時(shí)強(qiáng) 鐘蕓詩(shī)

隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，尤其是經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)(natura l orifice endoscopic transluminal surgery，NOTES)和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)在臨床上的應(yīng)用和不斷成熟，使得消化內(nèi)鏡治療的范圍在不斷拓寬，治療效果也在不斷提高。近年來出現(xiàn)的隧道內(nèi)鏡(tunnel endoscopy)技術(shù)就是在NOTES和ESD手術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新的內(nèi)鏡治療技術(shù)。目前隧道內(nèi)鏡技術(shù)已經(jīng)開始應(yīng)用于賁門失遲緩癥(achalasia，AC)、消化道以及固有肌層來源的黏膜下腫瘤(submucosal tumor，SMT)等消化道疾病的治療，其近期治療效果可以與外科手術(shù)媲美.同時(shí)又具有安全、微創(chuàng)、恢復(fù)快和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。

一、隧道內(nèi)鏡的歷史與發(fā)展

2007年Sumiyama等[1]報(bào)道了一種建立NOTES手術(shù)通路的新技術(shù)，即“黏膜安全瓣技術(shù)”(mucosal flap safety valve technique)，這也是最早見諸報(bào)道的隧道內(nèi)鏡技術(shù)“雛形”。作者應(yīng)用該技術(shù)成功地在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的胃和食管用電刀切開黏膜層后，以膽道取石球囊對(duì)黏膜下層進(jìn)行擴(kuò)張，鈍性分離粘連的組織并不斷前進(jìn)，建立充分的黏膜下空間，應(yīng)用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopy mucosal resection，EMR)的方法切開固有肌層和漿膜層，內(nèi)鏡經(jīng)此通道進(jìn)入腹腔或腸腔進(jìn)行NOTES的相關(guān)操作。同年，Moyer等[2]報(bào)道了一種類似建立NOTES手術(shù)通路的新技術(shù)，稱為STAT技術(shù)(self-approximating transluminal access)，該技術(shù)是利用熱活檢鉗和內(nèi)鏡的鏡身分離黏膜下層，建立15～25 cm長(zhǎng)的黏膜下隧道，然后應(yīng)用針形電刀切開固有肌層和漿膜層建立NOTES通道。幾乎在同一時(shí)期，Pasricha等[3]在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物身上采取相同的方法通過內(nèi)鏡建立食管黏膜下隧道.再進(jìn)行食管下段肌切開術(shù)(submucosal endoscopic esophageal myotomy)治療AC。這些基于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的黏膜下隧道新技術(shù)實(shí)現(xiàn)了消化道切除部位與手術(shù)入口異位，減小暴露的手術(shù)創(chuàng)面，方便了內(nèi)鏡下手術(shù)創(chuàng)面的縫合，最大限度地避免了消化道瘺的發(fā)生。

2010年lee等[4]報(bào)道了首例人體運(yùn)用ESD技術(shù)建立黏膜下隧道，作為NOTES手術(shù)通路進(jìn)行腹腔探查和活檢術(shù)，并取得成功。同年，Inoue等[5]開展了第1例人體經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(peroral endoscopic myotomy，POEM)治療AC獲得成功。這標(biāo)志著隧道內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)一步成熟，也標(biāo)志著隧道內(nèi)鏡技術(shù)真正運(yùn)用于臨床疾病的治療。同年6月，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院開展國(guó)內(nèi)第一例POEM手術(shù)治療AC。同年9月，受POEM和ESD技術(shù)的啟發(fā)，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院首創(chuàng)應(yīng)用隧道內(nèi)鏡技術(shù)切除食管固有肌層來源腫瘤的手術(shù)，即內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)，進(jìn)一步拓展了黏膜下隧道內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用范圍，并確立其在消化內(nèi)鏡治療中的地位[6]，從此“隧道內(nèi)鏡技術(shù)”作為一個(gè)獨(dú)立的概念被提出來。

二、隧道內(nèi)鏡技術(shù)治療賁門失馳緩癥

POEM主要用于治療賁門失遲緩癥[7]。賁門失弛緩癥是由食管一神經(jīng)肌肉功能障礙所致的疾病，其主要特征是食管下端括約肌(1ower esophageal sphincter，LES)高壓和對(duì)吞咽動(dòng)作的松弛反應(yīng)減弱，臨床上主要表現(xiàn)為吞咽困難、胸痛和食物反流。目前內(nèi)鏡下治療AC的方法主要有擴(kuò)張治療、肉毒桿菌注射、放置食管支架、微波、硬化劑治療等，但這些方法不能最終解除LES梗阻，療效不肯定，復(fù)發(fā)率較高。既往以胸腔鏡HELLER手術(shù)療效最佳，而POEM手術(shù)的出現(xiàn)，為患者提供了新的選擇。其操作步驟如下：(1)食管黏膜層切開：胃鏡前端附加透明帽，吸凈食管腔內(nèi)潴留液體和食物殘?jiān)?。距離胃食管交界處(gastro esophageal junction，GEJ)上方8 cm～10 cm 處，行食管右后壁黏膜下注射(注射液為靛胭脂、腎上腺素和生理鹽水的混合液)。用內(nèi)鏡電刀縱形切開黏膜層約2 cm，顯露黏膜下層；(2)分離黏膜下層，建立黏膜下“隧道”：用內(nèi)鏡電刀沿食管黏膜下層自上而下分離，邊黏膜下注射邊分離，建立黏膜下“隧道”，直至GEJ下方胃底約3 cm。黏膜下層分離過程中避免黏膜層特別是胃底部位的破損和穿孔；(3)環(huán)形肌切開：胃鏡直視下從GEJ上方7 cm～8 cm，應(yīng)用內(nèi)鏡電刀從上而下縱形切開環(huán)形肌至GEJ下方2 cm。切開過程中由淺到深切斷所有環(huán)狀肌束，盡可能保留縱形肌束，避免透明帽頂裂縱形肌。對(duì)于創(chuàng)面出血點(diǎn)隨時(shí)電凝止血；(4)金屬夾關(guān)閉黏膜層切口：完整切開環(huán)狀肌后，將黏膜下“隧道”內(nèi)和食管腔內(nèi)液體吸盡，沖洗創(chuàng)面并電凝創(chuàng)面出血點(diǎn)和小血管，退鏡至黏膜層切口，再次進(jìn)鏡通過賁門確定無阻力后，多枚金屬夾對(duì)縫黏膜層切口，胃鏡監(jiān)視下放置胃腸減壓管[8]。POEM術(shù)是一種新興的治療手段，具有微創(chuàng)治療的優(yōu)越性，又具有開放手術(shù)直視的優(yōu)點(diǎn)，而且相對(duì)安全，近期效果明顯，可完全替代胸腔鏡Heller肌束切斷術(shù)，具有良好的臨床應(yīng)用前景。

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心，已經(jīng)成功開展POEM手術(shù)3000多例，在此基礎(chǔ)上，我們也在技術(shù)上不斷的進(jìn)行創(chuàng)新：(1)GEJ的判斷：在黏膜下層建立“隧道”過程中，如何判斷GEJ部位。我們的經(jīng)驗(yàn)是：①根據(jù)進(jìn)鏡刻度判斷；②根據(jù)進(jìn)鏡阻力判斷，當(dāng)鏡身接近GEJ時(shí)可以感到阻力增加，而通過GEJ后到達(dá)胃黏膜下層時(shí)阻力則突然消失；③根據(jù)賁門處黏膜下柵欄狀粗大平行血管判斷；④鏡身退出黏膜下“隧道”，直接觀察或進(jìn)入胃腔倒鏡觀察分離止點(diǎn)是否到達(dá)GEJ下方2～3 cm。(2)切開的肌肉的層次，國(guó)外大多報(bào)道的是切開固有肌層的環(huán)形肌部分，保留縱行肌，而我們根據(jù)治療賁門失弛緩癥最成熟的Heller手術(shù)的治療原則，全層切除固有肌層或者在賁門口全層切開固有肌層，保證了治療的效果。(3)隧道入口采用縱行切口，縱行切開黏膜層后，再橫向游離黏膜下層，既可以順利建立隧道，又保證了隧道口的安全關(guān)閉[9-10]。

另外，其他醫(yī)院也在積極的探索POEM技術(shù)的改進(jìn)，例如：(1)POEM聯(lián)合球囊擴(kuò)張技術(shù)：即在完成內(nèi)環(huán)肌切開后，內(nèi)鏡退出隧道，在食管腔行球囊擴(kuò)張術(shù)(balloon dilation，BD)以達(dá)到擴(kuò)大肌層離斷面間距的目的[11]。(2)眼鏡式括約肌離斷術(shù)：即環(huán)形肌全層切開后，分別在齒狀線上下全層切開縱行肌，于齒狀線相對(duì)位置保留1 cm左右的縱行肌，期望其產(chǎn)生防反流作用[12]。這些手術(shù)方式的改進(jìn)在術(shù)中及術(shù)后短期未出現(xiàn)并發(fā)癥，初步說明了這些術(shù)式的可行性，但其是否效果真的優(yōu)于經(jīng)典POEM手術(shù)，尚待進(jìn)一步的臨床研究來確定。

三、隧道內(nèi)鏡技術(shù)治療消化道黏膜下腫瘤

內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)是將ESD和POEM手術(shù)結(jié)合起來，創(chuàng)新出的一種內(nèi)鏡手術(shù)方式。主要適用于食管和GEJ處的SMT，以食管SMT為例，手術(shù)操作如下：(1)食管黏膜層切開：在食管SMT上緣約5 cm處，黏膜下注射，并內(nèi)鏡電刀切開該處黏膜層，顯露黏膜下層，即“開窗”；(2)分離黏膜下層，建立黏膜下“隧道”：用內(nèi)鏡電刀逐步剝離黏膜下層及肌層，在黏膜下層和肌層之間形成一縱行“隧道”，剝離黏膜至顯露SMT并跨過該SMT 2 cm，游離SMT周圍的黏膜層和黏膜下層，形成一個(gè)操作空間;(3)挖除腫瘤：在黏膜下“隧道”內(nèi)，用內(nèi)鏡電刀剝離并挖除SMT；(4)創(chuàng)面止血；(5)金屬夾夾閉“窗口”黏膜缺損。STER與ESD手術(shù)相比，避免了食道黏膜缺損和手術(shù)創(chuàng)面在同一水平面上，從而減少了遲發(fā)性穿孔和發(fā)生食道瘺的可能性，增加了手術(shù)的安全性。但由于隧道大小的限制，該手術(shù)的適應(yīng)證仍然控制為3 cm以下的食道來源于固有肌層的SMTs[6，13]。目前該技術(shù)也被用于胃部和直腸的黏膜下腫瘤的切除，并取得成功。

另外，雖然隨著ESD和STER技術(shù)的成熟，我們已經(jīng)可以用該技術(shù)治療最大直徑在5 cm左右的SMTs，但對(duì)于食道巨大的或者向腔外生長(zhǎng)的SMTs，內(nèi)鏡治療風(fēng)險(xiǎn)大，治療價(jià)值有限。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心與本院胸外科合作，行胸腔鏡輔助的內(nèi)鏡下隧道技術(shù)治療食道馬蹄型或多發(fā)性SMT，也取得了很好的療效。雙鏡聯(lián)合治療消化道腫瘤，不僅可以實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)的目的，還可獲得安全、有效的治療效果[14-16]。

四、隧道內(nèi)鏡技術(shù)治療消化道黏膜病變

早在應(yīng)用ESD技術(shù)治療食道黏膜環(huán)周病變的時(shí)候，由于病變的特點(diǎn)，少數(shù)幾家醫(yī)院就開始“被動(dòng)”的應(yīng)用了“隧道內(nèi)鏡技術(shù)”。經(jīng)口食管隧道技術(shù)剝離食管環(huán)周病變的方法：(1)內(nèi)鏡下碘染色確定病變范圍；(2)內(nèi)鏡下在距病變3～5 mm的正常著色一側(cè)環(huán)形標(biāo)記切除病變的上下緣；(3)分別環(huán)形切開遠(yuǎn)端與近端黏膜直達(dá)黏膜下層；(4)環(huán)形剝離近端黏膜2 cm左右；(5)從近端黏膜下與固有肌層之間建立隧道，直接剝離到遠(yuǎn)端環(huán)形切口處，內(nèi)鏡通過遠(yuǎn)端切口進(jìn)入食管腔；(6)沿隧道兩側(cè)剝離病變黏膜；(7)剝離并取出病變；(8)基底處理預(yù)防術(shù)后出血；(9)進(jìn)入術(shù)后預(yù)防與治療食管狹窄階段[17]。

一直到2010年在POEM和STER技術(shù)的基礎(chǔ)上提出“隧道內(nèi)鏡技術(shù)”以后，才將ESD技術(shù)治療食道黏膜環(huán)周病變勉強(qiáng)歸類到“隧道內(nèi)鏡技術(shù)”的范疇。但隨著POEM和STER技術(shù)的推廣，內(nèi)鏡醫(yī)師在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，利用黏膜下隧道分離黏膜下層時(shí)，周邊黏膜始終處于固定狀態(tài)，在透明帽的幫助下可使電刀刀尖和待分離部位始終處于內(nèi)鏡直視觀察下，更好地遵循直視和暴露充分的手術(shù)原則，減少了意外損傷固有肌層引發(fā)食管穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，于是出現(xiàn)了真正意義上的隧道內(nèi)鏡技術(shù)治療消化道黏膜病變的技術(shù)，方法如下：常規(guī)經(jīng)口進(jìn)鏡，將食管及胃內(nèi)殘留液體沖洗清除后，采用病變部位染色并高頻電凝在病灶外圍標(biāo)記范圍。清理殘余染色劑后在內(nèi)鏡前端安裝透明帽，使內(nèi)鏡前方保持充分視野。在病灶近端及遠(yuǎn)端分別以黏膜下注射，然后分別以電刀橫向切開黏膜，再于近端黏膜切開處逐步沿黏膜下層分離出隧道，直至遠(yuǎn)端黏膜切口處；然后在隧道內(nèi)向左右側(cè)再逐步沿黏膜下層分離，使黏膜層病變基底部完全游離，最后以電刀沿病變左右側(cè)完全切斷黏膜層，完整剝離黏膜層病灶。剝離完成后以熱活檢鉗充分處理黏膜下層暴露的小血管，然后以生物蛋白膠覆蓋創(chuàng)面[18-20]。目前該技術(shù)也應(yīng)用于治療胃部的黏膜病變[21]。

“隧道內(nèi)鏡技術(shù)”概念提出后，國(guó)內(nèi)外都舉行了隧道內(nèi)鏡專題會(huì)議，許多醫(yī)院開始嘗試在隧道內(nèi)鏡的技術(shù)上，讓內(nèi)鏡做更多的事情，例如：隧道內(nèi)鏡技術(shù)下的消化道肌層的全層活檢等。相信隨著內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展，隧道內(nèi)鏡將有更廣的用武之地。

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