霍雪娥 常小利 李絨 陳其亮

脊柱結(jié)核發(fā)病率約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%[1]。胸椎結(jié)核僅次于腰椎結(jié)核，但較頸椎結(jié)核發(fā)病率高，達(dá)39.6%左右[2]。胸椎結(jié)核常導(dǎo)致椎體破壞，造成脊柱后凸畸形、椎管受壓，影響脊柱穩(wěn)定性。經(jīng)過多年的探索，手術(shù)已成為治療脊柱結(jié)核的重要手段[3]。胸椎骨質(zhì)破壞可導(dǎo)致胸椎畸形和截癱，胸椎結(jié)核較腰椎結(jié)核具有更大的危險(xiǎn)性[2]。手術(shù)治療胸椎結(jié)核的主要目的是清除病灶、椎管減壓、植骨融合、矯正后凸畸形[4-5]。為降低胸椎結(jié)核致殘率，構(gòu)建脊柱穩(wěn)定性，開展植骨內(nèi)固定術(shù)和做好術(shù)前術(shù)后各項(xiàng)護(hù)理工作成為術(shù)后患者恢復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對(duì)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥有著重要的意義?，F(xiàn)將2009年1月至2012年1月在我院采用經(jīng)前路行病灶清除植骨內(nèi)固定融合術(shù)治療胸椎結(jié)核58例護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

資料和方法

一、基本資料

58例患者，其中男36例，女22例，年齡20～68歲，平均年齡(40±8.9)歲。其中T3-5椎體結(jié)核8例，T6-8椎體結(jié)核22例，T4-8椎體結(jié)核1例，T9-10椎體結(jié)核25例，T11椎體結(jié)核2例；其中46例患者合并有肺結(jié)核(38例肺結(jié)核為陳舊性病灶)，5例患者合并有髖關(guān)節(jié)結(jié)核，3例患者合并有骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核，3例患者合并有結(jié)核性胸膜炎；患者均有不同程度的發(fā)熱、椎體破壞和椎旁膿腫形成；15例伴有脊髓壓迫癥狀，其中全癱伴感覺障礙1例，合并Ⅲ期壓瘡；不全癱瘓伴感覺障礙14例。神經(jīng)功能按美國脊柱損傷協(xié)會(huì)(ASIA)神經(jīng)功能分級(jí)[6]：B級(jí)1例，C級(jí)24例，D級(jí)17例，E級(jí)16例；胸椎結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證[7]:(1)椎體破壞，大塊死骨形成；(2)椎旁膿腫較大；(3)椎體后緣破壞侵及椎管，并有較重的疼痛不能緩減；(4)伴有脊髓受壓，特別是出現(xiàn)不全癱瘓及截癱者應(yīng)盡早手術(shù)治療。手術(shù)入路：右開胸入路56例，左前方胸膜外入路2例，均采取病灶清除取同側(cè)部分髂骨植骨融合術(shù)。

二、護(hù)理

(一)一般護(hù)理

告知結(jié)核病方面的知識(shí)及治療效果，耐心解答患者心存的疑慮，消除患者的緊張情緒。增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行規(guī)范治療?；颊咝杞^對(duì)臥硬板床休息，減輕脊髓壓迫，防止癱瘓加重。根據(jù)患者的各項(xiàng)指標(biāo)，制定治療方案。用藥方案：INH、RFP、PZA、EMB及Lfx。使用抗結(jié)核藥治療3～4周，待患者結(jié)核中毒癥狀減輕，擬定手術(shù)方案。合并截癱的患者手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化抗結(jié)核治療的時(shí)間及血紅細(xì)胞沉降率的下降情況，應(yīng)盡快進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)行強(qiáng)化抗結(jié)核治療及營養(yǎng)支持治療的同時(shí)，盡早實(shí)施手術(shù)。

(二)術(shù)前護(hù)理

1.護(hù)理評(píng)估：患者文化程度、結(jié)核病相關(guān)知識(shí)的掌握程度；肢體的感覺、運(yùn)動(dòng)減退或消失的程度；大小便是否正常，以便判斷脊髓壓迫的平面范圍。

2.心理護(hù)理：告知患者手術(shù)目的、必要性、安全性和注意事項(xiàng)。耐心解答患者的疑慮，并讓其與恢復(fù)期的患者交流，消除其緊張情緒，并告知大致的手術(shù)流程，使其積極配合醫(yī)務(wù)人員開展手術(shù)。因術(shù)后仍需絕對(duì)臥床，術(shù)前練習(xí)床上使用大小便器，以及如何軸線翻身。

3.飲食護(hù)理：結(jié)核病是慢性消耗性疾病，長(zhǎng)期的低熱、盜汗，機(jī)體消耗增加，指導(dǎo)患者多攝取高熱量、高蛋白、高維生素飲食，確保身體所需，增加身體抵抗力。

4.體位護(hù)理：需絕對(duì)臥床休息。因局部骨質(zhì)破壞，脊柱缺乏穩(wěn)定性，臥床可減輕椎體壓力，防止病理性骨折或脊髓受壓。

5.呼吸道的準(zhǔn)備：麻醉方式為全身麻醉，術(shù)前1周需戒煙，并作呼吸功能鍛煉，練習(xí)腹式呼吸和咳嗽方法等。

6.消化道的準(zhǔn)備：術(shù)前1日攝取易消化飲食，術(shù)前通便灌腸，留置導(dǎo)尿。術(shù)前12 h禁食，4 h禁飲。

7.皮膚的準(zhǔn)備：術(shù)前1日剪去手術(shù)野周圍20 cm范圍皮膚上汗毛，并洗澡清潔皮膚。臥床患者，需進(jìn)行床上擦浴，有瘺道口的患者清潔皮膚時(shí)避開瘺道口，防止污液流入，造成潛在感染。清潔皮膚后應(yīng)更換干凈衣物。

8.術(shù)前給予留置導(dǎo)尿，遵醫(yī)囑術(shù)前0.5 h給予靜脈滴注二代或三代以上頭孢菌素類抗生素預(yù)防感染，以及復(fù)方氯化鈉1000 ml靜脈滴注，肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥0.1 g。

(三)術(shù)后護(hù)理

1.術(shù)后進(jìn)入監(jiān)護(hù)室，按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理：臥硬板床，患者未完全清醒時(shí)，給予去枕平臥，頭偏向一側(cè)，確保呼吸道暢通，必要時(shí)吸痰。持續(xù)低流量氧氣吸入，2～4 L/min，密切觀察患者的意識(shí)、體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度及傷口敷料有無滲血等；必要時(shí)給予加被保暖，并妥善固定各種引流管。

2.呼吸道的護(hù)理：術(shù)后需長(zhǎng)期臥床，要預(yù)防肺部感染發(fā)生，應(yīng)盡早鼓勵(lì)患者行有效咳嗽，將深部痰液咯出；必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，0.9% NaCl 20 ml+慶大霉素8萬單位+α-糜蛋白酶4000 U進(jìn)行霧化，可將痰液稀釋，使其易于咯出，也可起到預(yù)防肺部感染的作用；深呼吸，3次/d，15 min/次，或練習(xí)吹氣球、吹泡泡，均可促進(jìn)肺復(fù)張。

3.消化道護(hù)理：術(shù)后需臥床3～4周，活動(dòng)量少，代謝緩慢，腸蠕動(dòng)次數(shù)較術(shù)前減少，易引起便秘；飲食應(yīng)注意食用易消化的營養(yǎng)飲食。如患者大便干燥，不易排出，可使用適量開塞露從肛門擠入，待5～10 min，即可將糞塊排出。如果此方法無效，可使用溫生理鹽水給予緩慢灌腸，以軟化糞塊，予以排出。同時(shí)應(yīng)詢問患者近日的飲食狀況，觀察患者的舌苔變白增厚，表明消化不佳，可建議服用健胃消食片等幫助消化，同時(shí)檢查是否由藥物不良反應(yīng)引起的消化系統(tǒng)功能失調(diào)。

4.胸腔閉式引流管的護(hù)理：妥善固定、瓶口應(yīng)低于患者胸腔40～60 cm，定時(shí)擠壓引流管、觀察引流液的量、顏色及波動(dòng)范圍，如引流液持續(xù)大于100 ml/h，且引流液顏色鮮紅或暗紅，黏稠易凝固，疑有活動(dòng)性出血，應(yīng)立即告知醫(yī)生及時(shí)給予處理。術(shù)后48～72 h患者病情平穩(wěn)，日引流液<50 ml，且隨著患者的呼吸，胸腔閉式引流瓶?jī)?nèi)的水柱波動(dòng)不明顯，X線胸片顯示肺部膨脹良好，可考慮拔管；拔管后需觀察患者有無胸悶、氣短等不適癥狀。

5.壓瘡的預(yù)防：因脊柱術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，神經(jīng)壓迫導(dǎo)致肢體感覺減弱的患者，較其他疾病更易發(fā)生壓瘡。應(yīng)該制定翻身計(jì)劃，2～4 h翻身1次，觀察受壓皮膚的色澤情況。如發(fā)現(xiàn)受壓，增加翻身次數(shù)，并給予局部按摩或用百多邦(莫匹羅星軟膏)外敷，促進(jìn)血液循環(huán)。還要根據(jù)實(shí)際情況對(duì)受壓部位進(jìn)行評(píng)估并分期，以便制定相應(yīng)的護(hù)理措施，杜絕壓瘡病情進(jìn)一步發(fā)展。術(shù)后初期傷口周圍有敷料覆蓋，易被忽略，此處透氣性差，也應(yīng)定時(shí)觀察傷口周圍皮膚的受壓情況。

6.術(shù)后運(yùn)動(dòng)感覺恢復(fù)情況觀察及護(hù)理：觀察術(shù)前的神經(jīng)壓迫癥狀有無減輕或進(jìn)行性加重，術(shù)后每日觀察腹壁及下肢皮膚有無感覺(痛覺、溫度、知覺等)變化，以及下肢肌力恢復(fù)情況和有無排尿障礙，有異常情況時(shí)及時(shí)告知醫(yī)生處理。

7.功能鍛煉：早期的功能鍛煉對(duì)手術(shù)后傷口的愈合、肌肉群的鍛煉、防止下肢靜脈血栓形成有明顯作用。術(shù)后第1天開始下肢功能鍛煉，在許可的情況下，做直腿抬高運(yùn)動(dòng)，雙腿交替進(jìn)行。58例手術(shù)患者均采用自身手術(shù)同側(cè)的髂骨進(jìn)行植骨，患者因疼痛而不愿將此側(cè)下肢抬離床面，也可做等長(zhǎng)收縮給予被動(dòng)活動(dòng)，也可以將彈性小的墊子放在床尾，患者用腳掌進(jìn)行踩蹬，以促進(jìn)下肢肌肉群的鍛煉，3次/d，30個(gè)/次，此法效果良好。任何功能訓(xùn)練都要遵循循序漸進(jìn)的原則，時(shí)間由短到長(zhǎng)，強(qiáng)度由弱至強(qiáng)，次數(shù)逐漸增加，以肌肉無酸痛為宜。術(shù)后臥床1個(gè)月后佩戴支具下地活動(dòng)，支具需佩戴保護(hù)3個(gè)月[8]。佩戴支架的目的是保持胸椎正常功能位，增加脊柱的穩(wěn)定性，防止胸椎過度旋轉(zhuǎn)，加快植骨融合。

三、出院指導(dǎo)

1.用藥指導(dǎo)：結(jié)核病為慢性消耗性疾病，療程長(zhǎng)，強(qiáng)化期為2～3個(gè)月，鞏固期需6～18個(gè)月，出院后按照化療方案(2HRZE/4HR)繼續(xù)鞏固治療。定期復(fù)查血常規(guī)、血紅細(xì)胞沉降率、肝腎功能，絕不可因?yàn)椴贿m癥狀消失隨意停藥或增減藥物劑量；每3個(gè)月復(fù)查X線胸片1次，觀察植骨融合情況和病情穩(wěn)定情況，直到骨質(zhì)愈合。

2.飲食指導(dǎo)：加強(qiáng)飲食營養(yǎng)，避免辛辣刺激性食物，應(yīng)多食高蛋白飲食，以增加抵抗力。

3.生活起居指導(dǎo)：臥硬板床，活動(dòng)時(shí)應(yīng)佩戴支架，避免負(fù)重、過度轉(zhuǎn)身、彎腰等動(dòng)作，活動(dòng)要適量，以不勞累為宜。

4.防止呼吸道感染：根據(jù)季節(jié)變化適當(dāng)加減衣物，避免受涼。有不適，及時(shí)就診。

結(jié) 果

58例胸椎結(jié)核經(jīng)前路行病灶清除植骨融合術(shù)治療，通過術(shù)前、術(shù)后耐心細(xì)致地對(duì)患者進(jìn)行心理及身體護(hù)理，增強(qiáng)了患者的身體素質(zhì)和抵抗力；充分地進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，正確指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后的功能鍛煉，系統(tǒng)、科學(xué)、規(guī)范地堅(jiān)持治療，58例胸椎結(jié)核患者術(shù)后均骨質(zhì)恢復(fù)良好，臨床治愈57例、好轉(zhuǎn)1例；其中有1例發(fā)生3級(jí)壓瘡，經(jīng)過精心護(hù)理，愈合良好，康復(fù)出院。58例患者隨訪期6個(gè)月至18個(gè)月不等，治療效果均滿意，無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

胸椎結(jié)核的治療是長(zhǎng)期的過程，療效較慢，部分患者又出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀，患者思想負(fù)擔(dān)重，對(duì)預(yù)后持有懷疑態(tài)度。而手術(shù)治療又是一個(gè)重要環(huán)節(jié)，所以做好術(shù)前、術(shù)后護(hù)理是手術(shù)成功的一個(gè)重要條件。做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，使其增加戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合醫(yī)務(wù)人員開展手術(shù)。術(shù)前耐心細(xì)致的心理護(hù)理，告知手術(shù)目的、必要性和安全性及術(shù)后身體機(jī)能可能的恢復(fù)情況；術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化。對(duì)年齡偏大的患者和術(shù)前有脊髓壓迫癥狀的患者術(shù)后的護(hù)理尤為重要，應(yīng)積極預(yù)防各項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后及時(shí)翻身拍背，促使痰液的排出，防止發(fā)生墜積性肺炎，定時(shí)翻身，防止壓瘡的形成，正確指導(dǎo)患者早期功能鍛煉。使其早日康復(fù)，重歸社會(huì)。制定詳細(xì)周密的圍手術(shù)期護(hù)理計(jì)劃，在患者脊柱結(jié)核治療過程中起著至關(guān)重要的作用。

通過58例患者的臨床實(shí)踐，筆者認(rèn)為有效的圍手術(shù)期護(hù)理，對(duì)經(jīng)前路行病灶清除植骨融合術(shù)治療胸椎結(jié)核患者的手術(shù)成功、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生及預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)起著關(guān)鍵的作用。

[1] Gautam MP, Karki P, Rijal S, et al. Pott’s spine and paraplegia. JNMA J Nepal Med Assoc, 2005, 44(159):106-115.

[2] 崔旭. 胸椎結(jié)核治療的術(shù)式選擇. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版), 2012, 6(17): 5024-5025.

[3] 金大地. 化療和外科干預(yù)并重，進(jìn)一步提高脊柱結(jié)核治療水平. 中華骨科雜志, 2005, 25(2): 65-67.

[4] 李力韜, 馬遠(yuǎn)征, 李大偉, 等. 21例耐多藥脊柱結(jié)核手術(shù)聯(lián)合個(gè)體化化療的臨床分析. 中國防癆雜志, 2013, 35(5):311-315.

[5] 馬遠(yuǎn)征. 重視脊柱結(jié)核 提高診療水平. 中國防癆雜志, 2013, 35(5):297-298.

[6] Marino RJ, Barros T, Biering-Sorensen F, et al. International standards for neurological classification of spinal cord injury. J Spinal Cord Med, 2003, 26 Suppl 1: S50-56.

[7] 孔金海, 呂國華, 康意軍, 等. 一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療胸椎多節(jié)段結(jié)核. 中國脊柱脊髓雜志, 2008, 18(8):594-599.

[8] 葉永平, 符臣學(xué), 袁俊, 等.胸腰椎結(jié)核的前路手術(shù)治療探討.中國矯形外科雜志, 2007,15(5):355-358.