張好剛 李勝龍 游柳平 劉城 楊維良

結(jié)腸癌并存急性闌尾炎并非罕見(jiàn)，在80年代國(guó)內(nèi)外已有文獻(xiàn)報(bào)道[1-3]；近10年國(guó)內(nèi)的相關(guān)報(bào)道逐漸增多[4-6]。我院自1985年至2010年共收治72例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

臨床資料

男性患者53例，女性19例。年齡24～57歲，平均42歲，45歲以上28例，占6.1%?；技毙躁@尾炎切除闌尾中發(fā)現(xiàn)回盲部或升結(jié)腸癌37例；急性闌尾炎施行闌尾切除術(shù)后，又因腹痛(35/72)、貧血(40/72)、體重減輕(33/72)、腹部腫塊(31/72)、粘連性腸梗阻(3/72)，再次收入院42例，其中距闌尾切除術(shù)后1個(gè)月23例，2個(gè)月6例，4個(gè)月3例，5個(gè)月6例，6個(gè)月4例。結(jié)腸癌的部位：回盲部28例，升結(jié)腸16例，結(jié)腸肝曲14例，橫結(jié)腸中段6例，結(jié)腸脾曲6例，降結(jié)腸2例，其中右半結(jié)腸共有58例，占總體的80.6%。

手術(shù)方式：72例中行根治性右半結(jié)腸切除術(shù)57例，根治性左半結(jié)腸切除術(shù)4例，橫結(jié)腸大部切除術(shù)6例，結(jié)腸造口術(shù)2例，因廣泛癌轉(zhuǎn)移，僅行剖腹探查術(shù)2例，捷徑術(shù)(回腸橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù))1例。

本組72例切除的闌尾標(biāo)本病理檢查結(jié)果：急性單純性闌尾炎28例，急性化膿性闌尾炎34例，急性壞疽穿孔性闌尾炎10例。結(jié)腸癌病理情況：II期48例；III期18例；IV期6例。其中腺癌52例，黏液腺癌8例，未分化癌8例，印戒細(xì)胞癌4例。

二、隨訪結(jié)果

72例中有61例(84.7%)得到隨訪，其中6個(gè)月至1年死亡6例，2年內(nèi)死亡8例，3年內(nèi)死亡8例。生存5年以上者為35例，10年以上者12例。

討 論

一、結(jié)腸癌并存急性闌尾炎的原因

據(jù)目前文獻(xiàn)報(bào)道[3]，右半結(jié)腸癌并存急性闌尾炎的病例較多，患者的發(fā)病年齡較一般結(jié)腸癌年輕[3，5]，這可能與青壯年急性闌尾炎發(fā)病率高，同時(shí)結(jié)腸癌發(fā)病年齡逐年下降有關(guān)[5]。結(jié)腸癌并存急性闌尾炎的原因，可能與下列因素有關(guān)：(1)由于盲腸或升結(jié)腸的占位病變而致闌尾根部或管腔部分或完全梗阻，導(dǎo)致闌尾炎發(fā)生，本組術(shù)中所見(jiàn)的盲腸、升結(jié)腸癌有15例明顯可見(jiàn)闌尾受壓、移位、管腔狹窄；(2)由于結(jié)腸癌的生長(zhǎng)而引起闌尾淋巴或血液受阻，本組有14例明顯可見(jiàn)闌尾靜脈增粗?jǐn)U張，其中3例擴(kuò)張直徑達(dá)2 mm；(3)由于結(jié)腸癌的生長(zhǎng)，可導(dǎo)致結(jié)腸腸管腔變窄，出現(xiàn)不全腸梗阻，使近位腸腔內(nèi)壓增加，影響闌尾的正常排空，造成闌尾腔內(nèi)容物的淤積，最終導(dǎo)致闌尾炎的發(fā)生；(4)由于結(jié)腸癌致使近位腸腔內(nèi)壓增加，腸內(nèi)容物排空不暢，造成腸道菌群失調(diào)，易引發(fā)闌尾炎；(5)結(jié)腸癌腫周圍區(qū)域的炎癥擴(kuò)散波及闌尾致使闌尾炎的發(fā)生。以上諸種因素非為單一的作用，而是多種因素共同作用的結(jié)果。

二、結(jié)腸癌并存急性闌尾炎的誤診原因

從本組資料看，急性闌尾炎發(fā)作時(shí)就有結(jié)腸癌存在，因本組72例無(wú)一例是I期結(jié)腸癌，只是臨床表現(xiàn)不典型而被急性闌尾炎典型癥狀所掩蓋，結(jié)果延誤診斷。延誤的原因是：1)在臨床工作中結(jié)腸癌與急性闌尾炎并存的患者并非常見(jiàn)，因此對(duì)該類疾病缺乏足夠認(rèn)識(shí)，甚至部分醫(yī)生對(duì)此毫不知情，常習(xí)慣于一元論解釋疾病的診斷；(2)結(jié)腸癌初起是在黏膜表面生長(zhǎng)一柔軟結(jié)節(jié)或有上皮細(xì)胞增生，臨床表現(xiàn)不明顯，當(dāng)病灶逐漸增大，黏膜破潰或合并感染后為黏液血便，常誤認(rèn)為內(nèi)痔或痢疾。闌尾切除術(shù)后，又往往把思路引向闌尾切除術(shù)后的并發(fā)癥上去，而忽略結(jié)腸癌的可能性；(3)臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足草率行事造成漏診。本組72例闌尾切除術(shù)有18例屬于此種情況；(4)一般認(rèn)為闌尾切除術(shù)后出現(xiàn)腹痛、低熱、消化不良以及排便次數(shù)增加，誤認(rèn)為是闌尾切除術(shù)后的腸粘連、腹腔粘連、盆腔內(nèi)炎癥等引起。本組有11例患者按術(shù)后腸粘連治療達(dá)半年之久；有4例患者出現(xiàn)右側(cè)腹塊以及排便習(xí)慣改變，仍以闌尾切除術(shù)后炎癥性腫塊治療達(dá)40天后方始確診，以上15例患者均為縣級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院。

三、診治急性闌尾炎時(shí)應(yīng)注意結(jié)腸癌并存可能

本組結(jié)腸癌并存急性闌尾炎72例，同期急性闌尾切除術(shù)共4，508例，前者占后者總數(shù)的9.2%。因此，在診斷急性闌尾炎時(shí)，考慮結(jié)腸癌并存的可能性實(shí)屬必要。并且應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：(1)對(duì)急性闌尾炎患者，特別是40歲以上者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌并存的可能性大。特別是右下腹慢性腹痛者，不能單一考慮是慢性闌尾炎急性發(fā)作，也要考慮是否有盲腸、升結(jié)腸癌存在的可能性，本組有8例曾考慮是慢性闌尾炎急性發(fā)作，而手術(shù)時(shí)除想到闌尾的炎癥之外，尚證實(shí)為盲腸癌；(2)在闌尾切除術(shù)中如發(fā)現(xiàn)為單純性闌尾炎，而且病變比較輕微，則必須探查回盲部，必要時(shí)應(yīng)擴(kuò)大切口探查全結(jié)腸，以免遺漏并存的結(jié)腸癌；(3)闌尾切除術(shù)后患者仍有腹痛、排便習(xí)慣改變，甚至黏液血便，更應(yīng)想到結(jié)腸癌并存問(wèn)題，更要進(jìn)一步檢查；(4)老年人急性闌尾炎或既往史有腹痛、排便習(xí)慣改變、黏液血便者，手術(shù)時(shí)應(yīng)選用右下腹經(jīng)腹直肌切口，以利探查結(jié)腸有無(wú)癌腫。

四、急性闌尾炎切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌應(yīng)如何處理

本組72例患者中，有13例患者于闌尾切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)11例是回盲部或升結(jié)腸癌，2例經(jīng)術(shù)中快速冷凍病理檢查為回盲部結(jié)核。本組4例術(shù)前曾按結(jié)核或盲腸癌準(zhǔn)備腸道，所以術(shù)中進(jìn)行根治性右半結(jié)腸癌切除，回腸結(jié)腸吻合術(shù)或回盲部切除術(shù)，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥；有9例由于術(shù)前未進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，于一周后腸道準(zhǔn)備后進(jìn)行右半結(jié)腸切除術(shù)，但術(shù)中進(jìn)一步探查均屬于結(jié)腸癌III期，只能姑息性右半結(jié)腸切除。

對(duì)于結(jié)腸癌并存急性闌尾炎患者，后者的臨床表現(xiàn)更為突出，時(shí)常延誤結(jié)腸癌的診治。此類結(jié)腸癌患者預(yù)后不良，本組72例患者平均5年生存率為30%。

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