苗戰(zhàn)軍，韓宗明，張學(xué)貞，趙同胞

右半結(jié)腸切除術(shù)后吻合口漏是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，因漏口位于橫結(jié)腸中部，漏出腸液易致腹腔嚴(yán)重感染，如不積極有效治療，后果嚴(yán)重，是術(shù)后死亡的主要原因之一。我院2008年10月至2013年1月間共行右半結(jié)腸切除并一期回結(jié)腸吻合術(shù)138例，其中6例出現(xiàn)術(shù)后吻合口漏，占4.3%。劉慶文等[1]報(bào)道60例右半結(jié)腸切除行一期回結(jié)腸吻合術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏4例，占6.7%。楊志強(qiáng)等[2]報(bào)道110例右半結(jié)腸切除行一期回結(jié)腸吻合術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏2例，占1.8%。我院術(shù)后吻合口漏發(fā)生率與以上報(bào)道相似。6例術(shù)后吻合口漏中2例經(jīng)原切口置管沖洗引流，3例經(jīng)腹腔引流管置管沖洗引流，1例經(jīng)手術(shù)近端回腸造瘺，抗炎及營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療后均治愈，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組6例，其中男4例，女2例，年齡56～74歲，平均62歲。5例為結(jié)腸腺癌，術(shù)前均經(jīng)結(jié)腸鏡取活檢病理確認(rèn)。3例合并腸梗阻，術(shù)前常規(guī)給予禁食、胃腸減壓、灌腸、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，再行右半結(jié)腸切除術(shù)；1例合并肝轉(zhuǎn)移。1例為回盲部多發(fā)憩室并出血，急診行右半結(jié)腸切除術(shù)。吻合口漏發(fā)生時(shí)間為術(shù)后第2天1例，第4天1例，余4例均為術(shù)后7～12天。

1.2 臨床診斷 右半結(jié)腸切除術(shù)后吻合口漏的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查。臨床表現(xiàn)：吻合口漏發(fā)生后常出現(xiàn)不同程度的腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱，腹部壓痛及反跳痛等腹膜炎癥狀；腹腔引流管或傷口有腸內(nèi)容物流出。相關(guān)檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，或降至正常后又升高；口服或胃管注入美藍(lán)可出現(xiàn)在漏出液中；行B超或CT檢查探及腹腔積液，定位下腹腔穿刺有腸內(nèi)容物；泛影葡胺造影可發(fā)現(xiàn)漏口位置及腔隙大小、有無(wú)合并梗阻。

1.3 治療方法及結(jié)果 2例患者(術(shù)后4天及12天)出現(xiàn)腹脹及切口滲液，切口局部局限性腹膜炎，給予拆除切口縫線，經(jīng)原切口置沖洗管及負(fù)壓吸引管，生理鹽水24小時(shí)持續(xù)沖洗引流，間斷調(diào)整管道位置使引流充分有效，并加強(qiáng)換藥，保持傷口局部清潔干燥；3例患者(術(shù)后7～12天)經(jīng)泛影葡胺造影檢查顯示腹腔引流管位置放置合適，引流充分，無(wú)明顯腔隙或腔隙較小，經(jīng)腹腔引流管內(nèi)置管沖洗引流；1例患者(術(shù)后2天)因腹痛癥狀重，腹脹明顯并高熱，B超提示腹腔積液多，立即剖腹手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔有大量腸液，經(jīng)吸盡腸液，徹底沖洗腹腔，近端回腸造瘺，放置盆腔及瘺口周圍腹腔引流管。6例均輔以抗炎、抑制消化液分泌、營(yíng)養(yǎng)支持及維持水、電解質(zhì)平衡等治療，經(jīng)5～40天治療(平均15天)，均獲治愈。

2 討論

結(jié)腸癌在消化道腫瘤中比較常見(jiàn)，近年來(lái)結(jié)腸癌的發(fā)病率有所升高，其中右半結(jié)腸癌的發(fā)病率增加明顯[3]。右半結(jié)腸切除術(shù)是治療右半結(jié)腸癌的常用術(shù)式，右半結(jié)腸切除術(shù)后吻合口漏是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床發(fā)生率不高，但因漏出物為液態(tài)，且含較多的酶，故可發(fā)生嚴(yán)重的腹膜炎，是術(shù)后死亡的主要原因之一。如何預(yù)防和減少吻合口漏的發(fā)生，如何早期發(fā)現(xiàn)和治療十分重要。

2.1 吻合口漏發(fā)生的原因及預(yù)防 (1)患者術(shù)前存在低蛋白血癥、貧血、糖尿病等，組織愈合能力差。本組1例合并肝轉(zhuǎn)移，術(shù)前低蛋白血癥；1例為回盲部多發(fā)憩室并出血，術(shù)前貧血明顯，急診行右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后均出現(xiàn)吻合口漏。術(shù)前改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正貧血，控制血糖，可減少吻合口漏的發(fā)生[4]。(2)存在腸梗阻，腸道準(zhǔn)備不佳。右半結(jié)腸腫瘤多伴有不同程度腸梗阻，腸腔積氣、積液較多，口服瀉藥及灌腸并不能減少腸內(nèi)容物；腸管充血水腫明顯，愈合能力差，一期吻合易出現(xiàn)吻合口漏。本組3例合并腸梗阻，術(shù)前雖經(jīng)常規(guī)給予禁食、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，但術(shù)后仍出現(xiàn)吻合口漏，充分說(shuō)明腸梗阻對(duì)吻合口漏的發(fā)生有不利影響。對(duì)梗阻明顯且體質(zhì)較差患者可經(jīng)內(nèi)鏡放置支架，待梗阻癥狀緩解及體質(zhì)改善5～7天后再手術(shù)效果好；或行預(yù)防性回腸造瘺，可減少吻合口漏的發(fā)生。(3)吻合口血液供應(yīng)不良。術(shù)中分離結(jié)腸斷端過(guò)長(zhǎng)或結(jié)腸系膜分離過(guò)多。

2.2 吻合口漏的治療措施 (1)充分有效的引流：術(shù)中要常規(guī)放置腹腔及盆腔引流管，對(duì)高?；颊呖煞胖秒p套管引流；術(shù)后一定要保證引流管通暢，當(dāng)發(fā)現(xiàn)吻合口漏后，要通過(guò)B超或CT了解有無(wú)腹腔積液及積液的量，是否引流通暢。本組2例患者出現(xiàn)腹脹及切口滲液，經(jīng)拆除切口縫線，經(jīng)切口置入沖洗管及負(fù)壓吸引管，持續(xù)沖洗引流，并適時(shí)調(diào)整管道位置使引流充分有效，既有效控制感染，又降低了腹腔內(nèi)壓力，減輕腹脹及促進(jìn)腸功能恢復(fù)。(2)充分的營(yíng)養(yǎng)支持：早期以全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)為主，當(dāng)腸功能恢復(fù)后給予無(wú)渣、少渣等要素飲食。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更有利于改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，維護(hù)腸道粘膜的屏障功能，減少或防止腸道細(xì)菌易位及腸源性感染[5]，對(duì)于全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的糾正，提高機(jī)體免疫力，瘺口的早期愈合都有重要的意義。(3)抗生素的合理應(yīng)用：可通過(guò)引流液及血液的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)抗生素應(yīng)用。當(dāng)漏出液減少、感染局限、體溫正常后，應(yīng)及時(shí)停藥，避免二重感染的發(fā)生。(4)生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用：減少漏出液量以及其中消化酶的濃度是治療腸瘺的關(guān)鍵因素之一。生長(zhǎng)抑素能極大地降低胃腸液的分泌量，使腸液分泌量在原有基礎(chǔ)上再降50%～70% ，并降低分泌液中消化酶的含量，可明顯提高瘺口的愈合率。與TPN 合用時(shí)效果更為明顯。(5)手術(shù)治療：當(dāng)腹痛癥狀重、腹脹明顯、腹腔積液多時(shí)，應(yīng)積極手術(shù)治療，術(shù)中吸盡腸液，徹底沖洗腹腔，近端回腸造瘺，放置盆腔及漏口周圍腹腔引流管。再結(jié)合禁食、胃腸減壓，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)與護(hù)理，吻合口漏多可治愈。

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