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      P-R間期延長臨床應(yīng)用新認(rèn)識

      2014-01-21 20:41:08戴偉川李艷娟周少文郭楨力
      中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué) 2014年12期
      關(guān)鍵詞:不應(yīng)期徑路交界

      戴偉川 李艷娟 周少文 郭楨力

      (廣州軍區(qū)桂林療養(yǎng)院,541003)

      P-R間期延長臨床應(yīng)用新認(rèn)識

      戴偉川 李艷娟 周少文 郭楨力

      (廣州軍區(qū)桂林療養(yǎng)院,541003)

      目的 探討心電圖P-R間期延長臨床應(yīng)用新認(rèn)識,旨在為提高飛行人員P-R間期延長的鑒別診斷提供參考依據(jù)。方法結(jié)合飛行人員心電圖檢查資料及近年來相關(guān)文獻(xiàn)報道,對P-R間期延長臨床應(yīng)用新認(rèn)識進(jìn)行綜述。結(jié)果 ①P-R間期延長伴窄QRS波群:以一度房室阻滯最為常見,此外,尚可見于房室結(jié)慢徑路傳導(dǎo)、迷走神經(jīng)張力過高、干擾性P-R間期延長,也可能是雙束支同步傳導(dǎo)延緩等。②P-R間期延長伴寬QRS波群:多見于雙束支不同步阻滯,亦可為一度房室阻滯合并一側(cè)束支三度阻滯等。③P-R間期顯著延長(>0.35 s)要考慮P-R間期過度延長綜合征可能。結(jié)論 P-R間期延長除常見于一度房室阻滯外,還可揭示多種心電現(xiàn)象,具有重要的臨床應(yīng)用價值。

      心電圖;P-R間期;房室阻滯;臨床應(yīng)用;飛行人員

      P-R間期是指心電圖P波的起始到QRS波開始之間的一個時段,由P波和P-R段共同組成,主要反映激動由竇房結(jié)傳至心房肌、房室結(jié)及希氏束的傳導(dǎo)情況。正常成人P-R間期為0.12~0.20 s。P-R間期的正常值與年齡、心率有直接關(guān)系,兒童及心率增快者相應(yīng)縮短,心率緩慢者相應(yīng)延長。P-R間期延長主要反映房室交界區(qū)不應(yīng)期延長或解剖上的損傷,還可見于房室傳導(dǎo)路徑異常、雙側(cè)束支同步性傳導(dǎo)減慢以及干擾性因素影響等[1]。因此,P-R間期就像一個窗口,為臨床提供了多方位的信息,近些年不斷受到臨床重視,現(xiàn)綜述如下。

      1 P-R間期測量方法

      P-R間期在各個導(dǎo)聯(lián)上可有所差別,精確測量應(yīng)是在同步記錄的12導(dǎo)聯(lián)中最早的P波起點(diǎn)至最早的QRS波起點(diǎn)的間距。若是3導(dǎo)聯(lián)同步記錄或單導(dǎo)聯(lián)記錄時,則應(yīng)選取2~3個P波最清晰、最寬大且有明顯Q波(或q波)的“半正交”導(dǎo)聯(lián),如Ⅱ、Ⅲ、V1(V5)或Ⅰ(aVL)、aVF、V2(V5)(P波電軸左偏時),按P-R間期最長者計(jì)算[2]。

      2 P-R間期延長診斷標(biāo)準(zhǔn)

      P-R間期延長意指每個P波后均跟隨有下傳的QRS波群,并同時具備下述任何一項(xiàng)者:①P-R間期≥0.21 s(成年人)或≥0.22 s(老年人)或≥0.18 s(兒童)。②P-R間期超過相應(yīng)心率的P-R間期正常最高值 (正常情況下P-R間期與心率呈反比關(guān)系,心率≤70次/min、71~90次/min、91~110次/min、111~130次/min、>130次/min時,P-R間期的正常最高值分別為0.20 s、0.19 s、0.18 s、0.17 s、0.16 s)。③同一患者在心率無明顯變化的情況下,P-R間期動態(tài)變化≥0.04 s[2-3]。

      3 P-R間期延長原因

      3.1 P-R間期延長伴窄QRS波群

      3.1.1 一度房室阻滯 是P-R間期延長最常見的原因,約0.5%~2%見于健康人或無器質(zhì)性心臟病者,但多數(shù)一度房室阻滯見于器質(zhì)性心臟病、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂等[4-5]。一度房室阻滯可分為Ⅲ型[6-7],Ⅰ型:亦稱“文氏型”或“傳導(dǎo)延緩程度遞增型一度房室阻滯”。表現(xiàn)為P-R間期逐漸延長,又突然縮短,再延長,周而復(fù)始,但無QRS波群脫落。Ⅱ型:亦稱“傳導(dǎo)延緩固定型一度房室阻滯”,此型最為多見,通常不冠以分型名稱的一度房室阻滯即指此型。同一幀心電圖上同源心律的P-R間期延長且固定,無QRS波群脫落。當(dāng)心率較快或P-R間期顯著延長時,P波可與前一心動周期的T波重疊,使P波顯示不清,易被誤診為交界性心律[2,8]。Ⅲ型:亦稱“傳導(dǎo)延緩程度不定型一度房室阻滯”。延長的P-R間期長短不一,可能與迷走神經(jīng)張力波動有關(guān)。

      3.1.2 干擾性P-R間期延長 ①早搏:尤其是插入性交界性、室性早搏,表現(xiàn)為早搏后第一個竇性激動P-R間期延長,心率較快時,也可發(fā)生于早搏后的數(shù)個心搏中。原因在于早搏激動逆?zhèn)髦练渴医唤鐓^(qū),產(chǎn)生新的不應(yīng)期,下一次竇性激動來臨時,交界區(qū)尚未度過不應(yīng)期,從而產(chǎn)生干擾性P-R間期延長。②隱匿性交界性早搏:交界性早搏的激動既能前向傳至心室產(chǎn)生QRS波群,又能逆向傳至心房產(chǎn)生逆行Pˉ波。當(dāng)其出現(xiàn)雙向性阻滯時(既未見逆行Pˉ波,又無QRS波),便稱為隱匿性房室交界性早搏。但因它在交界區(qū)內(nèi)發(fā)生隱匿性傳導(dǎo)產(chǎn)生新的不應(yīng)期,可影響下一個竇性激動的下傳而出現(xiàn)假性一度房室阻滯。表現(xiàn)為在同一份心電圖上,有顯性交界性早搏出現(xiàn),并突然出現(xiàn)較長的P-R間期,其延長的程度不等,且R-P間期與P-R間期不呈反比關(guān)系,系竇性激動傳至房室交界區(qū)時遇及隱匿性交界性早搏所致的相對不應(yīng)期[2]。③未下傳房早:未下傳的房早有時可在房室交界區(qū)產(chǎn)生隱匿性傳導(dǎo),使竇性P波下傳受到干擾,而出現(xiàn)“干擾性”P-R間期延長。

      3.1.3 假性P-R間期延長 ①房室結(jié)慢徑路傳導(dǎo):房室結(jié)雙徑路是指房室結(jié)縱行分離為傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同的兩條徑路(快徑路和慢徑路),快徑路傳導(dǎo)速度快,但有效不應(yīng)期長;慢徑路傳導(dǎo)速度慢,但有效不應(yīng)期短。心率發(fā)生變化,或早搏遇到快徑路有效不應(yīng)期而經(jīng)慢徑路下傳,表現(xiàn)為P-R間期延長,又由于快徑路連續(xù)被慢徑路下傳激動逆行隱匿除極(蟬聯(lián)現(xiàn)象),可表現(xiàn)P-R間期在一段時間內(nèi)顯著延長。慢徑路傳導(dǎo)時的P-R間期延長,是由于慢徑路的電生理特性決定的,而非由于傳導(dǎo)系統(tǒng)的相對不應(yīng)期病理性延長[9]。在竇(或房性、心房起搏)性頻率相對穩(wěn)定的情況下,P-R間期突然呈現(xiàn)長、短改變,且互差≥0.06 s者,應(yīng)考慮房室結(jié)雙徑路[2]。房室結(jié)慢徑路傳導(dǎo)特點(diǎn)為[1,10]:P-R間期延長多呈間歇出現(xiàn)或突然呈“跳躍”延長,延長程度≥0.06 s;早搏或心率改變可使P-R間期轉(zhuǎn)為正常;臨床有陣發(fā)性心動過速史;電生理檢查有P-R間期“跳躍”延長,證實(shí)有房室結(jié)雙徑路。②在二度或高度房室阻滯時,無關(guān)的P波出現(xiàn)在QRS波前,可造成假性P-R間期延長的心電現(xiàn)象[1]。③心房肥大、不完全性心房內(nèi)阻滯引起的P波時限增寬,可使P-R間期大于正常高限,但其P-R段在正常范圍內(nèi),并非真正的房室傳導(dǎo)阻滯。在不易肯定的情況下,可測定P/P-R段比值,如P-R間期延長是由于P波增寬所致,此值增大,否則此值變小。

      3.1.4 迷走神經(jīng)張力過高 迷走神經(jīng)興奮性異常增加時可引起房室傳導(dǎo)系統(tǒng)不應(yīng)期的顯著延長,導(dǎo)致不同程度的功能性房室阻滯,稱為迷走神經(jīng)性房室阻滯。多為一度或二度Ⅰ型房室阻滯,當(dāng)迷走神經(jīng)的興奮性降低時,房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的不應(yīng)期又恢復(fù)正常,房室阻滯隨之消失。迷走神經(jīng)性房室阻滯常見于訓(xùn)練有素的運(yùn)動員或健康飛行員,多為一過性,常在臥位、夜間出現(xiàn),多伴竇性心動過緩,立位、白天活動或注射阿托品后心率加快,P-R間期可恢復(fù)正常[11]。

      3.1.5 頻率依賴性一度房室阻滯 又稱時相型傳導(dǎo)阻滯,指心率增速或心率減慢時出現(xiàn)的傳導(dǎo)阻滯,包括3相和4相傳導(dǎo)阻滯。①3相阻滯:心率加快后出現(xiàn)一度房室阻滯,心率減慢以后P-R間期恢復(fù)正常。這是因?yàn)楫?dāng)P-P周期明顯短于房室結(jié)生理性不應(yīng)期時,室上性激動下傳時必然落入房室結(jié)生理性不應(yīng)期(3相)內(nèi),發(fā)生干擾性P-R間期延長。表現(xiàn)為竇性頻率增快時其P-R間期較頻率慢時P-R間期延長≥0.04 s。②4相阻滯:心率減慢后出現(xiàn)一度房室阻滯,心率增快以后P-R間期恢復(fù)正常。是因?yàn)楦]性心率減慢以后,房室結(jié)內(nèi)的起搏細(xì)胞發(fā)生自動除極化,尚未達(dá)到閾電位水平前,又被竇性激動后沖消,或竇性激動傳導(dǎo)速度減慢,出現(xiàn)4相性一度房室阻滯。4相性一度房室阻滯臨床上十分少見,診斷應(yīng)慎重。只有當(dāng)心率減慢時或較長間歇后(竇性停搏、二度竇房阻滯、早搏后代償?shù)?出現(xiàn)P-R間期延長達(dá)0.04~0.06 s,可考慮為4相性一度房室阻滯[2]。

      3.1.6 雙束支同步傳導(dǎo)延緩 雙束支阻滯是指左、右束支同時發(fā)生阻滯,其阻滯程度可為相同或不相同的一度、二度或三度阻滯。當(dāng)雙束支均為一度阻滯,且又出現(xiàn)同步延緩時,QRS波時限不增寬,僅出現(xiàn)一度房室阻滯。這種心電圖改變亦可見于房內(nèi)、房室結(jié)或希氏束的一度阻滯,從體表心電圖上很難找到鑒別證據(jù)。若出現(xiàn)交替性束支阻滯伴P-R間期延長是雙束支阻滯的有利證據(jù),但確切診斷應(yīng)行電生理檢查[1]。

      3.2 P-R間期延長伴寬QRS波群

      3.2.1 P-R間期延長合并一側(cè)束支阻滯圖形,可見于3種情況[12]①左、右束支均為一度傳導(dǎo)阻滯,但兩者的傳導(dǎo)速度不等,兩者相差>0.04~0.06 s,傳導(dǎo)相對快的一側(cè)表現(xiàn)為P-R間期的延長,慢的一側(cè)則表現(xiàn)為束支阻滯圖形。②一側(cè)束支為一度阻滯,另一側(cè)束支為三度阻滯。③一度房室阻滯合并一側(cè)束支三度阻滯。若為希氏束上阻滯伴一側(cè)束支阻滯,P-R間期可能明顯延長(>0.40 s),注射阿托品后P-R間期可能縮短。左束支阻滯伴P-R間期延長阻滯部位90%位于希氏束下,而右束支阻滯伴P-R間期延長則50%位于希氏束下[8]。

      3.2.2 起搏心律伴P-R間期延長[1]三度房室阻滯或雙結(jié)病變實(shí)施雙腔起搏的患者,當(dāng)AV(P-R)間期程控至200 ms以上時,心電圖上可出現(xiàn)P-R間期延長的心電現(xiàn)象。

      4 P-R間期過度延長綜合征

      當(dāng)P-R間期≥0.35 s時常診斷為P-R間期過度延長。當(dāng)過度延長的P-R間期損害了心功能、引起左室增大、LVEF值下降以及相應(yīng)的臨床癥狀時,則診斷為P-R間期過度延長綜合征[13]。P-R間期過度延長綜合征是近年來提出的一個新病癥[13-15],P-R間期過度延長時,改變了心臟房室激動的正常次序與規(guī)律,引起明顯的房室活動同步不良,導(dǎo)致心臟異常的舒張期及左心室充盈期顯著縮短,產(chǎn)生嚴(yán)重的二尖瓣舒張期及收縮期反流,使心功能受到嚴(yán)重?fù)p害,進(jìn)而引起心功能下降或心力衰竭的各種臨床表現(xiàn)。P-R間期過度延長綜合征的診斷條件為[3]:①心電圖P-R間期過度延長(常>0.35 s)。②心功能不全的臨床表現(xiàn)及二尖瓣反流的體征。③超聲心動圖E峰與A峰間期明顯縮短甚或融合。④沒有心功能不全的其他原因存在。

      5 臨床預(yù)后

      ①發(fā)生于健康人的一度房室阻滯常呈體位性、暫時性,或與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān),少數(shù)可持續(xù)存在而無任何癥狀,一般不必特殊處理。②各類早搏引起的P-R間期延長,常是一種生理性干擾現(xiàn)象,本身并無臨床意義,但要注意與真正的一度房室阻滯鑒別。③急性一度房室阻滯者常是由于心臟的病變或藥物毒性所致,多屬暫時性,及時針對病因治療,盡快控制病情發(fā)展,否則易發(fā)展為二或高度房室阻滯。④慢性一度房室阻滯常見于先天性心臟病、冠心病、特發(fā)性傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變等,通常為持久性。其臨床預(yù)后主要取決于阻滯發(fā)生的部位,一般房內(nèi)和房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)延遲患者的臨床預(yù)后良好,且較為穩(wěn)定,很少進(jìn)展為高度房室阻滯。應(yīng)注意加強(qiáng)隨訪,以及避免使用加重傳導(dǎo)延遲的藥物。但是房內(nèi)傳導(dǎo)延遲常伴發(fā)多種房性心律失常,尤其是心房顫動或心房撲動,也可引起折返性房性心動過速等。而發(fā)生在希氏束及束支部位的傳導(dǎo)延遲常能較快地進(jìn)展為高度或完全性房室阻滯[16]。⑤P-R間期過度延長綜合征,屬于電-機(jī)械耦聯(lián)紊亂性疾病,心室的異常舒張相及有效充盈期的顯著縮短是P-R間期過度延長綜合征患者發(fā)生心功能不全的最重要機(jī)制[11]。及時消除導(dǎo)致P-R間期過度延長的病因可明顯改善或根治心功能不良,若為房室結(jié)慢徑路傳導(dǎo),可行射頻消融術(shù)阻斷之,若為一度房室阻滯阻滯所致,則需植入雙腔心臟起搏器并設(shè)置合適的A-V間期[2,12,17]。

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      Objective To study the new clinical application of P-R interval prolongation of electrocardiogram so as to provide reference for increasing differential diagnosis of P-R interval prolongation among flight personnel.Methods Electrocardiogram data of the flight personnel and pertinent literature reports in recent years were combined to summarize new clinical application of P-R interval prolongation.Results ①P-R interval prolongation with narrow QRS wave group:most common with I atrial-ventricular block,and occasionally with atrioventricular node slow pathway conduction,high vagal tone,interfering P-R interval prolongation,and double bundle branch synchronized conduction delay.②P-R interval prolongation with wide QRS wave group:commonly seen in double bundle branch out-of-sync block,and I atrial-ventricular block combined with one-side bundle branch III atrial-ventricular block.③Remarkable P-R interval prolongation(>0.35 s)might be related to P-R interval excessive prolongation syndrome.Conclusion Besides I atrial-ventricular block,P-R interval prolongation can reveal various electrocardio phenomena,which has significant clinical application values.

      Electrocardiogram;P-R interval;Atrial-ventricular block;Clinical application;Flight personnel

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