張 媛 王瑞蘭

胸部創(chuàng)傷是常見的外傷，可由交通事故、擠壓或高處墜落等引起，嚴重的胸部創(chuàng)傷可引起多根多處肋骨骨折，當(dāng)超過三根以上相鄰肋骨發(fā)生至少兩處骨折時，破壞了胸壁的連續(xù)性，局部胸壁失去肋骨支撐，可出現(xiàn)反常呼吸，稱之為連枷胸。連枷胸常伴隨周圍肺組織挫傷，引起較高的病死率與致殘率。連枷胸合并肺挫傷(flail chest and pulmonary contusion, FC-PC)的治療方法相對復(fù)雜，主要包括疼痛控制、液體復(fù)蘇、機械通氣以及手術(shù)內(nèi)固定等多學(xué)科綜合治療，現(xiàn)就其近年來的診斷治療進展做一綜述。

一、 連枷胸合并肺挫傷的病理生理改變

吸氣時產(chǎn)生的胸腔負壓是吸氣的動力，連枷胸合并肺挫傷患者的部分胸壁與其他部分胸壁是不連續(xù)的，吸氣時可使不連續(xù)的胸壁部分產(chǎn)生向內(nèi)的反常運動，引起通氣的不充分，潮氣量下降。連枷胸下方的肺實質(zhì)損傷也導(dǎo)致了一系列病理生理變化，這些變化同損傷的程度成正比。肺挫傷可以導(dǎo)致血漿從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到間質(zhì)及肺泡中，降低了肺的順應(yīng)性和單位通氣量，增加肺內(nèi)分流。同時患者肺血管的阻力增加，使得損傷肺區(qū)域的血流減少，阻力的增加與肺挫傷范圍成正比。那些未損傷的肺組織，無論是損傷同側(cè)還是對側(cè)，都可以看到存在肺泡間隔增寬、空泡形成增加以及水腫形成的表現(xiàn)[1-2]。氣道黏液產(chǎn)生的增加、清除的減少以及損傷肺泡表面活性物質(zhì)生成的減少也參與了肺功能減退[3]。肋骨骨折和周圍組織損傷可導(dǎo)致劇烈疼痛，使呼吸肌僵直，造成潮氣量減少[4]，由此容易形成肺不張，最終導(dǎo)致低氧血癥。

二、連枷胸合并肺挫傷的臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為嚴重的胸痛，心動過速，呼吸加快，甚至呼吸困難、呼吸窘迫，咯血，面色蒼白、發(fā)紺。傷側(cè)肺呼吸音降低或出現(xiàn)濕羅音。非肥胖患者視診時可發(fā)現(xiàn)反常呼吸，但病程早期由于劇痛引起的肌肉痙攣可導(dǎo)致反常呼吸不明顯。骨折斷端可觸及骨摩擦感。血氣分析表現(xiàn)為低氧血癥或高碳酸血癥。X線照片和CT表現(xiàn)類似,但CT檢出率較高，同時還能發(fā)現(xiàn)頭顱、縱膈、腹腔等其他部位的合并傷。近年來，對胸部創(chuàng)傷患者行床邊B超檢查可提示早期的肺挫傷，而且具有較高的敏感性，可表現(xiàn)為肺泡間質(zhì)綜合征及外周肺實質(zhì)損傷[5]。

三、連枷胸合并肺挫傷的治療

1. 液體復(fù)蘇: 胸部創(chuàng)傷常合并失血性休克，且創(chuàng)傷后血漿轉(zhuǎn)移至第三間隙常導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足，嚴重時也可引起休克，故有必要行充分且恰當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇。然而有研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后的挫傷肺組織對液體復(fù)蘇很敏感。自從Burford等將胸部創(chuàng)傷后出現(xiàn)“濕肺”情況歸因于過分的液體復(fù)蘇后，該如何液體管理成為一個有爭議的話題[3]。美國東部創(chuàng)傷學(xué)會(EAST)在2012年連枷胸合并肺挫傷治療指南上提出：患者不應(yīng)該過分的液體限制，而是應(yīng)根據(jù)所需補充膠體或晶體液來維持組織灌注。一旦復(fù)蘇已充分，應(yīng)避免不必要的液體輸注[6]。高滲鹽水一度被認為對患者效果最佳[7]，但CT檢查并沒有發(fā)現(xiàn)用高滲鹽水或等滲鹽水復(fù)蘇后有區(qū)別。最新的研究數(shù)據(jù)建議早期行高滲鹽水輸注，這樣有利于抑制多形核白細胞激活，減輕炎癥引起的肺損傷[8]。若出現(xiàn)充血性心力衰竭等過度負荷的表現(xiàn)時，應(yīng)及時使用利尿劑。

2. 疼痛控制: 連枷胸合并肺挫傷患者的疼痛體驗相當(dāng)劇烈，若不能合理控制疼痛，很容易造成繼發(fā)性低通氣、肺不張及呼吸功能減退等情況，所以疼痛控制也是治療的重要環(huán)節(jié)。當(dāng)單獨口服止痛藥或靜脈用藥并不能有效控制肋骨骨折相關(guān)疼痛時，局部應(yīng)用止痛劑可以較好的緩解疼痛。盡管胸膜內(nèi)、脊柱旁或肋間阻滯止痛是個可行的選擇，但一些研究表明硬膜外阻滯的止痛效果最佳[3]。Bulger等[9]對46名超過三根肋骨骨折的患者進行了一項前瞻性隨機對照研究，隨機將其分為硬膜外阻滯組和常規(guī)靜脈應(yīng)用阿片類止痛劑對照組，兩組患者在年齡、性別、ISS評分、肋骨骨折數(shù)目上沒有統(tǒng)計學(xué)差別，雖然硬膜外阻滯組內(nèi)有更多例數(shù)的連枷胸和肺挫傷患者，但結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)對照組的肺炎發(fā)生率更高，呼吸機使用時間更長。

3. 有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣支持: 通氣量減少、肺內(nèi)分流增加、肺順應(yīng)性降低、通氣血流比不平衡是FC-PC重要的病理生理變化。以往認為對連枷胸合并肺挫傷患者行機械通氣被認為是胸壁固定的最佳選擇，強制性氣管插管或氣管切開呼吸機輔助通氣以減少死腔量、控制氣道內(nèi)分泌是常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)[2,10]。20世紀70年代中期，Trinkle發(fā)現(xiàn)很多FC-PC患者并沒有經(jīng)過氣管切開或機械通氣卻恢復(fù)的很好，他倡導(dǎo)強制性插管并不是必須的，那樣可能會帶來更高的病死率和并發(fā)癥?，F(xiàn)今很多文獻支持對出現(xiàn)氣體交換障礙和呼吸衰竭的患者應(yīng)行選擇性插管[11-12]。若患者原先存在肺部疾患或合并其他損傷，且存在無創(chuàng)呼吸支持不能糾正的呼吸衰竭時需要機械通氣。通氣策略的選擇需因人而異，這樣既能最佳改善氧供，又可最大限度減少繼發(fā)性呼吸機相關(guān)肺損傷。通氣策略包括保護性低潮氣量、允許性高碳酸血癥、增加內(nèi)源性或外源性PEEP，高頻反比通氣和高頻振蕩通氣等，這些方法既可提高氧合、增加肺容量，也可使肺復(fù)張且保持擴張狀態(tài)[13-14]。對一些肺挫傷進展為ARDS的嚴重病例，在傳統(tǒng)治療方法都無效的情況下，體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)可能奏效[15]。對一些一般情況尚可的低氧血癥患者可以行無創(chuàng)正壓通氣(non invasive positive pressure ventilation, NPPV)。美國東部創(chuàng)傷學(xué)會建議對呼吸功能處于邊緣狀態(tài)的清醒、配合的患者可以首先嘗試面罩持續(xù)正壓通氣(continuous positive airway pressure, CPAP)[6]。有研究表明無創(chuàng)通氣患者同機械通氣患者相比，肺部并發(fā)癥發(fā)生率顯著減低，也可以減少患者整個病程中的氣管插管率。Antonelli等[16]對2770名急性呼吸衰竭患者做了一項前瞻性多中心研究，其中有354名患者符合NPPV標(biāo)準(zhǔn)，他們在入院初期并未行有創(chuàng)性氣管插管，研究發(fā)現(xiàn)這些患者中有70%在整個治療期間都不需要行任何插管治療。

4. 手術(shù)內(nèi)固定: 連枷胸引起的反常運動對呼吸功能有一定的影響，故有些醫(yī)生對PC-FC推薦積極的手術(shù)治療，然而對連枷胸行手術(shù)內(nèi)固定治療的指征還未統(tǒng)一。通常而言，當(dāng)存在胸廓內(nèi)其他損傷需要開胸手術(shù)時，會同時進行肋骨骨折切開復(fù)位手術(shù)內(nèi)固定治療，長期機械通氣肺功能恢復(fù)緩慢或無法脫機時，也是手術(shù)內(nèi)固定指征[2]。Kakewa等[17]建議氣管內(nèi)固定超過10d且肺功能無明顯改善的患者需行手術(shù)治療，以減少氣管內(nèi)固定時間及降低呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率。他們尤其建議老年人需更早行手術(shù)治療，因為這類人群更易發(fā)生呼吸道或其他并發(fā)癥。Leinicke等[18]對成人連枷胸患者做了一項手術(shù)治療與非手術(shù)保守治療的系統(tǒng)回顧和Meta分析，涉及了538名患者。觀察指標(biāo)有呼吸機使用時間、ICU入住時間，總住院時間，死亡發(fā)生率、肺炎發(fā)生率及氣管切開率。通過分析發(fā)現(xiàn)相對于保守治療，手術(shù)治療能明顯的縮短呼吸機使用時間、ICU入住時間、總的住院時間，降低病死率、肺炎發(fā)生率及氣管切開率。Slobogean等[19]所做的連枷胸患者手術(shù)與非手術(shù)治療相比較的Meta分析，也發(fā)現(xiàn)類似的結(jié)果。手術(shù)治療能減少呼吸機使用天數(shù)，縮短住院時間，降低肺炎發(fā)生率，控制胸廓畸形的發(fā)生。盡管手術(shù)治療需額外支付手術(shù)費用、承擔(dān)圍手術(shù)期的風(fēng)險，在參考了呼吸機使用天數(shù)、是否發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎、是否需要氣管切開、是否發(fā)生膿毒癥、是否發(fā)生深靜脈血栓及肺栓塞等相關(guān)參數(shù)后，Bhatnagar等[20]發(fā)現(xiàn)，較非手術(shù)治療而言，手術(shù)雖然需要承擔(dān)額外的手術(shù)費用，但切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)依然是目前成本效益最高的治療方式。不僅如此，de Moya等[21]在一項雙中心回顧性病例對照研究中發(fā)現(xiàn)，對手術(shù)組而言，術(shù)后嗎啡的需求量從術(shù)前的110±98 mg下降到63±57 mg，但并沒有發(fā)現(xiàn)手術(shù)與非手術(shù)組在平均嗎啡需求量、住院天數(shù)、ICU入住時間、呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率方面有統(tǒng)計學(xué)差異。對于FC-PC患者是否需要行手術(shù)治療，有學(xué)者提出了不同的看法。Voggenreiter等[22]將405名胸部創(chuàng)傷患者有無連枷胸及肺挫傷分為四組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)連枷胸不合并肺挫傷的呼吸障礙患者，手術(shù)治療可以盡早脫機，合并肺挫傷的連枷胸患者并不能從手術(shù)中獲益。該項研究的結(jié)論是連枷胸合并呼吸衰竭，且不存在肺挫傷是行手術(shù)內(nèi)固定治療的指征，若合并肺挫傷則不提倡早期手術(shù)，若存在脫機困難，也可行手術(shù)治療。

5. 激素的使用: 有些動物實驗發(fā)現(xiàn)類固醇激素可以改善低氧血癥，減少肺挫傷范圍， Gokce等[23]建立了鼠的肺挫傷模型，用來評估應(yīng)用維生素C、維生素E、輔酶Q10以及地塞米松對肺挫傷的治療效果。胸部創(chuàng)傷造成的肺挫傷可引起丙二醛升高和超氧化物歧化酶的活性下降。用CoQ12、VitE或地塞米松治療后可使超氧化物歧化酶活性回升，研究結(jié)論是這些藥物對于創(chuàng)傷性肺挫傷的生化及組織病理方面都有保護效果。Svenneivig等[24]也發(fā)現(xiàn)使用激素可以降低嚴重胸部創(chuàng)傷患者的病死率。然而應(yīng)用激素仍存在很多的副作用，包括增加感染機率，引起液體潴留，增加體重，升高血糖，以及加速骨骼中的鈣質(zhì)流失等?；诙嘤眉に乜蓪?dǎo)致細菌清除困難，增加肺炎發(fā)生率，目前糖皮質(zhì)激素并沒有納入連枷胸合并肺挫傷的診療中。

四、結(jié)論

連枷胸合并肺挫傷患者不需要過多地限制輸注液體，應(yīng)該在保證組織灌注的前提下適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇。硬膜外阻滯是最佳止痛方式，若存在相對禁忌癥，脊柱旁阻滯也是不錯的選擇。在沒有呼吸衰竭的情況下，應(yīng)避免強制性有創(chuàng)機械通氣，對于情況穩(wěn)定的清醒患者可考慮無創(chuàng)正壓通氣，若存在脫機困難，或因其他原因需胸廓切開的患者應(yīng)當(dāng)施行肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。不提倡預(yù)防應(yīng)用抗生素與糖皮質(zhì)激素，因其可增加細菌感染風(fēng)險，增加細菌耐藥性[6]。雖然有一些薈萃分析已證實連枷胸手術(shù)治療可提高臨床預(yù)后，但合并肺挫傷的連枷胸患者手術(shù)指征仍未統(tǒng)一，手術(shù)效果也未明確，且這些分析結(jié)果大多基于回顧性對照研究，尚需要更多的前瞻性隨機對照研究來證實。

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