沙志榮張健茅金金陸雙艷吳雙艷沈建榮

鼻內(nèi)鏡下射頻治療鼻出血138例臨床分析

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目的總結(jié)鼻內(nèi)鏡下射頻治療鼻出血的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析2011年1月～2012年12月我科采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下射頻治療138例鼻出血。結(jié)果本組138例鼻出血患者均在鼻內(nèi)鏡下找到出血部位，并予射頻止血，以出院后3個月內(nèi)未再次出血作為治愈標(biāo)準(zhǔn)，1次性治愈132例，2次治愈6例，總有效率100%。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下射頻治療鼻出血具有視野清晰，出血部位明確，止血迅速，療效佳，術(shù)后反應(yīng)輕。

鼻內(nèi)鏡；鼻腔填塞；射頻止血

鼻出血是耳鼻咽喉科常見的急重癥之一，以往的處理方法，經(jīng)前鼻鏡檢查和鼻咽鏡檢查，行前鼻孔填塞或前后鼻孔填塞[1]，但療效不佳。止血的關(guān)鍵是正確找到出血部位，以及采取合適的止血方法。近年來，我科通過鼻內(nèi)鏡直視下尋找出血部位，然后予射頻止血，取得了良好的治療效果?，F(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 臨床資料

自2011年1月～2012年12月，我科共收治了138例鼻出血患者。其中男91例，女47例，年齡4～101歲，平均52.8歲。所有患者均為單側(cè)出血，出血量約為50～600ml。入院時前行前鼻孔填塞或前后鼻孔填塞者46例。其中49例伴有高血壓，23例伴有糖尿病，13例同時伴有高血壓和糖尿病。均排除外傷、腫瘤、血液病、手術(shù)原因引起的鼻腔出血。

2 治療方法

本組138例患者均在鼻腔表面麻醉下行0°廣角內(nèi)鏡檢查?；颊呷⊙雠P、頭高足低位。如鼻腔內(nèi)有血凝塊阻擋鼻內(nèi)鏡視野，先將血凝塊分次輕巧取出，鼻腔內(nèi)噴入1%地卡因和呋麻滴鼻液，行鼻黏膜表麻及下鼻甲收斂。再用浸有1%地卡因20ml加1‰腎上腺素2支棉片表麻2次，每次5分鐘，10分鐘后行經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻腔檢查，遵循從前至后，從下至上順序檢查鼻腔各處黏膜。仔細(xì)尋找出血部位，探查鼻中隔前部、嗅裂部、后部、下鼻道、中鼻道、蝶篩隱窩處。在檢查時如有活動性出血，可用吸引器一邊吸引，一邊順著血流方向追蹤，找到出血灶，該處有泉涌狀或搏動性出血。如無明顯出血，仔細(xì)沿著血跡或在可疑出血區(qū)尋找呈乳頭狀或粟粒狀黏膜突起。尤其尋找黏膜呈乳頭狀或粟粒狀突起伴周圍附有少量血凝塊區(qū)域，該處為出血灶可能性很大。如何判斷是否是出血灶：①可以用力擤鼻涕。②用力屏氣作排便動作。③可以用小的鹽水棉球來回擦拭。④用吸引頭觸之并吸引，這時可誘發(fā)出明顯活動性出血。確定出血部位后，局部黏膜1%地卡因棉片表麻2次，用射頻治療頭對出血點(diǎn)周圍3mm作間斷環(huán)狀凝固，最后凝固中心出血點(diǎn)，出血停止即可。如果出血部位出血量大，可以先用1%地卡因腎上腺素棉片壓迫5分鐘后取出，如出血停止，可作如上射頻治療。如棉片壓迫后，出血仍不能止，可由助手拿吸引管，吸引頭對準(zhǔn)出血灶吸引，術(shù)者如上射頻治療。出血灶經(jīng)射頻止血后，觀察3～5分鐘，該處無活動出血，創(chuàng)面涂紅霉素眼膏即可。如術(shù)者覺得該處還有出血可能，則傷口表面敷以明膠海綿保護(hù)。同時全身予抗感染藥物治療3～5天。

結(jié)果

138例患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血部位位于鼻中隔前部62例，鼻中隔嗅裂區(qū)43例，中鼻道后段13例，下鼻道穹窿頂部8例，蝶竇開口處3例，下鼻甲前端9例。全部病例中一次射頻成功132例，6例行2次射頻止血。隨訪3個月后，原出血部位均不再發(fā)生出血，治愈率為100%。

討論

1 鼻出血治療方法

鼻出血的治療有局部治療和全身治療。局部治療包括前鼻孔填塞，后鼻孔填塞，前后鼻孔填塞，局部燒灼，微波，激光，電凝，射頻等治療，以及篩前動脈結(jié)扎，頸外動脈結(jié)扎，血管栓塞等治療。全身治療包括降血壓，降血糖，以及抗休克等。我科使用的是經(jīng)鼻內(nèi)鏡下射頻止血，是通過熱效應(yīng)，使局部破裂的血管閉鎖，達(dá)到止血目的，該法操作準(zhǔn)確，患者痛苦小，損傷輕，恢復(fù)快，效果好，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也不重。

2 麻醉問題

上述138例鼻出血患者全部采用局部黏膜表麻，麻醉滿意，包括幼兒和老人都能接受。只要術(shù)前跟患者充分溝通好，我們認(rèn)為，能局麻下順利手術(shù)。如有的患者主動要求全麻手術(shù)，可予全麻下進(jìn)行手術(shù)。

3 鼻出血部位

常見的有鼻中隔前下黎氏區(qū)黏膜，鼻中隔后端及頂部嗅裂區(qū)，下鼻甲表面，下鼻道穹窿部，中鼻甲表面，中鼻道，蝶竇前壁等。上述138例鼻出血患者，具體出血部位分別為：鼻中隔前部62例，占45%；鼻中隔嗅裂區(qū)43例，占31.1%;中鼻道后段13例，占9.4%；下鼻道穹窿頂部8例，占5.8%；蝶竇開口處3例，占2.2%；下鼻甲前端9例，占6.5%。與文獻(xiàn)中[3]報道的鼻出血部位及百分比基本相符。全部138例鼻出血患者，我們都能找到明確出血點(diǎn)，然后射頻治療。

4 關(guān)于難治性鼻出血

難治性鼻出血定義來自文獻(xiàn)[2]，即單側(cè)或雙側(cè)鼻腔內(nèi)反復(fù)出血，出血灶位于鼻腔后部，且凡士林紗條前后鼻孔填塞2次以上無效，鼻內(nèi)鏡及鼻腔、鼻竇CT檢查排除腫瘤，血液學(xué)檢查排除血液系統(tǒng)疾病。簡單地說就是鼻內(nèi)鏡下出血點(diǎn)比較難找的鼻出血病人。

①鼻出血部位難找有以下原因[3]

鼻腔結(jié)構(gòu)復(fù)雜，鼻內(nèi)鏡檢查視野狹小。如鼻中隔偏曲，嵴突，棘突，下鼻甲、中鼻甲、上鼻甲肥大等?？刹扇⒊扇吮莾?nèi)鏡換成兒童型鼻內(nèi)鏡檢查，如還不能找到出血點(diǎn)，可采取鼻中隔偏曲矯正，嵴突或棘突切除，鼻甲骨折后內(nèi)移或外移，甚至可將鼻甲部分切除。

②常見難治性鼻出血的出血部位

a下鼻道穹窿部，檢查時可將下鼻甲根部骨折，將下鼻甲上抬。

b中鼻道后段，可將中鼻甲內(nèi)移，即能找到。

c中隔頂部嗅裂區(qū)，可將中鼻甲外移，即能找到。

d蝶竇前壁，可將上鼻甲外移，即能找到。

③對于那些經(jīng)過多次或多天前鼻孔或前后鼻孔填塞凡士林紗條的患者，尋找出血點(diǎn)時，可以邊抽紗條，邊尋找出血點(diǎn)，不要一下子全部抽取紗條。

④碰到難治性鼻出血患者，盡量由高年資、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師來處理。因?yàn)榻?jīng)過多次填塞，患者已變得非常緊張，對醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)不太相信，所以此時應(yīng)由高年資經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師止血，確保手術(shù)成功。

⑤那些找到出血點(diǎn)，因空間狹小，用盡各種方法均不能射頻止血的患者，可采用出血點(diǎn)處微填塞，3～4天后取出，止血效果滿意。

⑥其他原因引起的鼻出血，如鼻腔、鼻竇血管瘤，乳頭狀瘤，出血壞死性息肉，惡性腫瘤，血液病等均不在本文討論之中。

總之，鼻內(nèi)鏡下射頻治療鼻出血，組織損傷小，患者痛苦少，費(fèi)用低，效果好，且大部分可門診治療。

1 黃造北，馮吉寶，實(shí)用耳鼻喉科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：183-186.

2 楊大章，程靖宇，韓軍，等.難治性鼻出血的出血部位及治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005,40（5）：360.

3 徐源，355例鼻衄病因和出血部位分析.臨床耳鼻咽喉科雜志,1992,6(1):42-43.

(收稿:2014-01-18 修回：2014-04-08)

10.3969/j.issn.1007-4856.2014.06.017

1江蘇省啟東市中醫(yī)院（226200）

沙志榮，副主任醫(yī)師.Email：1532594497@qq.com