張 晨, 高景恒

述 評

重視耳部整形外科訓練與學習

張 晨, 高景恒

耳部整形； 耳再造術(shù)； 耳部畸形

耳部整形手術(shù)是整形外科最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一。耳再造手術(shù)當為其中最難的手術(shù),需在平均不到100 cm×100 cm的區(qū)域完成前后兩面、大小近24個結(jié)構(gòu)的塑形。此外，還涉及與對側(cè)耳的對稱，與面部、顳區(qū)、乳突的成角等關系[1]。成功的耳部再造手術(shù)可以代表整形外科的最高境界。它涉獵到了皮膚軟組織的血供、皮瓣與植皮理論、軟骨移植理論、皮膚軟組織擴張器、上述技術(shù)的融合、軟骨支架的雕刻與透過皮膚覆蓋后形態(tài)的體現(xiàn)，等等。當把變形扭曲甚至僅為殘缺肉贅的耳朵變成近乎完美的耳朵時，已無法用單純的技術(shù)或者是藝術(shù)來形容手術(shù)的效果。此時的耳朵所代表的是藝術(shù)與技術(shù)的完美結(jié)合。但是，耳部位于面部的后外側(cè)，處于面部與頭皮的交界區(qū)，其天然位置決定了其重要性無法與面部的器官相比。由于耳部畸形可以通過長發(fā)遮擋來予以掩飾，因此，沒有受到患者與醫(yī)師應有的重視，導致其發(fā)展的現(xiàn)實與理想仍然存在很大的差距。耳部整形外科還沒有發(fā)展到與其他整形外科同等發(fā)展的程度，其在國內(nèi)各個區(qū)域、醫(yī)院及醫(yī)療美容機構(gòu)的發(fā)展極不均衡，醫(yī)師對于耳部畸形的了解及現(xiàn)代技術(shù)的掌握差距巨大，同時對耳部畸形的治療也缺少共識。如在北京中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院、上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院、西安第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院都有比肩世界的耳整形外科專家；反觀多數(shù)地方醫(yī)院，在耳部整形外科方面具備完整知識的醫(yī)師卻不在多數(shù)。正因如此，導致耳部整形外科手術(shù)治療效果良莠不均。有些手術(shù)不但沒有解決患者的既有痛苦，反倒增加了患者新的畸形和心理創(chuàng)傷?？梢?，耳部整形外科仍然面臨巨大的挑戰(zhàn)。耳部整形外科在我國的發(fā)展仍然任重而道遠。

1 耳部畸形多種多樣，誤診誤治現(xiàn)象較為普遍

耳部畸形有數(shù)十種，常見的耳部畸形有耳上1/2的招風耳、隱耳、杯狀耳、猿耳、貝殼耳、Stahl耳、問號耳畸形，下1/2的耳垂裂、小精靈耳及耳垂缺如畸形，以及累計全耳的嚴重的攣縮耳、菜花耳及小耳畸形。此外，尚有外傷導致的涉及耳部各個部位的缺損畸形，以及瘢痕攣縮所帶來的繼發(fā)畸形[1]。由于耳部位于次重要位置，所以許多畸形的治療沒有得到充分的重視。由于多數(shù)基層整形外科醫(yī)師缺少矯治耳部畸形的興趣或者缺少耳部畸形矯治的經(jīng)驗，故經(jīng)常出現(xiàn)將問號耳誤診為招風耳，以及與招風耳伴發(fā)的貝殼耳漏診等現(xiàn)象。又如有些招風耳系耳甲腔過度發(fā)育所致，可是某些醫(yī)師仍然一味地卷曲對耳輪處的軟骨，其結(jié)果招風耳是矯正了，但耳朵看起來還是不自然。這些問題源于多數(shù)整形外科教科書上缺少對耳部畸形診治的完整描述。任何一種畸形都有其特定的臨床表現(xiàn)及內(nèi)在的病理解剖基礎。只有依靠正確的診斷，并利用現(xiàn)有的整形外科手段，有針對性地選擇最佳方法來矯治畸形，才會收到滿意的治療效果。這就要求醫(yī)師們在遇到少見或罕見的耳部畸形時，不要急于實施手術(shù)；而要多向?qū)＜艺埥蹋嗫葱﹨⒖紩?、多查些資料、多設計幾套手術(shù)方案。不僅如此，還要對實施手術(shù)的患者進行長期隨訪，看看我們的手術(shù)哪些是有益的、哪些是無效的、哪些產(chǎn)生了并發(fā)癥。只有這樣，才能不斷提高醫(yī)師的診斷和治療水平。

2 加強耳部整形外科醫(yī)師的培養(yǎng)

整形外科是一個特殊的外科分科，對于任何一種畸形，它的手術(shù)方案都缺少統(tǒng)一的定式。這一點讓年輕醫(yī)師苦不堪言，卻讓有經(jīng)驗的高年資醫(yī)師有了更加廣闊的想象與發(fā)揮的空間。盡管這會導致年輕醫(yī)師的學習成長過程明顯延長，卻使整個學科的發(fā)展日新月異。對于耳部畸形的治療也是如此。即使是招風耳畸形，現(xiàn)有Converse法、Marstard法等，而小耳畸形的耳再造術(shù)也有Tanzer、Brent、Nagata、Firmin、擴張器法、擴張器結(jié)合植皮等方法。諸家之言，各有千秋。由于專家之間缺少共識，就容易使后來人無所適從。因此，耳部整形外科的學習過程相對于其他整形外科分支來說，也就更加艱苦和漫長。手術(shù)數(shù)量無疑是醫(yī)師通向成功之路的橋梁[2]，而在多數(shù)基層整形醫(yī)院，耳部畸形呈散發(fā)趨勢。因此，相對眼部、鼻部甚至胸部的整形外科醫(yī)師來說，想在短時間之內(nèi)有所突破，尤為困難。因此，建議通過以下手段來提高我國耳部整形外科的整體水平：①建立我國自己的耳整形外科醫(yī)師培訓基地。從經(jīng)過整形外科住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的年輕人中，培養(yǎng)耳整形外科醫(yī)師。②施行全國性的耳整形外科醫(yī)師資格認證。通過考試、病歷評估、面試等步驟對開展耳整形外科的醫(yī)師進行認證。通過加強耳部整形外科醫(yī)師的培訓及耳整形外科醫(yī)師資格認證，將此類患者集中到有資質(zhì)的醫(yī)師那里，使患者能夠得到正確的診斷和治療[3-4]。

3 在臨床工作中不斷探索

南加州大學的一項調(diào)查顯示，在美國整形外科醫(yī)師協(xié)會(ASPS)的會員中，有50%以上的醫(yī)師承認學習耳再造技術(shù)需經(jīng)過艱苦的學習過程[5]。Firmin認為，在耳再造手術(shù)以前，術(shù)者必須熟練掌握肋軟骨的雕刻技巧。他們甚至發(fā)明了用來訓練的裝置“訓練者(trainer)”,用于醫(yī)師在家里練習耳支架的雕刻與組裝。通過這種訓練將耳部的結(jié)構(gòu)爛熟于心，這樣才能結(jié)合殘耳的形態(tài)雕刻出個性化的軟骨支架[6]。相信我們很多優(yōu)秀的耳整形外科醫(yī)師盡管沒有“訓練者”，但可以肯定的是，他們一定在學習之初，使用肥皂或其他的軟骨類似物進行過艱苦的訓練。熟練掌握支架雕刻以后，還要結(jié)合術(shù)后效果對自己的雕刻技術(shù)進行優(yōu)化。無獨有偶，國際上一些耳整形外科醫(yī)師都對面臨的問題進行過類似的改良。如對Tanzer方法II期重建顱耳溝時，都考慮到了對立起耳郭的支撐問題[6-9]。說明這些醫(yī)師在遇到此類問題時沒有逃避，而是通過認真的研究、探索，去尋找解決問題的方法，最終使自己的技術(shù)水平不斷提高，甚至達到了世界領先水平。表明任何一個優(yōu)秀的整形外科醫(yī)師，都不排除有先天的優(yōu)秀基因存在。但可以肯定的一點便是，他們一定在背后做出了非同一般的學習、探索和努力。

總之，耳部整形外科與其他整形外科手術(shù)一樣，在強調(diào)形態(tài)的基礎上也注重功能；同時要求醫(yī)師要對局部解剖了如指掌，尤其要了解各種畸形的病理解剖特點，并針對這些病理解剖特點，利用整形外科的手段予以矯正。不同的是，耳的特殊構(gòu)造為局部手術(shù)帶來的挑戰(zhàn)。耳部軟骨薄且形態(tài)復雜。在小面積上集中多種凹凸彎曲的結(jié)構(gòu)，而其表面覆蓋的皮膚及少量的皮下組織，為其形態(tài)的外顯提供了天然的條件。要想復制這兩種解剖結(jié)構(gòu)的難度，已遠遠超出醫(yī)師的想象，這也是很多整形外科醫(yī)師選擇放棄耳再造這樣手術(shù)的主要原因。因此，系統(tǒng)地學習耳部整形外科的相關知識與技術(shù)，不斷地在手術(shù)室內(nèi)、外環(huán)境中提高自己的技術(shù)，改進自己對手術(shù)的認識，就會在這個不起眼的領域做出令人矚目的工作，使眾多耳部畸形的患者獲得正確、有效的治療。

[1] 威爾達. 耳廓手術(shù)學[M]. 陳曉巍譯. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2010:1-2.

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大連大學附屬新華醫(yī)院 整形外科(張 晨);遼寧省人民醫(yī)院(高景恒)

張 晨(1963-)，男，河北撫寧人，主任醫(yī)師，博士，教授，碩士研究生導師.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.08.001

2014-06-18)