陳平

·研究報(bào)告·

單純下鼻甲消融術(shù)對鼻中隔偏曲伴慢性肥厚性鼻炎患者療效的回顧性分析

陳平1

目的探討單純下鼻甲消融術(shù)對鼻中隔偏曲伴慢性肥厚性鼻炎患者的治療效果。方法對56例鼻中隔偏曲伴慢性肥厚性鼻炎的患者進(jìn)行下鼻甲等離子消融術(shù)。結(jié)果術(shù)后隨訪1年，鼻通氣顯效37例（66%），好轉(zhuǎn)16例（29%），無改善3例（5%）；頭痛消失26例（26/39，67%），減輕12例（12/39，31%），無效1例（1/39，2%），總有效率95%。結(jié)論 對鼻中隔偏曲較輕、偏曲范圍小、偏曲的部位較靠后，以下鼻甲黏膜的肥厚增生為主者，單純進(jìn)行下鼻甲低溫等離子消融術(shù)也能取得較好的治療效果。

鼻中隔偏曲；慢性肥厚性鼻炎；等離子消融

鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉科的常見病、多發(fā)病，是指鼻中隔偏向一側(cè)或兩側(cè)，或有局部突起而引起相應(yīng)癥狀者[1]。鼻中隔偏曲伴有慢性肥厚性鼻炎在臨床也很常見，其相應(yīng)的鼻部通氣障礙和相關(guān)癥狀更為突出，但因?yàn)楦鞣N原因患者并未選擇鼻中隔矯正術(shù)或下鼻甲部分切除術(shù)，而進(jìn)行單純下鼻甲低溫等離子消融術(shù)，術(shù)后隨訪觀察，患者的癥狀改善比較理想，遂進(jìn)行資料的整理分析，報(bào)道如下。

資料與方法

1 臨床資料

符合鼻中隔偏曲伴慢性肥厚性鼻炎患者56例，其中男34例，女22例；年齡18~52歲，患者以鼻塞癥狀為主，有39例伴頭痛、頭昏沉感，日常生活工作受到明顯影響，所有患者均經(jīng)保守治療無效。前鼻鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼻中隔偏曲伴慢性肥厚性鼻炎，下鼻甲表面不平，對1%麻黃素反應(yīng)較差，觸診彈性差。術(shù)前均行鼻內(nèi)鏡、鼻部CT檢查，提示鼻中隔偏曲、慢性肥厚性鼻炎，其中C型偏曲29例，嵴樣偏曲22例，S樣偏曲3例，鼻中隔黏膜肥厚2例，前部偏曲18例，后部偏曲38例，排除鼻息肉、鼻新生物、鼻竇炎及鼻咽部疾病等，排除手術(shù)禁忌癥。

2 治療方法

采用MC-GZ300等離子治療儀及下鼻甲等離子刀頭，在鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)的引導(dǎo)下進(jìn)行?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒鋪巾后，以1%地卡因腎上腺素棉片行雙鼻腔表面麻醉，每次3～5min，共3次，然后用1%利多卡因(含1∶1000腎上腺素)行下鼻甲局部浸潤麻醉，將治療強(qiáng)度調(diào)至4～5級，根據(jù)下鼻甲肥厚部位選擇進(jìn)刀點(diǎn)，將刀頭前端沾上生理鹽水后，插入下鼻甲，在下鼻甲黏膜下潛行，使局部的黏膜顏色變白，持續(xù)5～10秒，邊消融邊前進(jìn)至下鼻甲后端，主要消融下鼻甲后端、下方游離緣。繼續(xù)踩踏工作板，退出刀頭，止血2～3秒。根據(jù)慢性肥厚性鼻炎情況，一側(cè)可打2～3個(gè)孔。術(shù)后不需行鼻腔填塞，定期清理滲出物，尤其是清理鼻中隔偏曲處與下鼻甲之間的滲出物，避免粘連，其他治療：常規(guī)預(yù)防感染、鼻腔生理鹽水沖洗、糖皮質(zhì)激素噴鼻。

3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：鼻腔通氣良好，下鼻甲與鼻中隔或鼻底間距較寬，在5mm左右，頭痛癥狀消失；好轉(zhuǎn)：鼻腔通氣較順暢，下鼻甲與鼻中隔或鼻底間距在3～5mm之間，頭痛癥狀明顯減輕；無效：鼻腔通氣未改善，下鼻甲仍與鼻中隔及鼻腔底緊靠，頭痛癥狀無改善。

結(jié)果

術(shù)后患者鼻通氣已有改善效果，術(shù)后定期復(fù)查，進(jìn)行鼻腔清理觀察，避免鼻中隔偏曲處與下鼻甲之間的接觸粘連，保持局部清潔通暢。術(shù)后2周組織滲出情況已不明顯。術(shù)后1月、半年、1年隨訪觀察，患者鼻腔通氣狀態(tài)良好，相應(yīng)癥狀改善明顯。術(shù)后1年進(jìn)行治療效果分析，其中鼻通氣顯效37例（66%），好轉(zhuǎn)16例（29%），無改善3例（5%）；頭痛消失26例（67%），減輕12例（31%），無效1例（2%），總有效率95%，3例患者出現(xiàn)鼻中隔偏曲處與下鼻甲對應(yīng)處的部分粘連，2例患者失訪。

討論

鼻中隔偏曲最常見的癥狀是鼻塞，另外有頭痛、鼻出血、頭部昏沉感及鄰近器官受累癥狀如耳鳴、耳悶等。下鼻甲黏膜深層海綿狀組織慢性擴(kuò)張，炎性細(xì)胞浸潤引起下鼻甲腫大，病變進(jìn)一步發(fā)展，血管周圍的纖維組織增生致黏膜肥厚，病變累及骨質(zhì)又可造成骨質(zhì)增生從而引起下鼻甲增生肥大，下鼻甲的肥大又會(huì)加重鼻塞癥狀，而下鼻甲與偏曲的中隔相互接觸，又引起反射性頭痛[2]。長期鼻塞、張口呼吸，又容易引發(fā)咽炎、睡眠打鼾、上呼吸道感染等，有些嚴(yán)重影響了患者的學(xué)習(xí)、工作和生活。許多患者為緩解鼻塞而長期應(yīng)用血管收縮劑，又出現(xiàn)了藥物性鼻炎的反應(yīng)，反而加重了病情。所以針對這些情況，首選的治療方案還是通過鼻中隔矯正術(shù)和（或）下鼻甲手術(shù)而改善鼻腔通氣，同時(shí)緩解其它相應(yīng)癥狀。但由于某些原因，患者無法進(jìn)行鼻中隔手術(shù)治療時(shí)，單純進(jìn)行下鼻甲手術(shù)也是一種選擇。在對56例患者進(jìn)行術(shù)前談話簽字時(shí)，患者最后都放棄了鼻中隔矯正的手術(shù)治療，其中27例患者因?qū)κ中g(shù)有較高的恐懼心理，極力要求簡單治療；19例因工作關(guān)系，時(shí)間緊張拒絕住院手術(shù)，要求給予簡單治療；8例有高血壓、糖尿病等病史，手術(shù)前血壓或血糖的控制不理想，又急于改善鼻腔通氣，要求選擇風(fēng)險(xiǎn)低方法簡單的手術(shù)；2例鼻中隔黏膜肥厚。

低溫等離子射頻消融術(shù)的作用原理[3]，是通過100kHz的等離子射頻電場，使電解液變?yōu)榈蜏氐入x子態(tài)，等離子體中的帶電粒子使目標(biāo)組織中的細(xì)胞以分子為單位逐漸解體，對局部組織進(jìn)行消融，高頻離子電流，使細(xì)胞內(nèi)外帶電離子（K+、Na+、CL+）高速運(yùn)動(dòng)、碰撞、摩擦，病變組織升溫，達(dá)到40～70°C，水分蒸發(fā)，蛋白變性。獨(dú)特的等離子電極尖端可在組織內(nèi)打出一條隧道（打孔），使隧道纖維粘連、皺縮，組織變薄，體積縮小，而達(dá)到消融的目的，同時(shí)可使組織周圍的血管組織收縮封閉、凝固而起到止血作用。由于該術(shù)式操作簡便，作用部位準(zhǔn)確、范圍局限，組織在低溫下分解，對周圍組織損傷小，術(shù)中術(shù)后幾乎無出血，手術(shù)在黏膜下消融，縮小組織體積的同時(shí)不損傷黏膜，術(shù)后反應(yīng)輕、恢復(fù)快，并發(fā)癥少，整個(gè)治療過程患者容易接受。在與患者溝通過程中，患者也表示，如果在單純下鼻甲低溫等離子消融術(shù)后，鼻腔通氣效果及相關(guān)癥狀改善不理想，愿意考慮二期鼻中隔矯正的手術(shù)治療。

在對56例患者的術(shù)后隨訪觀察中，37例患者通氣狀態(tài)良好，伴有頭痛的39例患者中，26例頭痛消失，這部分患者的鼻中隔偏曲程度不是很重，有16例C型偏曲，12例嵴樣偏曲，偏曲范圍較小，曹春婷等[4]研究認(rèn)為偏曲的范圍也是影響鼻阻力的一個(gè)重要因素。在下鼻甲消融體積變小的情況下，鼻甲與鼻中隔之間間隙變寬，通氣順暢，沒有接觸壓迫，反射性頭痛消失。37例中有28例患者的偏曲在后部，一些對鼻腔通氣阻力的研究認(rèn)為，鼻中隔前部參與了鼻瓣區(qū)即鼻內(nèi)孔的組成，而鼻瓣區(qū)是鼻道通氣中最狹窄的地方，所以鼻瓣區(qū)的變化對鼻阻力的影響也最大，而鼻中隔前部的偏曲會(huì)加重鼻瓣區(qū)的狹窄，從而加重對鼻阻力的影響；因鼻中隔后部的偏曲位于鼻腔的中后部，鼻瓣區(qū)位置相對寬敞，對鼻阻力的影響也較前部小[5]?；谝陨显颍颊叩陌Y狀改善比較滿意。16例患者鼻腔通氣好轉(zhuǎn)，與患者鼻中隔偏曲的程度較重有關(guān)，部分偏曲居于前部，均影響其通氣效果，但鼻甲與鼻中隔之間尚存縫隙，患者相應(yīng)的癥狀還是得到了改善。3例無效的患者，2例因鼻中隔偏曲嚴(yán)重，復(fù)診不及時(shí)，在偏曲突出部位和下鼻甲對應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)粘連，影響治療效果，已建議患者進(jìn)一步行鼻中隔矯正術(shù)并同期分解粘連，1例因鼻甲骨質(zhì)有增生，下鼻甲消融的效果不是很理想，建議患者進(jìn)一步行下鼻甲黏骨膜下部分切除術(shù)。2例患者去外地工作，聯(lián)系方式改變而失訪。

結(jié)合本次分析可以看出，對鼻中隔偏曲伴慢性肥厚性鼻炎的患者，尤其是在下鼻甲比較大的情況下，借助鼻內(nèi)鏡檢查系統(tǒng)，對鼻中隔偏曲的部位、范圍、嚴(yán)重程度做出評估，結(jié)合患者的主觀需求，對每位患者采取有效的、具有針對性的治療措施。如果偏曲較輕、偏曲范圍小、偏曲的部位較靠后，以下鼻甲黏膜的肥厚增生為主，單純的下鼻甲低溫消融也不失為一種很好的選擇，既解除了患者的痛苦，又降低患者手術(shù)的幾率以及手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，避免過度手術(shù)之嫌。需要注意的是在術(shù)后的復(fù)診處理時(shí)，做好鼻腔清理，保持局部清潔通暢，避免鼻中隔偏曲處與下鼻甲之間的接觸粘連也很關(guān)鍵。

1 田勇泉.耳鼻咽喉科學(xué).第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002:64-66.

2 黃選兆,汪吉寶,樂建新.鼻腔普通炎性疾病[M]//黃選兆,汪吉寶,孔維佳.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:108-123.

3 余青松.等離子體在耳鼻咽喉科的臨床應(yīng)用[M]//黃選兆,汪吉寶,孔維佳.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1283-1284.

4 曹春婷,韓德民,張羅.鼻中隔偏曲患者鼻腔通氣功能評估[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,30(1):65-69.

5 李佩忠,黃選兆,項(xiàng)濟(jì)生.鼻中隔偏曲對鼻氣道阻力的影響(模擬試驗(yàn)和臨床觀察)[J].臨床耳鼻咽喉科雜志, 1997,11(7):317-318,326.

(收稿:2014-03-04 修回：2014-06-21)

10.3969/j.issn.1007-4856.2014.06.016

1河南鄭州人民醫(yī)院頤和醫(yī)院耳鼻咽喉科（450000）

通信地址：陳平，副主任醫(yī)師.Email:yanchunch@163.com