羅中華 楊鋼 顧丹

·臨床交流·

晚期二次經(jīng)皮淚囊鼻腔吻合術(shù)處理及分析

羅中華 楊鋼 顧丹

慢性淚囊炎經(jīng)皮淚囊鼻腔吻合術(shù)后出現(xiàn)吻合口阻塞需再手術(shù)，因瘢痕形成、組織層次及標志不如初次清楚導(dǎo)致二次經(jīng)皮淚囊鼻腔吻合術(shù)難度大[1]。本科以原骨孔周圍正常骨組織及鼻黏膜作新解剖標志﹑刀片逐漸銳性擴大切開瘢痕組織治療吻合口晚期阻塞病例，解決了上述問題，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2010年1月～2012年6月本科收治需二次經(jīng)皮淚囊鼻腔吻合術(shù)患者20例(20眼)，其中男性4例(4眼)、女性16例(16眼)；年齡46～72歲，平均(55±4.8)歲；病程2～15年，平均(5±2.2)年。臨床主要表現(xiàn)術(shù)后溢淚，淚道沖洗不通、膿性或黏性分泌物溢出，碘化鉀造影見術(shù)中證實鼻側(cè)為瘢痕肉芽組織、顳側(cè)為淚囊黏膜及淚總管開口形成的“新淚囊”。骨孔小，遮蓋淚總管開口的眶內(nèi)壁達淚總管開口下方約2 mm，上方鼻側(cè)淚囊壁未充分切開，不能充分暴露淚總管開口的“新淚囊”8例；骨孔大，瘢痕肉芽組織、淚囊黏膜及淚總管開口形成的“新淚囊”12例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉 參考文獻[2]中所描述的方法。

1.2.2 切口 距內(nèi)眥3～5 mm原瘢痕切口與前淚脊平行、順皮紋弧切開(1‰腎上腺素棉片止血下以15號刀片逐漸向后、向上下切開)，上達原內(nèi)眥韌帶解剖處，長12～14 mm，暴露前淚脊面骨孔周圍正常骨膜。

1.2.3 暴露新淚囊窩及擴大骨孔 骨孔小者，切開前淚脊面骨孔周圍正常骨膜，骨膜剝離子剝離眶內(nèi)壁面骨孔上下骨膜，將骨孔擴大，上至原內(nèi)眥韌帶解剖處,前后徑約12 mm，上下徑約14 mm；以15號刀片貼骨孔上下正常鼻黏膜，沿眶內(nèi)壁骨孔上下正常鼻黏膜連線向后逐漸切開暴露新淚囊窩(盡量不切穿鼻側(cè)正常鼻黏膜及瘢痕組織，以利將其制作新鼻黏膜瓣)。骨孔大者，暴露前淚脊面骨孔周圍正常骨膜,以15號刀片貼眶內(nèi)壁骨孔上下正常骨壁、骨孔上下正?？魞?nèi)骨壁連線向后逐漸切開暴露新淚囊窩(盡量不切穿鼻側(cè)瘢痕組織，以利將其制作新鼻黏膜瓣)。術(shù)中以1‰腎上腺素棉片止血，清潔術(shù)野。

1.2.4 吻合新淚囊和鼻黏膜 從淚小點插入探針，探針引導(dǎo)下切開新淚囊，淚囊前葉盡量偏大、與大“ [ ”形新鼻黏膜瓣吻合。制作新鼻黏膜瓣失敗，將淚囊前葉與鼻側(cè)組織適度吻合，使淚囊前葉懸吊，以利暴露淚總管開口于吻合腔。

1.2.5 間斷縫合皮膚瘢痕切口。

1.3 療效評定標準[3]溢淚癥狀消失，沖洗淚道通暢為治愈；溢淚癥狀減輕，沖洗淚道液體從鼻腔可流出為好轉(zhuǎn)；仍溢淚，沖洗淚道不通為無效。

2 結(jié)果

隨訪6個月，治愈10眼、好轉(zhuǎn)4眼、無效6眼。

3 討論

本組病例吻合口晚期阻塞原因分析：其一骨孔小且位置錯誤，上方鼻側(cè)淚囊壁未充分切開，不能充分暴露淚總管開口；同時當初凝血塊形成瘢痕肉芽組織阻塞吻合口，導(dǎo)致“新淚囊”形成。其二骨孔大，可能單純是當初凝血塊形成瘢痕肉芽組織阻塞吻合口，導(dǎo)致“新淚囊”形成。與文獻[1，4]報道一致。

本手術(shù)特點：術(shù)野相對鼻內(nèi)鏡下淚囊造口術(shù)直觀、開闊,既利以原骨孔周圍正常骨組織及鼻黏膜作新解剖標志，又利于腎上腺素棉片止血下刀片逐漸銳性擴大切開瘢痕組織等。解決了二次經(jīng)皮淚囊鼻腔吻合術(shù)因瘢痕形成、組織層次及標志不如初次清楚導(dǎo)致的手術(shù)難度大[1]。其一，新解剖標志的確定。二次手術(shù)標志不如初次清楚，手術(shù)難度大，本科以原骨孔周圍正常骨組織及鼻黏膜作新解剖標志。骨孔小者，暴露前淚脊面骨孔周圍正常骨膜，有利暴露殘存淚囊窩及擴大骨孔,再沿眶內(nèi)壁骨孔上下正常鼻黏膜連線向后逐漸切開暴露新淚囊窩,可減少切穿將制作新鼻黏膜瓣的鼻側(cè)正常鼻黏膜及瘢痕組織；骨孔大者，暴露眶內(nèi)壁骨孔上下正常骨壁，有利沿骨孔上下正常骨壁連線向后逐漸切開暴露新淚囊窩，又減少切穿將制作新鼻黏膜瓣的鼻側(cè)瘢痕組織。其二，瘢痕形成、組織層次不如初次清楚的處理。參考新解剖標志，在腎上腺素棉片止血下，刀片逐漸銳性切開瘢痕組織，可清楚暴露新解剖層次。刀片銳性切開瘢痕組織，既避免鈍性分開瘢痕組織損傷更多組織導(dǎo)致解剖層次更不清楚，又減少損傷“新淚囊”的可能。

皮膚瘢痕切口及內(nèi)眥韌帶處理的體會：瘢痕的張力作用，間斷縫合皮膚瘢痕切口不會導(dǎo)致內(nèi)眥外移，因而不必尋找內(nèi)眥韌帶及縫合。

[1] 李曉陵，尹素云.淚囊鼻腔吻合術(shù)并發(fā)癥[M]//李鳳鳴.眼科手術(shù)并發(fā)癥處理.昆明：云南科技出版社，2000：52.

[2] 尹素云.淚器手術(shù)[M]//宋琛.手術(shù)學(xué)全集(眼科卷).北京：人民軍醫(yī)出版社，1994：245.

[3] 李由，李兆基.鼻內(nèi)鏡下淚囊造口術(shù)[M]//徐乃江.實用眼整形美容手術(shù)學(xué).鄭州：鄭州大學(xué)出版社，2003：279-282.

[4] 唐羅生.眼科手術(shù)及有創(chuàng)操作常見問題與對策[M].北京：軍事科學(xué)出版社，2009：45.

(本文編輯 諸靜英)

四川省大英縣人民醫(yī)院眼科 大英 629300

楊鋼(Email:16218495@qq.com)

2013-07-18)