC, LDH, and ALP may have relevance in the diagnosis. (4) Care for bone cancer patients should be delivered directly by physicians of a multidisciplinary team. (5) Patients should have a survivorship prescription to schedule follow-up with a multidisciplinary team. Respect on the spirits of science is the bottom line of medicine, and we should regard the principle and guideline mentioned above as the bottom line in the treatment of bone and soft tumors.

Bone Neoplasms; Guidebooks; Antineoplastic Protocols; Editorial

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.07.002

R738.1

100048 北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院骨科

2014-06-23 )