賈帥軍 曹 崢 呂尚軍 賀利軍 劉 建

. 論著 Original article .

計(jì)算機(jī)輔助三維導(dǎo)航下經(jīng)皮骶髂螺釘固定骨盆后環(huán)損傷

賈帥軍 曹 崢 呂尚軍 賀利軍 劉 建

目的探討計(jì)算機(jī)輔助三維 ( three dimensional，3D ) 導(dǎo)航引導(dǎo)下經(jīng)皮骶髂螺釘固定骨盆后環(huán)損傷的安全性和治療效果。方法2009 年3 月至 2012 年12 月，采取 3D 透視導(dǎo)航經(jīng)皮置入骶髂螺釘治療骨盆后環(huán)損傷患者18 例：其中男13 例，女5 例，年齡23～61 歲 ( 平均 40.2 歲 )；交通傷12 例，墜落傷5 例，房屋倒塌砸傷1 例。傷后就診時(shí)間3 h 至5 天 ( 平均25 h )。按照 AO 損傷分型：B1.2 型3 例，B2.2 型2 例，C1.2 型7 例，C1.3 型5 例，C2.3 型1 例。結(jié)果術(shù)中置入共計(jì) 40 枚骶髂螺釘，每枚螺釘置入耗時(shí)20～38 (29.12±3.00 ) min，每枚螺釘術(shù)中透視時(shí)間3.5～5.2 (4.55±0.80 ) min，每枚螺釘出血量約10～20 ml。所有患者螺釘置入位置均較為滿意，無(wú)穿透骨質(zhì)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔及骶管現(xiàn)象出現(xiàn)，無(wú)傷口感染發(fā)生，術(shù)后均未出現(xiàn)明顯神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。采用 Matta 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)損傷復(fù)位情況：優(yōu)12 例，良5 例，可1 例，總體優(yōu)良率 94%。采用 Majeed 骨盆損傷量化評(píng)估體系進(jìn)行功能評(píng)價(jià)：優(yōu)11 例，良7 例，總體優(yōu)良率 100%。結(jié)論計(jì)算機(jī)輔助 3D導(dǎo)航下經(jīng)皮骶髂螺釘置入提供了一種治療骨盆后環(huán)損傷安全有效的技術(shù)選擇。

圖像解釋，計(jì)算機(jī)輔助；內(nèi)固定器；骶髂關(guān)節(jié)；創(chuàng)傷和損傷；骨盆

伴隨著社會(huì)工業(yè)化進(jìn)程的加速，骨盆損傷日益多見(jiàn)，多數(shù)由交通事故、高處墜落及工業(yè)意外引發(fā)，屬于嚴(yán)重的骨科創(chuàng)傷，死亡率可高達(dá)5%。AO B 型及 C 型骨盆損傷主要涉及骨盆后環(huán)不穩(wěn)，多數(shù)伴有多發(fā)傷及血流動(dòng)力學(xué)改變，及時(shí)、確切的恢復(fù)骨盆穩(wěn)定性對(duì)于患者全身情況進(jìn)一步處理及改善預(yù)后尤為重要[1]。經(jīng)皮螺釘置入手術(shù)中使用傳統(tǒng) X 線透視技術(shù)獲取可視化圖像已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外多數(shù)醫(yī)院的操作標(biāo)準(zhǔn)，然而其存在著較高的螺釘置入位置不良、重復(fù)鉆孔置釘、固定不穩(wěn)固及損傷神經(jīng)血管等風(fēng)險(xiǎn)。僅依靠單一的可視圖像準(zhǔn)確確定進(jìn)針點(diǎn)和正確的置釘通道是非常困難的，目前國(guó)內(nèi)使用二維( two dimensional，2D ) 導(dǎo)航系統(tǒng)經(jīng)皮置入骶髂螺釘治療骨盆后環(huán)損傷已經(jīng)開(kāi)展較多，但基于三維 ( three dimensional，3D ) 圖像的導(dǎo)航和重建技術(shù)報(bào)道仍較少。2009 年3 月至 2012 年12 月，我院創(chuàng)傷骨科采取 3D 導(dǎo)航經(jīng)皮置入骶骨螺釘治療 B 型及 C 型骨盆損傷 ( AO ) 患者18 例，旨在進(jìn)一步探討 3D 導(dǎo)航微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于骨盆損傷的適應(yīng)證和操作規(guī)范，并對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

資料與方法

一、一般資料

本組18 例中，男13 例，女5 例，年齡23～61 歲 ( 平均 40.2 歲 )。致傷原因中交通傷12 例，墜落傷5 例，房屋倒塌砸傷1 例。受傷后至診時(shí)間3 h至5 天 ( 平均25 h )。按照 AO 損傷分型：B1.2 型3 例，B2.2 型2 例，C1.2 型7 例，C1.3 型5 例，C2.3 型1 例。其中伴有休克2 例，腸道損傷1 例，尿道損傷1 例，胸部損傷3 例，脊柱損傷4 例，骶神經(jīng)損傷1 例，髖臼損傷2 例，股骨損傷3 例。所有患者骨盆擠壓、分離試驗(yàn)均呈陽(yáng)性。

二、術(shù)前處置

術(shù)前對(duì)患者合并損傷行相應(yīng)處理，維持生命體征穩(wěn)定。全部病例均行股骨髁上牽引5～7 天，牽引配重為患者體重的1 /5～1 /7，持續(xù)牽引過(guò)程中不減輕重量，所有患者經(jīng)牽引后無(wú)明顯下肢縮短。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在患者生命體征平穩(wěn)、損傷基本閉合復(fù)位后，本組所有患者均在15 天，平均6 天內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。

三、導(dǎo)航手術(shù)操作

采用 3D C 型臂 X 線機(jī) ( Arcadis orbic 3D，Siemens，Germany )，可視導(dǎo)航設(shè)備 ( Laptop，Stryker，US )，6.5 mm 空心螺釘 ( Stryker，US )，可透 X 線的手術(shù)床，所有患者均全麻后取仰臥位，患側(cè)使用牽引床牽引，C 型臂下透視見(jiàn)損傷復(fù)位良好。

1. 注冊(cè)校準(zhǔn)：術(shù)者立于患者損傷側(cè)，導(dǎo)航設(shè)備置于患者頭側(cè)，工作站置于術(shù)者對(duì)面，C 型臂 X 線機(jī)置于患者左側(cè)，并確保 C 型臂圍繞骨盆旋轉(zhuǎn)掃描時(shí)不碰撞任何物體，連接 3D 影像系統(tǒng)與導(dǎo)航系統(tǒng)。在對(duì)側(cè)髂前上棘固定示蹤器并注冊(cè) ( 安置完畢后禁止變動(dòng)其與骨盆相對(duì)位置 )，開(kāi)啟套筒安裝工具，通過(guò)校準(zhǔn)器對(duì)套筒進(jìn)行線校準(zhǔn)及點(diǎn)校準(zhǔn)，同時(shí)在 C 型臂機(jī)上安裝靶罩及示蹤器并開(kāi)啟 ( 圖1)，確保3 個(gè)示蹤器均在導(dǎo)航儀探測(cè)范圍。

2. 圖像采集：術(shù)前采集患者的 X 線片及 CT 影像資料以詳細(xì)確定損傷類型 ( 圖2)，明確骶髂螺釘進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)入方向、置入深度及螺釘數(shù)量[2]。術(shù)中采集骨盆正、側(cè)位圖像作為選擇掃描中心的依據(jù)，將骶髂關(guān)節(jié)調(diào)整為投照中心，隨后 C 型臂自動(dòng)環(huán)繞手術(shù)中心旋轉(zhuǎn) 190 ℃，獲取手術(shù)部位12.5 cm3容積的掃描數(shù)據(jù)并將 100 幀圖像傳輸至影像工作站，在屏幕上同時(shí)顯示矢狀面、橫斷面、冠狀面的圖像以指導(dǎo)手術(shù) ( 圖3)。

圖1 導(dǎo)航設(shè)備建立過(guò)程 a：套筒校準(zhǔn)；b：C 型臂注冊(cè)Fig.1 The set-up procedure of 3D navigation equipment a: Register the equipment; b: Register the C-arm by3 detectors

3. 螺釘固定：當(dāng)導(dǎo)航工具靠近骶髂關(guān)節(jié)外側(cè)面時(shí)，顯示器上出現(xiàn)虛擬導(dǎo)針，根據(jù)骶骨側(cè)位觀選擇合適的進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針?lè)较?，可依?jù)導(dǎo)航虛擬探測(cè)( 圖3)。根據(jù)損傷情況選擇置入 S1單螺釘或 S1、S2平行雙螺釘固定，于進(jìn)針點(diǎn)切2 cm 切口，鈍性分離皮下組織及肌肉直抵髂骨面。插入套筒再次確定虛擬導(dǎo)針?lè)较?，在多個(gè)平面上確認(rèn)其都能穿過(guò)損傷線。通過(guò)套筒打入直徑3 mm 導(dǎo)針，在透視下確認(rèn)導(dǎo)針軸向、長(zhǎng)度、位置及損傷復(fù)位情況。依據(jù)導(dǎo)針長(zhǎng)度擰入所選長(zhǎng)度帶墊圈的6.5 mm 空心螺釘[3]，最后透視確認(rèn)螺釘位置良好、長(zhǎng)度適宜、損傷復(fù)位理想( 圖4)。

圖2 骨盆損傷患者術(shù)前影像資料 a：骨盆正位片；b：骨盆入口位片；c：骨盆出口位片；d：骨盆 CT 橫斷面圖片F(xiàn)ig.2 The preoperative image data of the patients with pelvic injuries a: Anteroposterior view; b: Inlet view; c: Outlet view; d: Cross-sectional view of the pelvic CT scan image

四、術(shù)后處理

有的施工項(xiàng)目為了趕工期，不組織相關(guān)的技術(shù)人員進(jìn)行施工現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量控制試驗(yàn),而是盲目趕進(jìn)度、趕工期，導(dǎo)致混凝土配比不能滿足施工要求、灌漿壓力不夠等問(wèn)題。不按施工程序施工，往往會(huì)造成水利工程的質(zhì)量安全隱患，甚至嚴(yán)重威脅項(xiàng)目區(qū)人民的生命財(cái)產(chǎn)安全。

所有患者術(shù)后均拍攝骨盆正位、入口位、出口位 X 線片，采用 Matta 等[4]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)損傷復(fù)位情況，根據(jù)損傷最大位移劃分為不同等級(jí)：優(yōu) ( 位移≤4 mm )，良 (4～10 mm )，可 (10～20 mm )，差( ≥20 mm )。術(shù)后指導(dǎo)患者在病床上活動(dòng)，訓(xùn)練腰腹部及腿部肌肉力量。術(shù)后第2 天開(kāi)始患側(cè)下肢不負(fù)重功能訓(xùn)練，術(shù)后6 周第1 次拍片復(fù)查，開(kāi)始部分負(fù)重鍛煉，術(shù)后12 周第2 次拍片復(fù)查，開(kāi)始完全負(fù)重鍛煉。采用 Majeed[5]標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者術(shù)后功能恢復(fù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括疼痛 30 分、站立 36 分、坐下10 分、工作能力20 分、性功能4 分等5 個(gè)方面，采用 100分制，劃分為不同等級(jí)：優(yōu)＞85，良 84～70，可69～55，差＜55。

圖3 3D 影像導(dǎo)航下虛擬導(dǎo)針進(jìn)入方向Fig.3 The direction of the visual guide pin with the use of 3D fluoroscopic navigation

圖4 透視下確認(rèn)導(dǎo)針和骶髂螺釘置入 a～b：3D 導(dǎo)航下沿虛擬導(dǎo)針?lè)较虼蛉雽?dǎo)針；c～d：沿導(dǎo)針擰入空心螺釘Fig.4 The guide pin and iliosacral screw were inserted by use of 3D fluoroscopic navigation a-b: The guide pin was inserted along the visual direction by use of 3D fluoroscopic navigation; c-d: The hollow screw was inserted along the direction of the guide pin

結(jié) 果

本組18 例建立導(dǎo)航系統(tǒng)耗時(shí)15～35 (20.03±2.10 ) min，每枚螺釘置入耗時(shí)20～38 (29.12±3.00 ) min ( 其中包括導(dǎo)航系統(tǒng)建立、導(dǎo)航下經(jīng)皮螺釘置入總時(shí)間 )，每枚螺釘術(shù)中透視時(shí)間3.5～5.2 (4.55±0.80 ) min，同時(shí)行髖臼損傷固定術(shù)者術(shù)中失血 1000～1600 ml，其余患者每枚螺釘置入出血量約20 ml。

所有患者術(shù)后通過(guò) X 線片及 CT 影像資料確定螺釘置入位置均較為滿意 ( 圖5)，未發(fā)生二次旋轉(zhuǎn)移位，無(wú)穿透骨質(zhì)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔及骶管現(xiàn)象出現(xiàn)，無(wú)切口感染發(fā)生。采用 Matta 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)損傷復(fù)位情況：優(yōu)12 例，良5 例，可1 例，總體優(yōu)良率 94%。

本組18 例均獲3 個(gè)月至2 年的隨訪，平均13 個(gè)月，其中3 例超過(guò)1 年。損傷愈合時(shí)間 70～93 天，平均 ( 82±10 ) 天，本組患者術(shù)后均未出現(xiàn)明顯神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，采用 Majeed 標(biāo)準(zhǔn)量化評(píng)估患者術(shù)后功能恢復(fù)情況顯示：優(yōu)11 例，良7 例，總體優(yōu)良率 100%。

圖5 骨盆損傷患者術(shù)后影像學(xué)資料 a：骨盆正位片；b：骨盆入口位片；c：骨盆出口位片F(xiàn)ig.5 The postoperative image data of the patient with pelvic injuries a: Anteroposterior view; b: Inlet view; c: Outlet view

討 論

經(jīng)皮骶髂螺釘置入已經(jīng)成為固定不穩(wěn)定骨盆環(huán)損傷的常規(guī)治療方法，但由于骨盆后環(huán)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、骶骨上段變異等因素，如何安全有效的使用該方法仍然充滿挑戰(zhàn)[6]。傳統(tǒng) X 線透視下骶髂螺釘置入技術(shù)常因?yàn)榛颊叻逝?、腸道氣體、糞塊、骨盆發(fā)育不良、X 線圖像質(zhì)量欠佳等原因難以獲取滿意的術(shù)中指導(dǎo)影像，導(dǎo)致螺釘置入位置不佳、置入過(guò)程中多次修正釘?shù)?、術(shù)中血管神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)，因而多種計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)被引入到該項(xiàng)手術(shù)中，以提高螺釘置入的安全性、減少放射線暴露時(shí)間并減少并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

一、3D 導(dǎo)航手術(shù)主要優(yōu)勢(shì)

3D 導(dǎo)航技術(shù)是近年來(lái)興起的具有代表性的計(jì)算機(jī)輔助骨科手術(shù) ( computer-assisted orthopedic surgery，CAOS ) 技術(shù)之一[8]，相對(duì)于傳統(tǒng) X 線透視和 2D 導(dǎo)航技術(shù)，3D 導(dǎo)航能夠提供更高分辨率的術(shù)中圖像，其質(zhì)量已經(jīng)非常接近 CT 圖像，同時(shí)其能夠顯示骨盆軸位圖像。Stockle 等[9]認(rèn)為 3D 導(dǎo)航術(shù)中提供的軸位圖像對(duì)于骨盆手術(shù)具有重要的指導(dǎo)意義，能夠?yàn)樾g(shù)者提供更多的觀察角度、幫助設(shè)計(jì)出更為安全的手術(shù)通道。Zwingmann 等[6]通過(guò)系統(tǒng)對(duì)比 CT、2D、3D 導(dǎo)航輔助骶髂螺釘置入技術(shù)，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行 Mate 分析后認(rèn)為，3D 導(dǎo)航相對(duì)于 CT導(dǎo)航的根本優(yōu)勢(shì)在于其適用于大多數(shù)骨盆損傷傷情并能夠適應(yīng)更加復(fù)雜的手術(shù)要求，特別是需要進(jìn)行術(shù)中旋轉(zhuǎn)牽引復(fù)位或附加使用額外的固定方式時(shí)更為有效。CT 導(dǎo)航需要使用 O 型掃描設(shè)備，并且注冊(cè)程序更加復(fù)雜，而 3D 導(dǎo)航 C 型臂較 CT 導(dǎo)航具有更好的操作性和移動(dòng)性，其甚至可以作為骨盆開(kāi)放手術(shù)的一項(xiàng)有益補(bǔ)充工具，因而具有更為廣闊的使用領(lǐng)域。

本組病例 3D 導(dǎo)航下經(jīng)皮骶髂螺釘置入過(guò)程中，一次置釘成功率較高、避免了反復(fù)修正釘?shù)?，所有螺釘置入位置均較為滿意。Zwingmann 等[10]通過(guò)系統(tǒng)對(duì)比多種導(dǎo)航輔助技術(shù)與傳統(tǒng)透視經(jīng)皮骶髂螺釘固定技術(shù)后發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)透視經(jīng)皮螺釘置入錯(cuò)位率為2.6%，而導(dǎo)航輔助技術(shù)錯(cuò)位率在 0.1%～1.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；傳統(tǒng)透視經(jīng)皮螺釘置入過(guò)程中釘?shù)佬拚蕿?.7%，導(dǎo)航輔助技術(shù)修正率在0.8%～1.3%，顯示導(dǎo)航技術(shù)能夠有效提高手術(shù)操作精確度并降低釘?shù)佬拚陌l(fā)生率，減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。其他學(xué)者的研究也證明了術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)所獲得的高質(zhì)量圖片能夠有效引導(dǎo)骶髂螺釘置入，并大量減少釘?shù)佬拚陌l(fā)生[9]。

本組18 例骨盆損傷復(fù)位總體優(yōu)良率 94%，Zwingmann 等[10]通過(guò) Mate 分析得出傳統(tǒng)透視下經(jīng)皮螺釘置入術(shù)后骨盆損傷復(fù)位優(yōu)良率為 92%，與本研究結(jié)果類似。Gras 等[11]利用 2D 導(dǎo)航輔助骶髂螺釘置入固定骨盆損傷，損傷復(fù)位優(yōu)良率達(dá)到 100% ( 損傷移位＜5 mm )。筆者認(rèn)為由于經(jīng)皮螺釘置入患者多數(shù)在手術(shù)前能夠通過(guò)牽引達(dá)到損傷復(fù)位，或在手術(shù)過(guò)程中經(jīng)皮螺釘置入前已經(jīng)通過(guò)微創(chuàng)或有限切開(kāi)方法實(shí)現(xiàn)了損傷復(fù)位，因而傳統(tǒng)透視方法與導(dǎo)航輔助方法在損傷復(fù)位程度上不會(huì)有較大差異，其主要取決于手術(shù)者對(duì)于損傷復(fù)位方法的選擇和操作經(jīng)驗(yàn)。

本組病例中每枚螺釘置入耗時(shí)20～38 (29.12±3.00 ) min 統(tǒng)計(jì)時(shí)間包含了導(dǎo)航系統(tǒng)建立、C 型臂環(huán)繞掃描、經(jīng)皮螺釘置入總時(shí)間。Zwingmann 等[7]對(duì)比了導(dǎo)航組手術(shù)時(shí)間 52～106 ( 72±16 ) min，傳統(tǒng)組手術(shù)時(shí)間 30～133 ( 69±38 ) min，發(fā)現(xiàn)兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而在同時(shí)使用外固定架情況下導(dǎo)航組手術(shù)時(shí)間 41～142 ( 87±30 ) min，傳統(tǒng)組手術(shù)時(shí)間 37～114 ( 74±24 ) min，導(dǎo)航組耗時(shí)多于傳統(tǒng)組。其認(rèn)為可能是由于導(dǎo)航設(shè)備過(guò)于復(fù)雜，干擾了額外的外固定架安裝，并且需要多次重新建立導(dǎo)航耗時(shí)較多導(dǎo)致。筆者認(rèn)為對(duì)比不同研究者間導(dǎo)航手術(shù)耗時(shí)差異可能是非常困難的，因?yàn)槊课皇中g(shù)者所使用的導(dǎo)航設(shè)備以及患者骨盆損傷的具體情況可能都不具有比較性，而且不同手術(shù)者對(duì)于骨盆損傷的治療經(jīng)驗(yàn)以及對(duì)于導(dǎo)航設(shè)備的熟悉程度也是影響手術(shù)時(shí)間的重要因素之一，有可能對(duì)手術(shù)時(shí)間產(chǎn)生更多影響。

傳統(tǒng)透視下經(jīng)皮螺釘置入手術(shù)過(guò)程中，患者、術(shù)者及手術(shù)室人員經(jīng)常會(huì)暴露在較高的電離輻射中[12]。多項(xiàng)研究顯示，傳統(tǒng)透視下單枚螺釘平均透視間 126 s[9]，甚至有病例報(bào)道最長(zhǎng)輻射時(shí)間18 min[13]。Zwingmann 等[7]對(duì)比了單枚螺釘置入所需放射時(shí)間和劑量在 3D 導(dǎo)航技術(shù) ( 63±15 s，822±164 cGy / cm2) 和傳統(tǒng)經(jīng)皮技術(shù)間的差異 ( 141±69 s，1843± 1052 cGy / cm2)，顯示兩種方法在輻射暴露時(shí)間及暴露劑量上均存在差異顯著性。本組病例中每枚螺釘術(shù)中透視時(shí)間3.5～5.2 min，相較于傳統(tǒng)透視方法輻射時(shí)間并沒(méi)有顯著減少，主要是由于 C 型臂環(huán)繞手術(shù)中心掃描時(shí)所耗費(fèi)時(shí)間較多，但此時(shí)手術(shù)人員可以暫時(shí)撤離照射區(qū)域，并且其隨后手術(shù)過(guò)程中無(wú)需多次透視，因而其所受放射量相對(duì)傳統(tǒng)透視手術(shù)是減少的而非增加。

本組所有患者術(shù)后，均通過(guò)影像學(xué)評(píng)估均未出現(xiàn)損傷的再次移位，固定效果確切。Zwingmann等[10]通過(guò) Mate 分析顯示傳統(tǒng)透視方法出現(xiàn)損傷再次移位5～10 mm 為 60.6%，10～15 mm 占5.1%；導(dǎo)航方法損傷術(shù)后二次移位5～10 mm 為 19.9%，沒(méi)有出現(xiàn)移位超過(guò)10 mm 者。傳統(tǒng)透視方法損傷再次移位高于導(dǎo)航方法，可能是由于傳統(tǒng)透視下螺釘置入手術(shù)中手術(shù)者反復(fù)利用克氏針鉆孔定位造成螺釘周圍骨量丟失，導(dǎo)致術(shù)后負(fù)重活動(dòng)后螺釘松動(dòng)引發(fā)移位。筆者認(rèn)為骨盆損傷治療中并不強(qiáng)求完全的解剖復(fù)位，損傷移位或再次移位＜5 mm 可能并不具有過(guò)多臨床意義，只要患者獲得堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定并避免過(guò)早負(fù)重，一定范圍內(nèi)的損傷位移對(duì)于損傷愈合和神經(jīng)功能可能并不具有重大影響，但是這樣的影像學(xué)評(píng)價(jià)手段對(duì)于衡量手術(shù)操作技術(shù)優(yōu)劣還是具有一定意義。

本組患者術(shù)后功能恢復(fù)總體優(yōu)良率 100%。Zwingmann 等[10]通過(guò) Mate 分析發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)方法螺釘置入隨訪15～33 個(gè)月，同樣采用 Majeed 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后功能，結(jié)果優(yōu)良率 90%，可7%，差3%。同時(shí)有多位學(xué)者報(bào)道[9]，骨盆損傷患者采用導(dǎo)航方法術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)于傳統(tǒng)透視方法，可能與導(dǎo)航輔助操作具有更高的螺釘置入準(zhǔn)確率和更低的釘?shù)佬拚视嘘P(guān)。

本組18 例隨訪結(jié)果顯示術(shù)后均未出現(xiàn)明顯神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。Zwingmann 等[14]依托全德國(guó)范圍內(nèi)創(chuàng)傷登記制度，針對(duì)經(jīng)皮骶髂螺釘固定骨盆后環(huán)損傷 ( B 型和 C 型 ) 進(jìn)行了多中心回顧性調(diào)查顯示，導(dǎo)航手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)在術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥上并沒(méi)有顯著性差異 ( 并發(fā)癥包括血栓栓塞、器官衰竭、醫(yī)源性神經(jīng)損傷、創(chuàng)傷綜合征、內(nèi)植物并發(fā)癥、損傷再次移位、泌尿系感染、肺部感染等多種情況 )。術(shù)中并發(fā)癥方面：導(dǎo)航手術(shù)8%～10.3%，傳統(tǒng)手術(shù)3.8%～9.6%，兩者差異無(wú)顯著性。術(shù)后并發(fā)癥方面：導(dǎo)航手術(shù)22.7%～33.4%，傳統(tǒng)手術(shù)26.3～32.5，兩者差異無(wú)顯著性；相對(duì)于同期采取保守治療的骨盆損傷患者其住院期間并發(fā)癥達(dá) 33.5%。統(tǒng)計(jì)分析顯示導(dǎo)航手術(shù)并沒(méi)有降低術(shù)后并發(fā)癥，可能的原因在于強(qiáng)大暴力導(dǎo)致嚴(yán)重骨盆損傷多伴有神經(jīng)損傷和血管滲出等軟組織損傷。由于筆者收集手術(shù)患者樣本量較少，同時(shí)手術(shù)團(tuán)隊(duì)人員組成流動(dòng)性較大，無(wú)固定手術(shù)者進(jìn)行大樣本量的收集與治療，因而無(wú)法對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥做出確切結(jié)論。筆者認(rèn)為針對(duì)國(guó)人骨盆損傷經(jīng)皮骶髂螺釘置入固定術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的調(diào)查，還須依賴于大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合進(jìn)行多中心隨訪及進(jìn)一步完善統(tǒng)計(jì)設(shè)計(jì)方能得出可靠結(jié)論。

三、3D 導(dǎo)航技術(shù)局限

筆者建議手術(shù)者在使用 3D 導(dǎo)航技術(shù)時(shí)應(yīng)當(dāng)明確，導(dǎo)航屏幕上觀察到的虛擬導(dǎo)針位置與實(shí)際導(dǎo)針位置存在著很大差別。由于臀部肌肉豐富，特別是當(dāng)導(dǎo)針進(jìn)入骨內(nèi)超過(guò)7.7 cm 時(shí)有可能發(fā)生彎曲，導(dǎo)針插入過(guò)程中應(yīng)避免過(guò)度用力，防止導(dǎo)針彎曲偏離正確軸向，同時(shí)在導(dǎo)針到達(dá)神經(jīng)骶孔前應(yīng)重新獲取圖像再次建立新的導(dǎo)航狀態(tài)，同樣在最終置入螺釘前也最好再次確認(rèn)[11]。Arand 等[15]推薦在使用 3D導(dǎo)航技術(shù)時(shí)應(yīng)當(dāng)牢記：(1) 術(shù)前 CT 掃描顯示骨盆損傷移位情況與術(shù)中實(shí)時(shí)拍攝圖片間的區(qū)別；(2) 手術(shù)前導(dǎo)航注冊(cè)掃描會(huì)影像術(shù)中操作的精確性；(3)導(dǎo)航導(dǎo)針的彎曲會(huì)導(dǎo)致螺釘置入方向偏差，最好使用導(dǎo)航套筒。

四、本研究局限

本組研究主要針對(duì) 3D 導(dǎo)航手術(shù)過(guò)程中手術(shù)時(shí)間、輻照時(shí)間、螺釘置入位置、損傷復(fù)位等級(jí)、術(shù)后損傷移位、患者功能恢復(fù)及手術(shù)并發(fā)癥等情況作出初步的觀察。針對(duì)螺釘置入位置，筆者認(rèn)為理想狀態(tài)下，骶髂螺釘應(yīng)完全位于骶骨骨皮質(zhì)界限內(nèi)，并且平行于骶骨終板和 S1神經(jīng)孔。Zwingmann等[7]在導(dǎo)航經(jīng)皮骶髂螺釘置入固定骨盆后環(huán)損傷時(shí)，采用椎弓根螺釘置入位置分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估骶髂螺釘置入位置，根據(jù)螺釘是否穿透骨皮質(zhì)劃分不同等級(jí)：0 級(jí)未穿透，1 級(jí)穿透＜2 mm，2 級(jí)穿透2～4 mm，3 級(jí)穿透＞4 mm。但目前國(guó)內(nèi)外多數(shù)研究者并未就骶髂螺釘置入位置不良做出明確的定義，也沒(méi)有適當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)系統(tǒng)以對(duì)不同研究進(jìn)行比較[11]，因而對(duì)于置釘錯(cuò)位率的評(píng)估仍有待權(quán)威可行的標(biāo)準(zhǔn)制定。

綜上所述，3D 透視導(dǎo)航下經(jīng)皮骶髂螺釘置入重建骨盆后環(huán)穩(wěn)定性具有較高安全性，該技術(shù)螺釘置入精度高、術(shù)后損傷愈合及患者功能恢復(fù)較好，而手術(shù)者熟悉骨盆解剖、具備豐富手術(shù)經(jīng)歷與導(dǎo)航設(shè)備使用經(jīng)驗(yàn)也是保證導(dǎo)航手術(shù)順利開(kāi)展并避免并發(fā)癥的關(guān)鍵。

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( 本文編輯：王永剛 )

Application of three-dimensional fuoroscopic navigation in percutaneous iliosacral screw fxation for posterior pelvic ring injuries

JIA Shuai-jun, CAO Zheng, LShang-jun, HE Li-jun, LIU Jian. Department of Orthopedics, Shannxi Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Xi’an, Shaanxi, 710054, PRC

ObjectiveTo explore the safety and treatment outcomes of the application of three-dimensional ( 3D ) fuoroscopic navigation in percutaneous iliosacral screw fxation for posterior pelvic ring injuries.MethodsFrom March 2009 to December 2012,18 patients with posterior pelvic ring injuries underwent percutaneous iliosacral screw fxation using an optoelectronic 3D fuoroscopic based navigation system. There were13 males and5 females, whose average age was 40.2 years old ( range:23-61 years ). Fractures were caused by traffc accidents in12 cases, high falling injuries in5 cases and collapsed building in1 case. The interval from injury to hospitalization was25 hours on average ( range:3 hours-5 days ). According to AO classifcation, there were3 cases of type B1.2,2 cases of type B2.2,7 cases of type C1.2,5 cases of type C1.3 and1 case of type C2.3.ResultsA total of 40 iliosacral screws were inserted during the operation, which took a mean period of (29.12±3.00 ) min per screw ( range:20-38 min ). The mean fuoroscopy time was (4.55±0.80 ) min per screw (3.5-5.2 min ), and the blood loss ranged from10 ml to20 ml per screw. The screw position was satisfactory in all the patients, without breaking into the sclerotin or entering the articular cavity or the sacral canal. No wound infections or obvious neurological complications were found. Based on the Matta scoring system, excellent results were seen in12 patients, good results in5 patients and a fair result in1 patient, and the overall excellent and good rate was 94%. According to the Majeed functional scoring, the results were excellent in11 cases and good in7 cases, with the overall excellent and good rate of 100%.ConclusionsThe technique of 3D fuoroscopic navigation is safe and effective in percutaneous iliosacral screw fxation for posterior pelvic ring injuries

Image interpretation, computer-assisted; Internal fixators; Sacroiliac joint; Wounds and injuries; Pelvis

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.07.010

R683.3

陜西省自然科學(xué)基金 ( 2013JM4067 )

710054 西安，武警陜西省總隊(duì)醫(yī)院骨一科 ( 賈帥軍，呂尚軍，賀利軍 )；100048 北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院骨科 ( 曹崢 )；710032 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院骨科 ( 劉建 )

劉建，Email: shuaijun9500@hotmail.com

2014-04-17 )