關(guān)節(jié)鏡在脛骨平臺(tái)骨折診治中的應(yīng)用

趙 森 楊自權(quán) 衛(wèi)小春

. 綜述 Review .

關(guān)節(jié)鏡在脛骨平臺(tái)骨折診治中的應(yīng)用

趙 森 楊自權(quán) 衛(wèi)小春

脛骨平臺(tái)骨折是下肢負(fù)重關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的1%[1]，其主要由交通事故或高處墜落傷等高能量所致，脛骨平臺(tái)受到外力擠壓或撞擊時(shí)容易造成劈裂或塌陷，產(chǎn)生不同程度的膝內(nèi)、外翻畸形，嚴(yán)重者還可合并半月板或韌帶損傷等周圍組織損傷[2]，處理不當(dāng)常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良[3]。傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)式嚴(yán)重破壞膝關(guān)節(jié)周圍軟組織環(huán)境并且不能對(duì)骨折伴隨損傷妥善處理，由此導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)并發(fā)癥經(jīng)常被報(bào)道。近年來關(guān)節(jié)鏡技術(shù)快速發(fā)展，且已廣泛應(yīng)用于脛骨平臺(tái)骨折診療，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)在脛骨平臺(tái)骨折治療中的應(yīng)用受到越來越多的關(guān)注[4]?，F(xiàn)就近年來的研究進(jìn)展綜述如下。

一、脛骨平臺(tái)骨折分類

1. 依據(jù) X 線的分型：X 線檢查因其方便、快速、經(jīng)濟(jì)是診斷脛骨平臺(tái)骨折的首選檢查方法，目前基于骨折的 X 線表現(xiàn)的分型方法較多，有 Schatzker、AO、Hohl、Rasmussen 分型法[5]等，以 Schatzker 分型、AO 法應(yīng)用最廣泛[6]。Schatzker 分型將內(nèi)側(cè)與外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折、簡(jiǎn)單與復(fù)雜骨折進(jìn)行分類，把脛骨平臺(tái)骨折分為 I～VI 型：I 型－外側(cè)平臺(tái)劈裂骨折、II 型－外側(cè)平臺(tái)的劈裂塌陷骨折、III 型－單純的外側(cè)平臺(tái)塌陷、IV 型－內(nèi)側(cè)平臺(tái)劈裂性或塌陷性骨折、V 型－雙髁骨折、VI 型－雙髁骨折合并干骺端骨折[7]。脛骨平臺(tái)骨折的 AO 分類原則結(jié)合骨折的受傷機(jī)制，骨折的生物力學(xué)特點(diǎn)，以及骨折的嚴(yán)重程度，治療方法和預(yù)后而制定。分為 B1 型：內(nèi)或外側(cè)部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，簡(jiǎn)單劈裂；B2 型：內(nèi)或外側(cè)部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，簡(jiǎn)單壓縮；B3 型：內(nèi)或外側(cè)部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，劈裂加壓縮；C1 型：雙髁的完全性壓縮或劈裂性骨折，干骺端簡(jiǎn)單骨折；C2 型：雙髁完全性的壓縮或劈裂性骨折，干骺端粉碎性骨折；C3 型：雙髁完全性劈裂加壓縮骨折，干骺端粉碎性骨折[8]。

2. 依據(jù) CT 的分型：基于 X 線所有脛骨平臺(tái)骨折分型系統(tǒng)均忽視了脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)剪切骨折與冠狀面骨折[9-10]，Barei 等[11]通過 CT 檢查證實(shí)1 /3 的 C 型骨折伴隨后內(nèi)側(cè)骨折塊。羅從風(fēng)等提出基于 CT 的脛骨平臺(tái)骨折三柱分型理論，將脛骨平臺(tái)分為內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱和后側(cè)柱， 將累及脛骨近端皮質(zhì)的破裂定義為柱骨折，首次將后側(cè)脛骨平臺(tái)骨折納入分型系統(tǒng)，該分型能明確判斷骨折位置和形態(tài)，對(duì)手術(shù)入路的選擇有指導(dǎo)意義[12]。

3. 關(guān)節(jié)鏡下的分型：關(guān)節(jié)鏡下的分型以鏡下觀察到的骨折形態(tài)、移位程度、是否合并其它關(guān)節(jié)內(nèi)骨折來確定骨折類型[13]，尤其對(duì)一些 X 線平片上無法發(fā)現(xiàn)的損傷有很好的診斷作用，可對(duì)術(shù)前診斷起補(bǔ)充和糾正作用，已被公認(rèn)為診斷脛骨平臺(tái)骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。關(guān)節(jié)鏡分型為八型，分別為：平臺(tái)軟骨或軟骨下骨出現(xiàn)細(xì)線狀裂縫的裂紋型，骨折線處于平臺(tái)邊緣非負(fù)重區(qū)的邊緣型，骨折線劈裂至皮質(zhì)下松質(zhì)骨的裂隙型，平臺(tái)負(fù)重區(qū)域部分軟骨塊下沉的塌陷型，塌陷型及裂隙型的骨折形態(tài)同時(shí)存在的劈裂塌陷型，平臺(tái)關(guān)節(jié)面的粉碎型及 X 線檢查不敏感的脛骨棘骨折型與合并股骨或髕骨骨軟骨骨折的合并骨折型[13]。已有文獻(xiàn)證實(shí)關(guān)節(jié)鏡下分型有利于術(shù)中進(jìn)行精確和合理的處理，對(duì)取得滿意手術(shù)效果有重要意義[13-14]。

二、脛骨平臺(tái)骨折治療原則與手術(shù)指征

脛骨平臺(tái)表面骨折導(dǎo)致單位面積上的壓力增加，此壓力超過關(guān)節(jié)軟骨再生能力時(shí)，即產(chǎn)生創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎[15-16]。實(shí)驗(yàn)證明，當(dāng)關(guān)節(jié)面塌陷＞1.5 mm 時(shí)，關(guān)節(jié)內(nèi)壓力明顯改變，當(dāng)超過3 mm 以上時(shí)，壓力明顯增高，當(dāng)塌陷導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時(shí)，其預(yù)后更差[17]。部分學(xué)者認(rèn)為脛骨平臺(tái)骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面均有不同程度破壞，為預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生治療應(yīng)力求恢復(fù)脛骨關(guān)節(jié)面的完整性[18]。而 Watson 及 Marsh 通過隨訪研究發(fā)現(xiàn)盡管殘存關(guān)節(jié)面不平整，但如果能維持下肢整體力線則可使得關(guān)節(jié)功能有較好的預(yù)后，認(rèn)為維持力線較關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位對(duì)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)起更為重要的作用[18-19]。雖然遠(yuǎn)期療效更取決于下肢整體力線還是關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位尚有爭(zhēng)議，目前公認(rèn)關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)治療的目的是解剖復(fù)位關(guān)節(jié)軟骨面、重建關(guān)節(jié)面的平整、恢復(fù)下肢力線、保證無痛的關(guān)節(jié)活動(dòng)及減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[5,20]。Hokonen 等[7]對(duì) 131 例脛骨平臺(tái)骨折患者平均隨訪7.6 年，總結(jié)出脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)指征為：(1) 脛骨外側(cè)平臺(tái)向外傾斜＞5°，或關(guān)節(jié)面塌陷＞3 mm，或平臺(tái)增寬＞5 mm；(2) 除裂紋骨折外的所有內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折；(3) 外側(cè)或內(nèi)側(cè)平臺(tái)傾斜的雙髁骨折；(4)除裂紋骨折外的所有縱向壓縮性骨折[21]。

三、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證

1985 年，Jennings[5]首次將關(guān)節(jié)鏡技術(shù)應(yīng)用于一些相對(duì)簡(jiǎn)單的脛骨平臺(tái)骨折治療，目前脛骨平臺(tái)骨折的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療已被證實(shí)可用于各類型脛骨平臺(tái)骨折，尤其對(duì)于合并關(guān)節(jié)腔內(nèi)其它結(jié)構(gòu)損傷的病例[22]。國(guó)內(nèi)部分學(xué)者則認(rèn)為：為利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)證相較傳統(tǒng)切開手術(shù)應(yīng)更廣泛，即使關(guān)節(jié)面分離僅＜2 mm 或塌陷＜3 mm，也應(yīng)積極行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療[23]。而目前理論和實(shí)踐比較多的則是另一種標(biāo)準(zhǔn)，即若是病患 X 線片平臺(tái)塌陷明顯，在關(guān)節(jié)鏡下能夠清晰顯示并存在復(fù)位可能，均應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療[24]。若有下列情況：病理性骨折、開放性骨折、伴膝部感染性病灶的骨折、通過閉合復(fù)位方法不能達(dá)到滿意復(fù)位的復(fù)雜粉碎性骨折、已有機(jī)化粘連或陳舊性的骨折、合并膝關(guān)節(jié)脫位伴“交鎖征”的骨折、合并神經(jīng)血管損傷或伴有骨筋膜室綜合征的骨折、腫脹較重或合并側(cè)副韌帶大范圍撕裂的骨折，不宜行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)[25-26]重型顱腦損傷及合并嚴(yán)重的全身性疾病，應(yīng)視為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌證[27]。

脛骨平臺(tái)骨折關(guān)節(jié)鏡下的處理：

關(guān)節(jié)鏡按常規(guī)入路進(jìn)入膝關(guān)節(jié)內(nèi)，生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，通過關(guān)節(jié)鏡觀察骨折面的壓縮程度和碎片大小，將關(guān)節(jié)內(nèi)積血及可能產(chǎn)生的骨折碎屑清理，同時(shí)觀察有無半月板、交叉韌帶損傷，半月板損傷則均予 I 期修復(fù)，根據(jù)檢測(cè)的結(jié)果制定手術(shù)方案、選擇固定、復(fù)位使用材料及決定是否切開關(guān)節(jié)囊，或者進(jìn)行鏡下直接修復(fù)，或者行小切口直視修復(fù)[28]。以 Schatzker 分型的骨折為例簡(jiǎn)述如下：

1. Schatzker I 型劈裂骨折：關(guān)節(jié)鏡檢測(cè)骨折面情況下推擠、復(fù)位骨折塊，若骨折塊不穩(wěn)定，臨時(shí)克氏針固定后用松質(zhì)骨螺釘將移位骨塊固定于解剖位置。

2. Schatzker II 型合并壓縮骨折和 III 型壓縮骨折：關(guān)節(jié)鏡輔助下大體位置恢復(fù)后，于塌陷平臺(tái)下方大約 35 mm處開窗，利用頂棒頂起塌陷的骨塊，探頭針調(diào)整至關(guān)節(jié)面平臺(tái)恢復(fù)平整，打壓植骨修補(bǔ)塌陷缺損，后利用外側(cè)支持鋼板內(nèi)固定[29]。

3. Schatzker IV 型內(nèi)髁骨折：可以依照骨折移位方向，在小腿內(nèi)側(cè)近端作小切口顯露骨折處，關(guān)節(jié)鏡行近端骨折推頂復(fù)位或撬撥復(fù)位，對(duì)于損傷較輕的骨折，可用空心釘固定，對(duì)較重者可先用 LCP 鋼板固定遠(yuǎn)骨折端，至關(guān)節(jié)軟骨面恢復(fù)平整、關(guān)節(jié)鏡檢查復(fù)位滿意后再將支持鋼板近關(guān)節(jié)處的螺釘完全擰緊固定內(nèi)髁骨折片[30]。

4. Schatzker V 型雙髁骨折：作平臺(tái)內(nèi)外側(cè)小切口，僅顯露關(guān)節(jié)軟骨面以下骨折處，于關(guān)節(jié)面下方骨窗向上壓迫推擠復(fù)位，并在關(guān)節(jié)鏡下行關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位或撬撥復(fù)位，使關(guān)節(jié)軟骨面恢復(fù)平整，必要時(shí)植骨，最后用 LCP 等合適的鋼板固定[31]。

5. Schatzker VI 型脛骨平臺(tái)同時(shí)合并脛骨近端的嚴(yán)重粉碎性骨折：其平臺(tái)下的近端移位骨折無法應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡處理。首先依據(jù) CT 掃描結(jié)果進(jìn)行手術(shù)切口，顯露關(guān)節(jié)下近端骨折線，并在關(guān)節(jié)鏡下行關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位或撬撥復(fù)位，進(jìn)行植骨，同樣打入2 枚克氏針固定，依據(jù)骨折的面積和形狀，植入合適的鋼板，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視及 X 線透視下固定其它螺釘[32]。

四、關(guān)節(jié)鏡輔助相比傳統(tǒng)切開手術(shù)在治療脛骨平臺(tái)骨折方面的優(yōu)勢(shì)

脛骨平臺(tái)骨折傳統(tǒng)治療方法為切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡的使用為脛骨平臺(tái)骨折的微創(chuàng)治療提供了必要條件，總結(jié)關(guān)節(jié)鏡輔助下的微創(chuàng)手術(shù)治療優(yōu)勢(shì)如下：

1. 關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)創(chuàng)傷小，可以反復(fù)沖洗去除凝血塊、骨軟骨碎屑，清除脫落的軟骨片和半月板碎片，保證了關(guān)節(jié)早期無痛的活動(dòng)，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)理想[33]，Capspri 及 Buchko 認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡技術(shù)僅適用于一些特定的篩選病例[34-35]，Cassard 通過長(zhǎng)期隨訪研究后指出切開復(fù)位與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)優(yōu)良率無差異[36]，F(xiàn)owble及 Bernfeld 則報(bào)道脛骨平臺(tái)骨折分型無論簡(jiǎn)單或復(fù)雜，關(guān)節(jié)鏡輔助下治療隨訪膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率均高于切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[14,37]。

2. 關(guān)節(jié)鏡提供良好的關(guān)節(jié)內(nèi)視野，可直觀了解關(guān)節(jié)內(nèi)各結(jié)構(gòu) ( 半月板、韌帶、軟骨組織 ) 的損傷，彌補(bǔ)常規(guī)影像檢查的不足，并可在微小切口同時(shí)處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)其它損傷病變[35]，Abdel-Hamid 等[38]運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡評(píng)價(jià)脛骨平臺(tái)骨折軟組織損傷情況，發(fā)現(xiàn)各類型脛骨平臺(tái)骨折中軟組織損傷可見 71%，而部分文獻(xiàn)報(bào)道切開手術(shù)過程中對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)其它組織損傷發(fā)現(xiàn)率僅為3%[39]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，脛骨平臺(tái)骨折中 30% 伴有半月板損傷，而傳統(tǒng)切開手術(shù)很難發(fā)現(xiàn)這些軟組織結(jié)構(gòu)的損傷[40]。Ruiz-Iban 等[41]研究表明，關(guān)節(jié)鏡下一期修補(bǔ)脛骨平臺(tái)骨折伴半月板撕裂能獲得良好的臨床療效，15 例經(jīng)治患者經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下二次探查證實(shí)半月板愈合率達(dá) 92%，長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)半月板的修復(fù)有利于減少關(guān)節(jié)退變的發(fā)生[27]。

3. 關(guān)節(jié)鏡輔助下處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)損傷病變時(shí)，不剝離骨膜，并且可以取出骨碎屑，有利于術(shù)后愈合。Farouk等[42]通過尸體解剖觀察發(fā)現(xiàn)，皮下鋼板植入內(nèi)固定對(duì)骨骼的穿支動(dòng)脈與營(yíng)養(yǎng)血管無明顯影響，骨膜與骨髓保持了良好的血流灌注，而切開術(shù)式對(duì)骨骼穿支動(dòng)脈干擾達(dá)86%，血運(yùn)的保證可更好的促進(jìn)骨愈合。沈光銀等對(duì)比分析常規(guī)手術(shù)組20 例和關(guān)節(jié)鏡組 38 例，隨訪發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡組骨折愈合時(shí)間 (3.33±0.70 ) 個(gè)月較對(duì)照組 (3.84±0.58 ) 個(gè)月短[43]。

4. 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在實(shí)時(shí)影像輔助下小切口操作，可避免術(shù)中膝前滑動(dòng)裝置損傷等手術(shù)事件的發(fā)生[27]，不打開關(guān)節(jié)囊，術(shù)中軟組織剝離少[44]，且手術(shù)在生理鹽水持續(xù)沖洗下進(jìn)行，降低了深部感染的發(fā)生[45]，據(jù)統(tǒng)計(jì)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后軟組織感染率為2%～11%[46-47]，而關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)后軟組織感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等近遠(yuǎn)期并發(fā)癥總體率僅為1%～8%[48]。有報(bào)道關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中因灌注液外滲引起術(shù)后小腿筋膜間隔綜合征[49]，Ekman 等[50]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明顯著的液體外滲引起的短暫筋膜間隔高壓并不引起嚴(yán)重后果，Michael 及 Chiu 則認(rèn)為并發(fā)癥尤其是近期并發(fā)癥的發(fā)生主要與對(duì)軟組織損傷評(píng)估不當(dāng)，在軟組織無能力接受第2 次手術(shù)時(shí)急性期手術(shù)有關(guān)，因此建議為減少并發(fā)癥發(fā)生關(guān)節(jié)鏡技術(shù)應(yīng)被廣泛應(yīng)用[51-52]。

5. Fowble 等[14]隨訪研究發(fā)現(xiàn)脛骨平臺(tái)骨折患者關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組平均住院日5.4 天、切開組10.3 天。Bessa[53]及其團(tuán)隊(duì)研究結(jié)果與之一致，究其原因可能與膝關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)能夠明顯減少對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者的再一次打擊，術(shù)后能夠較快的恢復(fù)有關(guān)，Guanche 等[54]與Vangsness 等[55]隨訪研究發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式術(shù)后住院日相比較區(qū)別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

五、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的局限性

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)也存在一些局限性，如：(1) 需要手術(shù)醫(yī)師熟練掌握關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)熟練掌握關(guān)節(jié)鏡常規(guī)操作及具備嫻熟的開放手術(shù)技能后再開展該類手術(shù)，若遇到困難及時(shí)改為開放手術(shù)[27]。(2) 視野存在一定局限，對(duì)于關(guān)節(jié)腔外的損傷，如側(cè)副韌帶起止點(diǎn)損傷、干骺端骨折，關(guān)節(jié)鏡尚難探查發(fā)現(xiàn)，需結(jié)合其它影像學(xué)資料才能全面評(píng)價(jià)損傷情況[56]。(3) 對(duì)于高能量損傷造成的粉碎性骨折或關(guān)節(jié)面嚴(yán)重塌陷時(shí)，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)仍難以進(jìn)行徹底處理[57]。(4) 側(cè)副韌帶較大裂口、開放性關(guān)節(jié)損傷的脛骨平臺(tái)骨折由于不能維持有效的手術(shù)視野不適宜此手術(shù)[58-59]。(5) 在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)探查時(shí)若患肢保護(hù)不當(dāng)可能使無移位的骨折產(chǎn)生分離[22]。

六、在關(guān)節(jié)鏡下治療平臺(tái)骨折可能出現(xiàn)的特殊情況的預(yù)防和診治

1. 由于關(guān)節(jié)鏡技術(shù)需要不斷地生理鹽水灌注以維持關(guān)節(jié)腔充盈，但術(shù)中生理鹽水隨關(guān)節(jié)囊破口或骨折間隙外滲至小腿各筋膜室，有引起骨筋膜室綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[54]，Gruenwald[60]則強(qiáng)調(diào)不能應(yīng)用氣體擴(kuò)張關(guān)節(jié)腔，否則將有空氣栓塞，造成死亡的危險(xiǎn)。為最大可能減少了灌注液體向周圍組織的滲透，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)研讀資料，制定最佳方案，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)中采用低壓間斷灌注的方法，對(duì)于劈裂骨折，可在干髓端骨折線經(jīng)皮穿刺1 枚硬膜外穿刺針以便引流[61]，部分學(xué)者建議在不影響骨折復(fù)位固定的前提下，于小腿中下段加用驅(qū)血帶[62]，最大可能減少了灌注液體向周圍組織的滲透， 術(shù)后關(guān)節(jié)腔置引流管，同時(shí)嚴(yán)密觀察肢端循環(huán)，謹(jǐn)防骨筋膜室綜合征發(fā)生。

2. 術(shù)者要具備熟練的膝關(guān)節(jié)鏡操作和骨創(chuàng)傷復(fù)位技巧，術(shù)中需要隨時(shí)變動(dòng)體位及牽引來獲得滿意的視野和復(fù)位。避免器械操作意外發(fā)生。例如，骨折線位于脛骨平臺(tái)的后側(cè)方，就需要熟練地醫(yī)師擴(kuò)大手術(shù)切口進(jìn)行操作，否則會(huì)錯(cuò)傷其它部位結(jié)構(gòu)。若遇到骨折塊多、錯(cuò)位嚴(yán)重、缺乏復(fù)位參照，應(yīng)立即轉(zhuǎn)為切開直視下復(fù)位[63]。

3. 塌陷骨折復(fù)位需要進(jìn)行植骨，若是需要大面積的植骨支撐，最好選擇自身骨骼或者同種異體骨骼進(jìn)行移植，避免人工植骨可能造成的人體排異現(xiàn)象[24]。

4. 關(guān)節(jié)鏡不能整體觀察整個(gè)脛骨平臺(tái)骨折的對(duì)位及骨折力線的復(fù)位情況，張貴林等[64]總結(jié)了骨折手術(shù)復(fù)位效果不佳的原因，主要有術(shù)中對(duì)本身有壓縮的骨折塊處理不當(dāng)引起的中心性凹陷、植骨不實(shí)及螺釘擰得過緊造成關(guān)節(jié)面再次移位、術(shù)中攝 X 線片投照角度不佳造成復(fù)位良好的假象。因此關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中為避免骨折手術(shù)復(fù)位效果不佳，要全貌上了解骨折整體復(fù)位情況及關(guān)節(jié)外的骨折復(fù)位情況，必須聯(lián)合 C 型臂 X 線機(jī)準(zhǔn)確透視[65]。

七、展望

脛骨平臺(tái)骨折是一種復(fù)雜的骨折，治療方案的選擇往往取決于多種因素，年齡、膝關(guān)節(jié)周圍合并傷、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)復(fù)位情況和關(guān)節(jié)面的塌陷程度是影響脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[66-67]，牽引固定和切開復(fù)位內(nèi)固定難以取得肯定的長(zhǎng)期療效治療，最理想的內(nèi)固定術(shù)式、最微創(chuàng)的手術(shù)入路，有限切開、直接或間接復(fù)位、生物學(xué)固定是目前脛骨平臺(tái)治療的新方向[68]，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的出現(xiàn)和生物植骨材料的更新?lián)Q代雖然可從一定程度上改善脛骨平臺(tái)骨折患者的預(yù)后，但在臨床實(shí)踐中仍遇到了難以普及、適應(yīng)證局限等諸多問題，加之膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此，脛骨平臺(tái)骨折治療后如何促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)也是亟待研究的方向之一。每一種治療方法都有其優(yōu)點(diǎn)和局限性，綜合整體情況，制訂并實(shí)施合適的個(gè)性化治療方案，是膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵。

[1]Rademakers MV, Kerkhoffs GM, Sierevelt IN, et al. Operative treatment of 109 tibial plateau fractures: five-to27-year follow-up results. J Orthop Trauma, 2007,21(1):5-10.

[2]Levy BA, Herrera DA, Macdonald P, et al. The medial approach for arthroscopic-assisted fixation of lateral tibial plateau fractures: patient selection and mid-to long-term results. J Orthop Trauma, 2008,22(3):201-205.

[3]Gill TJ, Moezzi DM, Oates KM, et al. Arthroscopic reduction and internal fixation of tibial plateau fractures in skiing. Clin Orthop Relat Res, 2001, (383):243-249.

[4]Handelberg FWJ, Scheerlinck T, Casteleyn PP. Fractures of the upper tibia and arthroscopic techniques. Techniques Knee Surg, 2003,2:109-116.

[5]Jennings JE. Arthroscopic management of tibial plateau fractures. Arthroscopy, 1985,1(3):160-168.

[6]Luo CF, Sun H, Zhang B, et al. Three-column fixation for complex tibial plateau fractures. J Orthop Trauma, 2010,24(11):683-692.

[7]Schatzker J, McBroom R, Bruce D. The tibial plateau fracture. The Toronto experience 1968--1975. Clin Orthop Relat Res, 1979, (138):94-104.

[8]Müller ME, Allg?wer M, Willenegger H. Technique of internal fixation of fractures. Not Avail, 1965.

[9]Bhattacharyya T, McCarty LP 3rd, Harris MB, et al. The posterior shearing tibial plateau fracture: treatment and results via a posterior approach. J Orthop Trauma, 2005,19(5): 305-310.

[10]Weil YA, Gardner MJ, Boraiah S, et al. Posteromedial supine approach for reduction and fixation of medial and bicondylar tibial plateau fractures. J Orthop Trauma, 2008,22(5):357-362.

[11]Barei DP, O’Mara TJ, Taitsman LA. Frequency and fracture morphology of the posteromedial fragment in bicondylar tibial plateau fracture patterns. J Orthop Trauma, 2008,22(3): 176-182.

[12]羅從風(fēng), 胡承方, 高洪, 等. 基于CT的脛骨平臺(tái)骨折的三柱分型. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2009,11(3):201-205.

[13]侯筱魁, 王友, 史定偉, 等. 脛骨平臺(tái)骨折的關(guān)節(jié)鏡下分型. 上海醫(yī)學(xué), 2001,24(9):520-520.

[14]Fowble CD, Zimmer JW, Schepsis AA. The role of arthroscopy in the assessment and treatment of tibial plateau fractures. Arthroscopy, 1993,9(5):584-590.

[15]Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, et al. Rockwood and Green’s fractures in adults. Lippincott Williams & Wilkins, 2009:1-2296.

[16]Kettelkamp DB, Hillberry BM, Murrish DE, et al. Degenerative arthritis of the knee secondary to fracture malunion. Clin Orthop Relat Res, 1988, (234):159-169.

[17]Brown TD, Anderson DD, Nepola JV, et al. Contact stress aberrations following imprecise reduction of simple tibial plateau fractures. J Orthop Res, 1988,6(6):851-862.

[18]Marsh JL, Smith ST, Do TT. External fixation and limited internal fixation for complex fractures of the tibial plateau. J Bone Joint Surg Am, 1995, 77(5):661-673.

[19]Watson JT, Coufal C. Treatment of complex lateral plateau fractures using Ilizarov techniques. Clin Orthop Relat Res, 1998, (353):97-106.

[20]Hahn DM. Current principles of treatment in the clinical practice of articular fractures. Clin Orthop Relat Res, 2004, (423):27-32.

[21]Honkonen SE. Indications for surgical treatment of tibial condyle fractures. Clin Orthop Relat Res, 1994, (302):199-205.

[22]楊柳, 段小軍, 郭林, 等. 關(guān)節(jié)鏡輔助下脛骨平臺(tái)骨折的微創(chuàng)治療. 中華創(chuàng)傷雜志, 2005,21(5):325-328.

[23]趙其純, 蔡道章, 王其友. 關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折.中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2006,11(10):1087-1090.

[24]覃輝. 關(guān)節(jié)鏡下脛骨平臺(tái)骨折治療的研究進(jìn)展. 中國(guó)醫(yī)藥指南, 2011,9(12):209-211.

[25]王治, 宋煒中, 王銘春, 等. 關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療脛骨平臺(tái)骨折72例分析. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2008,23(11): 937-938.

[26]南平, 許永濤, 廖金明, 等. 85例半月板損傷與關(guān)節(jié)軟骨損傷相關(guān)性研究. 生物骨科材料與臨床研究, 2004,1(2):14-15.

[27]Chan YS. Arthroscopy-assisted surgery for tibial plateau fractures. Chang Gung Med J, 2011, 34(3):239-247.

[28]Lubowitz JH, Elson WS, Guttmann D. Part II: arthroscopic treatment of tibial plateau fractures: intercondylar eminence avulsion fractures. Arthroscopy, 2005,21(1):86-92.

[29]Dirschl DR, Dawson PA. Injury severity assessment in tibial plateau fractures. Clin Orthop Relat Res, 2004, (423):85-92.

[30]Stannard JP, Wilson TC, Volgas DA, et al. The less invasive stabilization system in the treatment of complex fractures of the tibial plateau: short-term results. J Orthop Trauma, 2004,18(8):552-558.

[31]趙朝清, 焦麗, 陳亮. 關(guān)節(jié)鏡輔助小切口內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折39例. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2014,29(2):141-143.

[32]Piper KJ, Won HY, Ellis AM. Hybrid external fixation in complex tibial plateau and plafond fractures: an Australian audit of outcomes. Injury, 2005, 36(1):178-184.

[33]Vangsness CT Jr, Ghaderi B, Hohl M, et al. Arthroscopy of meniscal injuries with tibial plateau fractures. J Bone Joint Surg Br, 1994, 76(3):488-490.

[34]Caspari RB, Hutton PM, Whipple TL, et al. The role of arthroscopy in the management of tibial plateau fractures. Arthroscopy, 1985,1(2):76-82.

[35]Buchko GM, Johnson DH. Arthroscopy assisted operative management of tibial plateau fractures. Clin Orthop Relat Res, 1996, (332):29-36.

[36]Cassard X, Beaufils P, Blin JL, et al. Osteosynthesis under arthroscopic control of separated tibial plateau fractures.26 case reports. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, 1999, 85(3):257-266.

[37]Bernfeld B, Kligman M, Roffman M. Arthroscopic assistance for unselected tibial plateau fractures. Arthroscopy, 1996,12(5):598-602.

[38]Abdel-Hamid MZ, Chang CH, Chan YS, et al. Arthroscopic evaluation of soft tissue injuries in tibial plateau fractures: retrospective analysis of 98 cases. Arthroscopy, 2006,22(6): 669-675.

[39]Biyani A, Reddy NS, Chaudhury J, et al. The results of surgical management of displaced tibial plateau fractures in the elderly. Injury, 1995,26(5):291-297.

[40]Cole PA, Zlowodzki M, Kregor PJ. Less Invasive Stabilization System (LISS) for fractures of the proximal tibia: indications, surgical technique and preliminary results of the UMC Clinical Trial. Injury, 2003, 34(Suppl1):A16-29.

[41]Ruiz-Ibán M?, Diaz-Heredia J, Elías-Martín E, et al. Repair of meniscal tears associated with tibial plateau fractures: a review of15 cases. Am J Sports Med, 2012, 40(10):2289-2295.

[42]Farouk O, Krettek C, Miclau T, et al. Minimally invasive plate osteosynthesis: does percutaneous plating disrupt femoral blood supply less than the traditional technique? J Orthop Trauma, 1999,13(6):401-406.

[43]沈光銀, 周建中. 關(guān)節(jié)鏡輔助經(jīng)皮內(nèi)固定和切開復(fù)位內(nèi)固定治療Schatzker II, III型脛骨平臺(tái)骨折的比較研究. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志, 2011,25(10):1201-1204.

[44]Solomon LB, Stevenson AW, Baird RP, et al. Posterolateral transfibular approach to tibial plateau fractures: technique, results, and rationale. J Orthop Trauma, 2010,24(8):505-514. [45]陳德生, 張志剛, 閆連元, 等. 關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下治療脛骨平臺(tái)骨折. 骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2005,19(9):630-631.

[46]Schatzker J. Fractures of the tibial plateau//The rationale of operative fracture care. Springer Berlin Heidelberg, 1987: 279-295.

[47]Rasmussen PS. Tibial condylar fractures. Impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment. J Bone Joint Surg Am, 1973, 55(7):1331-1350.

[48]Rodeo SA, Forster RA, Weiland AJ. Neurological complications due to arthroscopy. J Bone Joint Surg Am, 1993, 75(6): 917-926.

[49]Kiefer H, Zivaljevic N, Imbriglia JE. Arthroscopic reduction and internal fixation (ARIF) of lateral tibial plateau fractures. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2001,9(3):167-172.

[50]Ekman EF, Poehling GG. An experimental assessment of the risk of compartment syndrome during knee arthroscopy. Arthroscopy, 1996,12(2):193-199.

[51]Chiu CH, Cheng CY, Tsai MC, et al. Arthroscopy-assisted reduction of posteromedial tibial plateau fractures with buttress plate and cannulated screw construct. Arthroscopy, 2013,29(8):1346-1354.

[52]Belanger M, Fadale P. Compartment syndrome of the leg after arthroscopic examination of a tibial plateau fracture. Case report and review of the literature. Arthroscopy, 1997,13(5):646-651.

[53]Bessa SS, Abdel-Razek AH, Sharaan MA. Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotics: a prospective randomized study comparing the conventional diathermy and the harmonic scalpel for gallbladder dissection. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2011,21(1):1-5.

[54]Guanche CA, Markman AW. Arthroscopic management of tibial plateau fractures. Arthroscopy, 1993,9(4):467-471.

[55]Vangsness CT Jr, Ghaderi B, Hohl M, et al. Arthroscopy of meniscal injuries with tibial plateau fractures. J Bone Joint Surg Br, 1994, 76(3):488-490.

[56]Weinlein J, Schmidt A. Acute compartment syndrome in tibial plateau fractures--beware! J Knee Surg, 2010,23(1):9-16.

[57]羅貝爾, 陳曉, 蘇佳燦. 脛骨平臺(tái)骨折治療進(jìn)展. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2012,26(12):1147-1148.

[58]曾昭池, 寧資社. 膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下脛骨平臺(tái)骨折的微創(chuàng)治療.中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2008,14(3):281-284.

[59]王邦軍, 莫樹喜, 嚴(yán)力軍. 關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療脛骨平臺(tái)骨折. 臨床骨科雜志, 2009,12(6):647-648.

[60]Gruenwald JM. Fatal air embolism during arthroscopy. J Bone Joint Surg Br, 1990, 72(5):929-929.

[61]白永哲, 李賀, 龐英坤, 等. 關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)預(yù)防骨筋膜室綜合征的體會(huì). 中國(guó)醫(yī)藥指南, 2013,11(25): 96-96.

[62]周自廣. 關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療低能量脛骨平臺(tái)骨折. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志, 2009,23(11):1316-1318.

[63]陽波, 銀毅. 脛骨平臺(tái)骨折關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療的療效分析. 西南國(guó)防醫(yī)藥, 2012,22(4):386-388.

[64]張貴林, 榮國(guó)威, 吳新寶, 等. 脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)復(fù)位效果不佳的原因分析. 中華骨科雜志, 2000,20(4):219-221.

[65]崔白日, 徐世田. 關(guān)節(jié)鏡與C型臂監(jiān)視下治療脛骨平臺(tái)骨折78例. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2006,12(3):316-317.

[66]Chen HW, Zhao GS, Wang ZY, et al. Operative treatment for posteromedial condylar split fracture of tibial plateau. Zhongguo Gushang, 2012,25(3):190-193.

[67]Zeng ZM, Luo CF, Putnis S, et al. Biomechanical analysis of posteromedial tibial plateau split fracture fixation. Knee, 2011,18(1):51-54.

[68]侯筱魁, 孫駿. 脛骨平臺(tái)骨折的現(xiàn)代治療. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2004,6(3):244-245.

( 本文編輯：李貴存 )

Application of arthroscopy in the diagnosis and treatment of tibial plateau fractures

ZHAO Sen, YANG Zi-quan, WEI Xiao-chun. Department of Orthopedics, the second Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan, Shanxi, 030001, PRC

Tibial plateau fractures belong to intra-articular fractures of the main weight-bearing joints of lower limbs. Traumatic osteoarthritis of the knee is mainly caused by articular surface collapse, joint deformities and joint instabilities after fractures. Therefore, the ideal target in the treatment of tibial plateau fractures is to obtain stable and painless knee joints with good counterpoint and alignment and normal range of motion, and to minimize the occurrence of traumatic osteoarthritis. In recent years, the widespread use of arthroscopic technique promotes the new progress in the diagnosis and treatment of tibial plateau fractures. In this article, the application of arthroscopy in the diagnosis and treatment of tibial plateau fractures was introduced, including the classifcation of tibial plateau fractures, indications and contraindications of arthroscopic surgery, prevention and management of special problems of arthroscopic-assisted treatment of tibial plateau fractures and advantages and limitations of arthroscopic-assisted treatment of tibial plateau fractures versus traditional open reduction and internal fxation. The progress of arthroscopy in the diagnosis and treatment of tibial plateau fractures was summed up, so as to provide reference for the clinical diagnosis and treatment of tibial plateau fractures.

Fracture fixation, internal; Arthroscope; Surgical procedure, minimally invasive; Intraarticular fracture; Tibial plateau fracture

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.07.016

R683, TH776.1

國(guó)家自然科學(xué)基金 ( 基金編號(hào)：31271033 )；山西省國(guó)際科技合作項(xiàng)目 ( 基金編號(hào)：2013081050 )

030001 太原，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科

衛(wèi)小春，Email: weixiaochun11@126.com

2014-02-06 )