陳塵 金龍 高健 陳雷

脊柱腫瘤術(shù)前栓塞療效的影響因素分析

陳塵 金龍 高健 陳雷

目的 評(píng)價(jià)外科術(shù)前介入栓塞技術(shù)的安全性和對(duì)脊柱腫瘤切除術(shù)中出血量的影響。方法回顧北京大學(xué)人民醫(yī)院2003年3月至2011年5月90例行術(shù)前栓塞的脊柱腫瘤患者的臨床資料，分析患者性別、病理類型、栓塞顆粒直徑、栓塞與手術(shù)的時(shí)間間隔、是否為初次手術(shù)及腫瘤侵犯范圍等因素對(duì)栓塞療效的影響。結(jié)果對(duì)于所有腫瘤和頸胸腰椎腫瘤，接受二次或多次手術(shù)的患者術(shù)中出血量大于首次接受栓塞及手術(shù)治療的患者（P=0.023、0.044）；骨巨細(xì)胞瘤（GCT）患者術(shù)中出血量大于其他原發(fā)腫瘤（P=0.013、0.006）?；颊咝詣e、栓塞顆粒直徑、栓塞與手術(shù)的時(shí)間間隔及腫瘤侵犯范圍等因素對(duì)栓塞后腫瘤切除術(shù)中出血量無(wú)影響。結(jié)論術(shù)前栓塞對(duì)減少脊柱富血供腫瘤的術(shù)中出血量、提高腫瘤的可切除性是安全、有效的。

術(shù)前栓塞；脊柱腫瘤；影響因素

脊柱原發(fā)腫瘤發(fā)病率較低，而繼發(fā)腫瘤常見。文獻(xiàn)報(bào)道5%～10%的腫瘤患者在其生存期內(nèi)會(huì)發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移[1]。脊柱腫瘤的治療主要包括：放射治療、化學(xué)治療以及手術(shù)切除。脊柱腫瘤的血供極為豐富，通常脊柱腫瘤切除術(shù)中的出血量可達(dá)數(shù)千毫升，甚至數(shù)萬(wàn)毫升，因無(wú)法解決術(shù)中大量失血的難題使大多脊柱腫瘤患者失去手術(shù)機(jī)會(huì)。1974年，Benati等[2]首次報(bào)道了脊柱腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞技術(shù)的臨床應(yīng)用。目前，已有多項(xiàng)研究證實(shí)了術(shù)前栓塞能有效減少脊柱腫瘤術(shù)中出血量，并建議將術(shù)前栓塞作為腎癌脊柱轉(zhuǎn)移等富血供脊柱腫瘤的術(shù)前常規(guī)治療[3-6]。本研究回顧90例術(shù)前行栓塞治療的脊柱腫瘤患者的臨床資料，分析了患者性別、病理類型、栓塞顆粒直徑、栓塞與手術(shù)的時(shí)間間隔、是否為初次手術(shù)及腫瘤侵犯范圍等因素對(duì)術(shù)中出血量的影響。

對(duì)象與方法

1．對(duì)象：收集2003年3月至2011年5月在北京大學(xué)人民醫(yī)院接受腫瘤供血?jiǎng)用}術(shù)前栓塞治療的90例脊柱腫瘤患者。其中男54例，女37例，年齡5～83歲，平均（43±19）歲。包括原發(fā)腫瘤48例，其中骨巨細(xì)胞瘤（giant cell tumor, GCT）25例；轉(zhuǎn)移瘤42例。病變累及頸椎11例，胸椎29例，腰椎22例，骶椎28例。

2．方法：局麻下行股動(dòng)脈穿刺，先以造影導(dǎo)管行腫瘤供血?jiǎng)用}造影，再以微導(dǎo)管超選擇性插管至諸支腫瘤供血?jiǎng)用}，在透視監(jiān)視下經(jīng)導(dǎo)管注入栓塞劑行動(dòng)脈栓塞。栓塞材料包括明膠海綿顆粒（直徑350～560 μm）、明膠海綿顆粒（1 mm×1 mm×1 mm）、明膠海綿條（1 mm×1 mm×10 mm）、不同直徑的微彈簧栓子及普通彈簧栓子。栓塞完畢復(fù)查造影明確腫瘤血管栓塞情況，盡可能使腫瘤染色完全消失。本組所有患者均于栓塞后5天內(nèi)行腫瘤切除術(shù)。

3．統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：記錄并統(tǒng)計(jì)所有患者性別、病理類型（非GCT、GCT及轉(zhuǎn)移瘤）、栓塞顆粒直徑（＞1 mm與≥1 mm）、栓塞與手術(shù)的間隔時(shí)間（＞2天與≥2天）、是否初次手術(shù)及腫瘤侵犯范圍及術(shù)中出血量等信息；對(duì)GCT病例統(tǒng)計(jì)增加病變部位分組（頸、胸、腰椎組，骶椎組）；另將所有病例按病變部位分為頸、胸、腰椎及骶椎兩組，每組除上述分組條件外，頸、胸、腰椎病例再增加腫瘤侵犯范圍（1個(gè)椎體與＞1個(gè)椎體）分組。

采用SPSS 18.0對(duì)各組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。先用Pearson相關(guān)分析判斷出血量與各變量有無(wú)相關(guān)性，再分別使用K-S檢驗(yàn)判定出血量是否符合正態(tài)分布，最后分別使用t檢驗(yàn)或者非參數(shù)檢驗(yàn)計(jì)算各組數(shù)據(jù)，P＞0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

90例患者中，男、女患者腫瘤切除術(shù)中平均出血量分別為2347 ml和2503 ml，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.792）。脊柱非GCT原發(fā)腫瘤、GCT及轉(zhuǎn)移瘤患者組的術(shù)中平均出血量分別為1352 ml、3480 ml和2351 ml，非GCT原發(fā)腫瘤與GCT患者出血量對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.013）。栓塞與手術(shù)的時(shí)間間隔在＞2天與≥2天的平均出血量分別為2348 ml和2694 ml，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.646）。初次手術(shù)患者和接受二次及多次手術(shù)患者的平均出血量分別為1802 ml和3623 ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.023）。在栓塞劑的選擇上，使用直徑＞1 mm的顆粒與使用直徑≥1 mm栓塞劑患者的平均出血量分別為2269 ml和2690 ml，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.491）。

分析62例頸、胸、腰椎腫瘤患者的臨床資料，在性別、栓塞與手術(shù)間隔時(shí)間、栓塞劑直徑及受累椎體個(gè)數(shù)等方面出血量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。非GCT原發(fā)腫瘤與GCT患者平均出血量有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（1275 ml vs 4661 ml，P=0.006），初次手術(shù)和接受二次或多次手術(shù)患者的平均出血量分別為1709 ml和3957 ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)上意義（P=0.044）。

分析28例骶椎腫瘤患者的臨床資料，平均出血量在性別、病理類型、栓塞劑直徑、栓塞與手術(shù)間隔時(shí)間、是否初次手術(shù)等因素上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

分析25例GCT患者的臨床資料，性別、病變部位、栓塞劑直徑、栓塞與手術(shù)間隔時(shí)間等因素對(duì)術(shù)中出血量均無(wú)顯著性影響，初次手術(shù)患者和接受二次或多次手術(shù)患者平均出血量分別為1483 ml和5323 ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。

討論

目前，脊柱腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞術(shù)在減少術(shù)中出血及改善腫瘤可切除性方面的重要性已得到了廣泛認(rèn)可。但是，針對(duì)與栓塞相關(guān)的諸多因素，例如栓塞材料的選擇、栓塞與手術(shù)的時(shí)間間隔以及腫瘤的病理類型等對(duì)栓塞療效的影響尚缺乏深入研究。

本研究的結(jié)果顯示，對(duì)脊柱腫瘤而言，患者性別、栓塞顆粒直徑、栓塞與手術(shù)的時(shí)間間隔及腫瘤侵犯范圍等因素均不是影響腫瘤切除術(shù)中出血量的因素，而接受二次或多次手術(shù)的患者術(shù)中出血量明顯多于首次接受栓塞及手術(shù)治療的患者（P=0.018）。對(duì)于骶骨腫瘤患者，上述所有因素（如是否為首次接受栓塞及手術(shù)以及病理類型）均不影響腫瘤切除術(shù)中的出血量。在本研究中，所有病例進(jìn)行栓塞前均先引入造影導(dǎo)管進(jìn)行全面的腫瘤供血?jiǎng)用}造影，然后再以微導(dǎo)管分別超選擇性插管至諸支腫瘤供血?jiǎng)用}，在透視監(jiān)視下注入栓塞劑進(jìn)行栓塞，栓塞完畢后再次造影明確腫瘤血管栓塞情況，盡可能使腫瘤染色完全消失。因此，對(duì)多數(shù)患者而言，腫瘤供血?jiǎng)用}的栓塞是相當(dāng)完全的，尤其是對(duì)于首次接受栓塞治療的患者，由于其腫瘤供血?jiǎng)用}未受到栓塞及手術(shù)的影響，所有可見的腫瘤供血?jiǎng)用}均可以被完全栓塞。但對(duì)于接受二次或多次栓塞及手術(shù)的頸、胸、腰椎復(fù)發(fā)腫瘤患者，尤其是胸、腰椎腫瘤患者，其腫瘤的主要供血?jiǎng)用}（包括肋間動(dòng)脈和腰動(dòng)脈等）主干多已被栓塞或結(jié)扎，復(fù)發(fā)的腫瘤由大量新生的細(xì)小側(cè)支動(dòng)脈供血。對(duì)于這些細(xì)小側(cè)支供血?jiǎng)用}的插管及栓塞極為困難，常無(wú)法做到完全栓塞，這可能是導(dǎo)致患者術(shù)中出血量增加的原因。相比之下，骶椎腫瘤的血供來(lái)源比較簡(jiǎn)單，主要來(lái)自腰動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈及骶正中動(dòng)脈的分支，少數(shù)情況下來(lái)自腸系膜下動(dòng)脈分支，即便已經(jīng)接受過(guò)栓塞或手術(shù)治療，原腫瘤供血?jiǎng)用}已經(jīng)閉塞，新發(fā)的腫瘤供血?jiǎng)用}亦多來(lái)自上述動(dòng)脈較大的分支，且骶椎腫瘤栓塞術(shù)中無(wú)需擔(dān)心誤栓脊髓動(dòng)脈，安全性較高，在應(yīng)用保護(hù)性栓塞技術(shù)（以彈簧栓子或明膠海綿條栓塞臀下動(dòng)脈及閉孔動(dòng)脈等）的前提下，即便將髂內(nèi)動(dòng)脈等完全栓塞亦不會(huì)引起相應(yīng)重要?jiǎng)用}供血區(qū)的嚴(yán)重缺血及功能損傷，因而更易于實(shí)現(xiàn)腫瘤供血?jiǎng)用}的完全栓塞。因此，是否為初次手術(shù)不影響骶骨腫瘤患者的術(shù)中出血量。接受二次或多次手術(shù)的胸、腰椎腫瘤，其腫瘤側(cè)支供血主要來(lái)源于鄰近節(jié)段的肋間動(dòng)脈或腰動(dòng)脈，已栓塞的肋間動(dòng)脈或腰動(dòng)脈起始部也常發(fā)出大量細(xì)小側(cè)支動(dòng)脈。對(duì)于此類患者，治療時(shí)可以預(yù)防性栓塞其上下兩個(gè)節(jié)段的肋間動(dòng)脈或腰動(dòng)脈，以阻斷側(cè)支動(dòng)脈供血，減少術(shù)中出血。

本研究中，GCT患者術(shù)中出血量高于其他原發(fā)腫瘤，尤其是發(fā)生于頸、胸、腰椎的GCT，但骶骨GCT的術(shù)中出血量與其他腫瘤相比無(wú)顯著性差異。究其原因，GCT是極富血供的腫瘤，其內(nèi)有大量暫時(shí)未開放的血管，在栓塞結(jié)束時(shí)，盡管栓塞后造影顯示腫瘤染色消失，但隨著腫瘤內(nèi)血管的開放，栓塞劑可能進(jìn)入這些血管內(nèi)，導(dǎo)致腫瘤部分供血?jiǎng)用}再通。若腫瘤發(fā)生于頸、胸、腰椎，由于肋間動(dòng)脈及腰動(dòng)脈存在廣泛交通，腫瘤供血?jiǎng)用}一旦再通，則可能會(huì)通過(guò)交通支對(duì)腫瘤供血，增加術(shù)中出血量。若腫瘤發(fā)生于骶椎，因其血供來(lái)源相對(duì)簡(jiǎn)單，栓塞較其他部位更為完全，即使腫瘤內(nèi)供血?jiǎng)用}部分再通，得到的動(dòng)脈血供也不充分，因而對(duì)術(shù)中出血量的影響較小。

Wilson等[7]曾對(duì)不同栓塞顆粒直徑對(duì)脊柱腫瘤栓塞的療效進(jìn)行對(duì)照研究，結(jié)果顯示，直徑＜250 μm與直徑＞250 μm的栓塞顆粒相比，在止血效果方面無(wú)明顯差異。本研究中，我們選擇直徑＜1 mm和直徑≥1 mm的明膠海綿顆粒進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果顯示兩組在腫瘤切除術(shù)中出血量無(wú)顯著差異，提示對(duì)于富血供脊柱腫瘤而言，選擇直徑≥1 mm的栓塞顆粒亦可實(shí)現(xiàn)滿意的栓塞效果。相比選擇小直徑栓塞顆粒栓塞末梢小動(dòng)脈，對(duì)腫瘤諸支供血?jiǎng)用}和可能開放的側(cè)支動(dòng)脈的完全栓塞可能更為重要。

脊柱腫瘤術(shù)前栓塞的并發(fā)癥主要是誤栓椎動(dòng)脈、脊髓動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈等所致的相應(yīng)組織器官缺血損傷[8-10]。其中，誤栓脊髓動(dòng)脈最為常見。因此，本組病例在栓塞前均進(jìn)行高質(zhì)量血管造影，若發(fā)現(xiàn)脊髓動(dòng)脈顯影，則行超選擇性插管跨過(guò)脊髓動(dòng)脈進(jìn)行栓塞。本組90例患者中無(wú)上述并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，術(shù)前栓塞對(duì)減少脊柱富血供腫瘤的術(shù)中出血量、提高腫瘤的可切除性是安全、有效的。對(duì)于頸、胸、腰椎腫瘤，是否初次手術(shù)對(duì)術(shù)中出血量的影響有顯著差異，預(yù)防性栓塞腫瘤上下兩個(gè)節(jié)段的肋間動(dòng)脈/腰動(dòng)脈有助于提高栓塞效能。脊柱GCT術(shù)中出血量高于其他原發(fā)腫瘤。對(duì)于脊柱腫瘤，栓塞時(shí)盡可能阻斷每一支可見的腫瘤供血?jiǎng)用}，以確保栓塞療效。

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Preoperative embolization of spinal tumors: An analysis of factors influencing intraoperative blood loss

Chen Chen, Jin Long, Gao Jian, Chen Lei.
Department of Radiology, Peking University People's Hospital, Beijing 100044, China

Jin Long, Email: longerg@hotmail.com

ObjectiveTo evaluate the safety of different spinal tumor preoperative embolization and the factors that may influence intraoperative blood loss.MethodsBetween March 2003 and May 2011A total of 90 spinal tumor patients receiving preoperative embolization were retrospectively analyzed. Multiple factors, including sex, pathological type, embolization agent, interval between embolization and surgery, surgical history (first or not) and tumor invasion range (for cervical, thoracic and lumbar vertebrae) were analyzed for the effect on intraoperative blood loss.ResultsFor all subjects and those with cervical, thoracic and lumbar vertebral tumors, the estimated blood loss (EBL) was signif i cantly lower if the surgery was fi rst surgery (P=0.023 and 0.044, respectively), and the EBL of giant cell tumor (GCT) was signif i cantly higher than other primary tumors (P=0.013 and 0.006, respectively). The EBL was not statistically different with sex, embolization agent, interval between embolization and surgery and tumor invasion range.ConclusionIt is safe and effective for preoperative embolization to reduce the intraoperative blood loss and improve the surgical removal rate.

Preoperative embolization; Spinal tumor; Inf l uence factor

2013-06-02）

（本文編輯：黃強(qiáng)）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.03.003

100044 北京大學(xué)人民醫(yī)院影像科

金龍，Email: longerg@hotmail.com