何 躍 鄧 穎 鄒華玉 劉 平

肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism，PET)簡(jiǎn)稱肺栓塞，是肺動(dòng)脈分支被血栓或外源性栓子堵塞后引起的相應(yīng)肺組織供血障礙疾病，是急性肺部疾病致死原因之一[1-2]。多層螺旋肺動(dòng)脈CT血管成像(CT angiography，CTA)是對(duì)疑有急性肺動(dòng)脈栓塞患者的一種無(wú)創(chuàng)、安全、有效的檢查診斷方法[3]。檢查過(guò)程輔以得當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)，是造影掃描獲得成功的有力保證[4]。我科于2012年5月至2014 年3月對(duì)168例疑有肺動(dòng)脈栓塞(其中36肺動(dòng)脈栓塞治療后復(fù)查)患者進(jìn)行了多層螺旋肺動(dòng)脈CTA檢查，由于采用了得當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)，并取得了患者或/和家屬的主動(dòng)配合，其中161例(95.8 %)獲得了滿意的造影效果。現(xiàn)將有關(guān)護(hù)理及CT 檢查資料進(jìn)行分析研究，將護(hù)理干預(yù)體會(huì)介紹如下。

臨床資料

一、一般資料

本組168 例疑有肺動(dòng)脈栓塞及肺動(dòng)脈栓塞治療后復(fù)查患者行CTA 檢查的病例，其中男105 例, 女63 例，年齡為31～73歲, 平均55 歲?；颊吲R床表現(xiàn)有胸悶、心慌、頭暈、惡心、煩躁不安等。造影結(jié)果：168例中，161例圖像清晰，7 例因有不同程度咳嗽，部分層面圖像模糊。36 例肺動(dòng)脈栓塞經(jīng)溶栓或手術(shù)后復(fù)查患者，栓塞均有不同程度好轉(zhuǎn)；132 例疑有肺動(dòng)脈栓塞患者，有83例可見(jiàn)肺動(dòng)脈有不同程度栓塞。

二、CTA 掃描方法

采用GE Light Speed 64層螺旋CT 機(jī)，掃描參數(shù):120 kV，500 mA，球管旋轉(zhuǎn)速度0. 5 s/r，探測(cè)器寬度40 mm，準(zhǔn)直64×0.6 mm，螺距1.375，視野36 cm×36 cm，矩陣512×512。掃描范圍為胸部。掃描時(shí)間為7～10 s；增強(qiáng)掃描采用雙筒高壓注射器,對(duì)比劑為碘海醇；掃描結(jié)束后，將數(shù)據(jù)傳送至AW 4.5高級(jí)圖像處理工作站，分別對(duì)上述橫斷面圖像進(jìn)行容積再現(xiàn)(volume rendering, VR) 、多平面重組(multiplanar reformation, MPR) 、最大密度投影(maximum intensity projection, MIP) 等后處理,分別重組出肺動(dòng)脈主干及其主要分支的二維及三維圖像。

三、積極的護(hù)理干預(yù)

1. 檢查前詳細(xì)了解病情，做好相關(guān)造影前準(zhǔn)備： 患者送到CT 室后, 護(hù)理人員必須盡快了解患者當(dāng)時(shí)的病情[5]，詳細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)碘或其它藥物過(guò)敏史，了解患者腎功能情況,并告知患者及家屬(或委托人)有關(guān)CT 血管成像增強(qiáng)掃描的重要性及可能出現(xiàn)的副反應(yīng)；危重患者應(yīng)有臨床醫(yī)生陪同，這樣有利于解除患者的緊張心情和恐懼感，這有利減少副反應(yīng)的發(fā)生；造影前先訓(xùn)練患者造影時(shí)呼吸配合方法和保持身體在造影時(shí)不動(dòng)。

2. 造影過(guò)程操作謹(jǐn)慎嚴(yán)密： 造影前應(yīng)先測(cè)量患者基礎(chǔ)血壓和脈搏，以備有反應(yīng)時(shí)對(duì)比鑒別；檢查前選擇好易于穿刺和固定的血管作為穿刺靜脈。嚴(yán)格消毒后，采用大角度直刺法進(jìn)針，見(jiàn)回血后再平行進(jìn)針1 cm 以上，檢查回血正常后固定牢靠。患者于檢查床上，兩臂上舉，其穿刺部位保持制動(dòng)，患者腹部蓋以鉛圍裙，減少非造影部位的輻射。應(yīng)用雙筒自動(dòng)注射器抽取所需量的非離子造影劑濃度為350 mgI/ ml的碘海醇，需要注意的是，造影劑的吸入量應(yīng)比實(shí)際使用量多5 ml左右(一般注射量50～60 ml/次)，以避免注射完后空氣注入血管；連接延長(zhǎng)管排盡空氣后,將注射器及延長(zhǎng)管以45°傾斜向下,放于掃描床旁的合適位置備用。CT造影掃描時(shí)可同步于操作臺(tái)上輸入指令，開(kāi)始注藥至掃描完畢全程密切觀察患者的心率，嚴(yán)密觀察患者病情。檢查完畢后，應(yīng)保留靜脈通道，并在CT室內(nèi)至少觀察30 min，以防患者出現(xiàn)延遲反應(yīng)。結(jié)束造影后囑咐患者回去后要多飲水，以助造影劑排出。

結(jié) 果

本組168 例患者全部順利完成CT 檢查，其中161例圖像達(dá)到了診斷要求；7 例因有胸痛、咳嗽而致部分層面影像模糊，但仍可診斷，無(wú)需重復(fù)造影。全部病例均無(wú)明顯副反應(yīng)，僅15 例于注射完造影劑(同步進(jìn)行掃描)后有心率加快和惡心感，在護(hù)理人員及時(shí)的心理干預(yù)下，患者癥狀逐漸減輕。

討 論

CTA 檢查是目前最便捷、快速、無(wú)創(chuàng)的血管成像方法，對(duì)肺動(dòng)脈栓塞有很高的診斷價(jià)值，應(yīng)列為疑有肺栓塞患者明確診斷首選的檢查方法。護(hù)理人員從接診患者到安全做完CTA 檢查全過(guò)程，需要全程陪同、嚴(yán)密觀察病情，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和防止意外發(fā)生,要確保呼吸道和輸液通道的通暢[6]。造影過(guò)程中并發(fā)癥的預(yù)防，以下三方面是重點(diǎn)。

一、預(yù)防空氣栓塞

因需應(yīng)用雙筒高壓注射器進(jìn)行快速注射，稍有不慎就容易發(fā)生空氣進(jìn)入血管，而引起空氣栓塞,故注射前一定要將注射器、延長(zhǎng)管、導(dǎo)管針頭中的空氣排盡，把注射器調(diào)整為頭端向下，即使有少許小氣泡也會(huì)浮于稍上翹的注射器尾部[7]；注射造影劑量應(yīng)小于吸入高壓注射器針筒的藥量，注射器內(nèi)殘留藥量應(yīng)不少于5 ml。如一旦發(fā)生空氣進(jìn)入血管，立即讓患者取左側(cè)臥位和頭低足高位，同時(shí)給予高流量氧氣吸入，并通知臨床醫(yī)生共同處理，密切觀察病情變化。本組病例未發(fā)生空氣栓塞。

二、 預(yù)防造影劑滲漏

由于高壓注射器注射，壓力較高，特別是長(zhǎng)期輸液患者，血管脆性增加；另注射壓力設(shè)置不當(dāng)、穿刺技術(shù)和方法、檢查床移動(dòng)不慎碰撞穿刺部位以及患者躁動(dòng)等也都是引起造影劑外滲的常見(jiàn)因素。護(hù)理人員在穿刺前一定要選好穿刺血管，并固定針頭及導(dǎo)管。注射造影劑前先快速試推注10 ml生理鹽水，確認(rèn)局部無(wú)滲漏且回血良好、推注通暢后，再連接造影劑導(dǎo)管。注射造影劑過(guò)程，護(hù)理人員在控制室透過(guò)鉛玻璃密切觀察患者穿刺局部有無(wú)滲漏，一旦發(fā)現(xiàn)藥液外漏，立即停止注藥。本組有5例出現(xiàn)局部少量造影劑滲漏，經(jīng)采用局部以 50 % 硫酸鎂濕敷，并抬高患肢處理后，次日逐漸吸收。

三、 防止靜脈藥液外滲

可改進(jìn)穿刺方法靜脈穿刺方法：為保證高壓注射器的快速注射，穿刺針頭一般較粗，穿刺時(shí)針頭進(jìn)入靜脈腔后還要平行再進(jìn)針1 cm以上，以避免高壓注射時(shí)針頭回縮、造成藥液從穿刺點(diǎn)滲漏；目前多采用大角度、直刺法穿刺，即直接在血管上方穿刺，見(jiàn)回血后再平行進(jìn)針，大角度靜脈穿刺部位的組織損傷小，較常規(guī)靜脈穿刺法更加安全可靠[8]。

對(duì)疑有肺動(dòng)脈栓塞患者進(jìn)行CTA 檢查，是否能獲得較清晰的圖像，這對(duì)明確肺栓塞部位和明確診斷致關(guān)重要，有助于患者及時(shí)的救治和減少并發(fā)癥及后遺癥。急診影像醫(yī)學(xué)在搶救生命、恢復(fù)勞動(dòng)力和提高生活質(zhì)量等方面發(fā)揮了重要作用，而檢查過(guò)程中采取有效的護(hù)理干預(yù)也是保證能否順利完成檢查和獲取有診斷價(jià)值圖像的重要保證。

參 考 文 獻(xiàn)

1 汪 琴, 張玉梅. 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)致肺栓塞的護(hù)理觀察及體會(huì)[J/CD]. 中華肺部疾病雜志：電子版, 2013, 6(2): 87.

2 陳杭薇. 急性肺栓塞溶栓治療的利與弊[J/CD〗. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2014, 7(2): 1-3.

3 李發(fā)洲. 螺旋CT增強(qiáng)掃描對(duì)肺栓塞的診斷價(jià)值分析[J]. 醫(yī)學(xué)信息, 2014, 16: 584-585.

4 沈 文, 張靈敏, 劉金有. 護(hù)理干預(yù)在64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管造影中的應(yīng)用[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐, 2013, 26(9): 1227-1228.

5 何 躍, 鄧小琴, 陳 銀. 急診重癥顱腦CT檢查護(hù)理干預(yù)的價(jià)值探討[J]. 醫(yī)療衛(wèi)生裝備, 2011, 32(10): 262, 283.

6 李華菊 , 李文珍, 李成云, 等. 靜脈留置針在多層螺旋CT高壓增強(qiáng)注射中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2006, 21 (8): 43-44.

7 何慧玲, 胡麗霞, 謝 娟, 等. 肺栓塞患者行多層螺旋CT檢查的護(hù)理[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2007, 22(1)(綜合版): 33-34.

8 宋曉波, 岳建峰, 張 穎, 等. 大角度靜脈穿刺法和常規(guī)靜脈穿刺法的對(duì)比實(shí)驗(yàn)研究[J]. 黑龍江護(hù)理雜志, 2000, 6 (1): 1.