張友樂

重視基礎(chǔ)訓(xùn)練 強化基本功

張友樂

本期《中國骨與關(guān)節(jié)雜志》手外科重點號刊出的論文，內(nèi)容多是手部損傷與疾病。近年來，隨著國內(nèi)工農(nóng)業(yè)技術(shù)水平的提高與發(fā)展，醫(yī)療診療技術(shù)的進步，手部創(chuàng)傷與疾病的比例發(fā)生了變化。手部創(chuàng)傷與疾病的比例，從過去的 90%∶10%，到目前的 80%∶20%[1-3]。這一變化，使我們的治療重點也與以往有所不同。此外，隨著新的診療技術(shù)的研發(fā)與應(yīng)用，對一些損傷與疾病的認識也更為深刻、治療方法與技術(shù)也更趨合理，結(jié)果也更為理想。

目前，手部創(chuàng)傷的修復(fù)仍然是第一位的，在手外科醫(yī)生共同努力下，對手部外傷的治療與處理有了長足的發(fā)展，并在一些領(lǐng)域領(lǐng)先于國際水平，如神經(jīng)、血管、肌腱、骨關(guān)節(jié)損傷的修復(fù)，皮膚缺損的覆蓋等[1,4,7-9,12-13]。顯微外科技術(shù)的應(yīng)用在這個領(lǐng)域發(fā)揮了巨大的作用，斷指再植、游離組織移植成活率非常高。據(jù)國內(nèi)文獻不完全統(tǒng)計，斷指再植成活率 94.8%[9]，足趾移植再造拇 / 手指 98%[9]，10 指離斷再植已不成為問題[2,9-13]。各種游離組織移植成為肢體修復(fù)與重建的重要組成部分。

雖然，這些成績是可喜的，但也存在一些令人擔憂的問題，如開放創(chuàng)傷感染率高，肌腱與神經(jīng)錯接，掌指骨折的不恰當固定，骨折成角、旋轉(zhuǎn)愈合，超關(guān)節(jié)固定致使手指僵硬失去功能等[2]，這些問題有的是技術(shù)問題，有些并非如此。針對這些問題，王澍寰院士多次指出[1-2]：隨著斷肢 ( 指 ) 再植和組織移植技術(shù)的日趨成熟，甚至一些基層醫(yī)院也可完成該類手術(shù)，但有些醫(yī)生重視手術(shù)的技術(shù)與技巧，忽視基礎(chǔ)知識和基本原則；重視新技術(shù)，忽視基本功的訓(xùn)練；重視手術(shù)治療，忽視功能康復(fù)；這是非常不應(yīng)該的。這些現(xiàn)象與問題必須引起臨床醫(yī)生足夠的重視，否則將嚴重妨礙手外科臨床工作的發(fā)展與進步。

周圍神經(jīng)損傷特別是臂叢神經(jīng)損傷修復(fù)是手外科領(lǐng)域重要課題之一，顧玉東院士在這方面做出了卓有成效的工作[5-7]。目前，有的基礎(chǔ)研究成果與臨床經(jīng)驗，已經(jīng)成為臂叢神經(jīng)損傷修復(fù)原則及標準的術(shù)式。神經(jīng)修復(fù)的基礎(chǔ)研究與修復(fù)材料也取得了重大進展。手部肌腱的損傷與修復(fù)是手外科領(lǐng)域的一個重要部分。但有些臨床醫(yī)師對此還缺乏足夠的認識，其技術(shù)水平也有待提高。這需要臨床醫(yī)生加強對肌腱外科的了解與重視，通過培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，掌握這方面的技術(shù)與臨床技能，預(yù)防與避免不必要的技術(shù)失誤，提高肌腱修復(fù)質(zhì)量與水平。

手部關(guān)節(jié)的損傷與疾病的診斷和治療，是大家非常感興趣的問題。隨著運動傷、交通傷增加，腕關(guān)節(jié)、手部骨關(guān)節(jié)的損傷也隨之增加，重視此類損傷診治是非常必要的?？上驳氖歉鞣N影像的應(yīng)用，為我們在診斷骨與關(guān)節(jié)損傷，以及選擇正確的治療方法提供了可靠的技術(shù)保障。近年來，影像學(xué)的技術(shù)進步較大，種類也繁多，但各有優(yōu)缺點，其中 X 線片對骨關(guān)節(jié)的診斷功能功不可沒，但對一些特殊部位的骨折仍有局限性。CT對腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)，舟骨可疑骨折、成角、錯位等診斷準確率較高，但對軟組織診斷較為困難。MRI 在韌帶斷裂、軟組織損傷，腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)、腕三角纖維軟骨復(fù)合體 ( TFCC ) 異常、腕尺側(cè)撞擊綜合征、腕骨早期缺血壞死、肌腱病損、滑膜病變、軟組織腫塊、神經(jīng)卡壓、微小骨折等， 有更大的優(yōu)勢。B 超在檢查關(guān)節(jié)積液、滑膜厚度、肌腱與神經(jīng)的直徑和連續(xù)性、骨礦含量情況、早期軟骨變化等有其優(yōu)勢。正確選擇影像學(xué)技術(shù)，對于明確臨床診斷與指導(dǎo)治療有重要意義。影像學(xué)在手外科應(yīng)用前景廣闊，有些臨床醫(yī)生對其了解并不深刻或無暇顧及。事實上，這嚴重影響著其手外科臨床技能的進步。只有臨床醫(yī)生認識到其重要性，主動與影像學(xué)專家協(xié)作，才能使影像學(xué)在手外科臨床的診斷更準確，視野更廣闊。

目前，各種類型內(nèi)外固定器材很多，它的應(yīng)用使得骨與關(guān)節(jié)損傷處理更得心應(yīng)手，須要指出的是有些臨床醫(yī)生并沒有很好地掌握其適應(yīng)證，以致造成不良的結(jié)果，如內(nèi)置固定物外露、骨折不愈合、成角畸形、骨折旋轉(zhuǎn)愈合等。這里有技術(shù)問題、也有醫(yī)生責任心問題。如何正確地選擇骨與關(guān)節(jié)的固定材料？是我們必須關(guān)注的一個重要臨床問題，其原則是嚴格掌握適應(yīng)證。

近幾年，隨著人們的生活質(zhì)量及水平的提高，臨床上對腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及指關(guān)節(jié)炎等疾病的關(guān)注度在逐漸提高。據(jù)文獻統(tǒng)計骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率國外 65 歲以上 90%，國內(nèi) 70 歲以上 87.4%[1-2,13-14]。手部骨關(guān)節(jié)炎的病例就診率逐年增加，對該種疾病的診斷方法越來越多，治療水平也越來越新穎。特別是關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用，使手部關(guān)節(jié)炎的診治水平，有了一個新的提高。手部人工假體的應(yīng)用并非廣泛，有一些問題需要解決，材料與使用年限是主要問題。腕及手部關(guān)節(jié)不同于其它關(guān)節(jié)，手部關(guān)節(jié)呈多向活動，牽拉應(yīng)力大，關(guān)節(jié)面小而平，軟組織少。目前，一些假體很難達到手部關(guān)節(jié)的生物力學(xué)要求，如 Swanson 關(guān)節(jié)：硅膠材料，易發(fā)生滑膜炎及折斷，骨接觸面吸收松動等，由于使用年限等因素，適用患者受到限制。Linscheid 關(guān)節(jié)：近端鈷鉻合金，遠端高分子聚乙烯，適用掌指關(guān)節(jié)表面置換，術(shù)后易發(fā)生不穩(wěn)定。Meuli 關(guān)節(jié)：活動范圍小，骨質(zhì)吸收，假體易發(fā)生松動形成骨贅。目前國內(nèi)外對手部人工關(guān)節(jié)應(yīng)用評價：可以矯正關(guān)節(jié)畸形，緩解疼痛，一段時間內(nèi)改善生活質(zhì)量，對年齡較大、骨關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療有重要的臨床意義[14-16]。但對于年輕患者、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)損傷患者，則適應(yīng)證不強。相信隨著對小關(guān)節(jié)假體的研究與應(yīng)用，勢必擴大其應(yīng)用范圍，使骨關(guān)節(jié)病的治療提高到新的水平。

手部關(guān)節(jié)鏡是近幾年才開展起來的一個項目，該項技術(shù)的應(yīng)用，擴展了手部骨關(guān)節(jié)病的診斷視野與治療水平?？捎糜诨げ∽?、軟骨退變、骨贅增生、韌帶撕裂、三角纖維軟骨復(fù)合體損傷診斷。在治療方面，可進行滑膜切除、韌帶修復(fù)、骨贅清掃、壞死月骨切除、橈骨莖突切除、腕管減壓等手術(shù)。它的特點是診斷明確、創(chuàng)傷小。但該項技術(shù)并沒有很好開展起來，其原因是設(shè)備昂貴、對臨床醫(yī)生沒有足夠吸引力，不能一鳴驚人、技壓群芳。從技術(shù)層面以及患者的需求，在臨床開展關(guān)節(jié)鏡技術(shù)有其必要性與重要意義，何況國內(nèi)外已有了一些相關(guān)的經(jīng)驗，開展這項工作是必要的。上肢體損傷的重建，一直是手外科重要課題之一。陳舊性神經(jīng)損傷的肩、肘、腕、手的重建，包括肌腱移位、游離肌肉移植的動力重建；手內(nèi)肌麻痹爪形指矯正與功能重建；前臂創(chuàng)傷性肌攣縮的處理及重建；游離骨與關(guān)節(jié)移植重建骨與關(guān)節(jié)缺損，以及異體肌腱研究與應(yīng)用等。肢體的晚期功能重建的經(jīng)驗增加，使軟組織與骨關(guān)節(jié)修復(fù)的手術(shù)方式增加、功能恢復(fù)程度不斷提高。近年來，先天畸形逐漸引起人們所的重視，診斷與治療逐漸被規(guī)范化，但由于畸形的多樣性、復(fù)雜性，很多的畸形仍未被我們所認知，需進行進一步探索。

總之，手外科的發(fā)展很快，技術(shù)不斷更新，但也仍有一些問題需要解決。曾有國外專家評論“中國的手外科醫(yī)生有對顯微外科情有獨鐘，而忽視手外科基本功 ( 包括清創(chuàng)術(shù)、骨折處理、肌腱修復(fù)、感染等臨床問題 ) 的傾向。”此話雖有些偏頗但不無道理，從一個側(cè)面說明了一些問題。顯微外科技術(shù)是每位手外科醫(yī)生必須掌握的，但我們更要重視基本功的訓(xùn)練與操作。只有如此，才可成為一名合格的手外科醫(yī)師。

本期刊出的手外科論文，僅僅涉及手外科領(lǐng)域很小的一部分，希望能夠啟迪靈感、開拓視野、增加經(jīng)驗，進一步提高手部損傷與疾病的臨床治療水平的作用。

[1] 王澍寰. 手外科學(xué)3版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2011: 191-307.

[2] 王澍寰. 我國手外科的目前形勢和發(fā)展前景. 實用手外科雜志, 2002, 16:67-69.

[3] 易傳軍. 急診手外傷的流行病學(xué)調(diào)查. 中華手外科雜志, 2011, 6:149-152.

[4] 張友樂. 手部肌腱外科學(xué)的進展與問題. 實用手外科雜志, 2010, 6:91-97.

[5] 顧玉東. 臂叢神經(jīng)損傷的分型與手術(shù)方案. 中華手外科雜志, 2011, 3:131-133.

[6] 顧玉東. 臂叢神經(jīng)損傷的功能評定標準與治療方案. 中華手外科雜志, 2011, 3:130.

[7] 顧玉東. 臂叢神經(jīng)損傷研究的方向. 中華手外科雜志, 2008, 24:129.

[8] 侯春林. 手部皮膚缺損的皮瓣修復(fù). 中華手外科雜志, 2009, 25:67-68.

[9] 程國良. 斷指再植的回顧與展望. 中華手外科雜志, 2004, 2:195-197.

[10] 程國良. 手指再植與再造2版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2005: 254-256.

[11] 李慶泰, 張長清, 楊克非. 10指離斷再植成功一例報告. 中華外科雜志, 1995, 33:283.

[12] 范啟申. 雙手9指11段完全離斷再植成功一例報告. 中華顯微外科雜志, 1995, 18:222.

[13] 裴國獻. 中國顯微外科50年. 中華顯微外科雜志, 2013, 1:4-6.

[14] 呂厚山. 人工關(guān)節(jié)外科學(xué). 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2006, 774-795.

[15] 韋加寧. 手部人工關(guān)節(jié). 中國人工關(guān)節(jié)雜志, 1996, 1:63.

[16] 張友樂. SWANSON人工關(guān)節(jié)置換治療創(chuàng)傷性掌指關(guān)節(jié)僵硬的討論. 中國修復(fù)與重建外科雜志, 2011, 11:1312-1313.

( 本文編輯：李貴存 )

本刊正式被美國化學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫收錄公告

本刊現(xiàn)為中國科技論文統(tǒng)計源期刊。2013 年 1 月，本刊經(jīng)美國化學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫審理委員會審核通過，并從2013 年第 1 期開始，正式被美國化學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫收錄。

特此公告！

《中國骨與關(guān)節(jié)雜志》編輯委員會

Emphasis on basic training and improvement of basic skills

ZHANG You-le. Department of Hand Surgery, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, PRC

With the improvement of industrial and agricultural technology and the advancement of diagnosis and treatment techniques in our country, the percentage of the patients with hand trauma in the patients with hand injuries has reduced to 80%. But so far, the treatment of hand trauma remains the main work for hand surgeons. With the great efforts of our predecessors and colleagues, signifcant progresses have been made in the reparative skills of the nerve, blood vessel, tendon, bone and soft tissue, and the survival rate of severed fnger reunion and free transplantation is very high. However, for hand surgeons it is still an important task to learn basic principles, practice basic skills and pay much attention to rehabilitation, so as to further improve the clinical outcomes. In hand diseases, the arthritis of the wrist, metacarpophalangeal joint and interphalangeal joint is given more concern, and the diagnosis and treatment are gradually improved in those felds. There are still unsolved issues in the treatment of osteoarthritis in the hands by prosthetic replacement, so the surgeons should be careful in choosing suitable patients. The diagnostic horizon is expanded and the treatment is improved due to the application of hand arthroscopy, which is worth popularizing. The reconstruction of upper extremity injuries remains one of the major issues in hand surgery. With the gradually increased experience and improved operation procedures, a steady enhancement is seen in fnal functions of the injured limbs. In the past few years, much attention has been given to congenital malformation, and its diagnosis and treatment has become more regularized. But many new malformations are still not known. Therefore, further study and research should be conducted.

Wounds and injuries; Peripheral nerve injuries; Tendinopathy; Fracture fixation; Osteoarthritis; Hand joints; Finger joint

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.03.001

R638.4

100035 北京積水潭醫(yī)院，北京大學(xué)第四臨床學(xué)院手外科

2014-01-16 )