潘美玉 吳龍章 蘇碧儀

銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌屬非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，常定植于人體呼吸道、傷口以及皮膚等，當機體免疫力下降時，容易引起機體感染，是醫(yī)院感染的重要病原菌[1]。

由于肺結(jié)核患者病程長，免疫力下降，容易合并感染。因此在正?？菇Y(jié)核治療下，結(jié)核病癥狀仍然得不到有效控制的時候，應(yīng)及時進行病原體檢測和藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)。而近年來，隨著廣譜抗生素的廣泛使用，銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的耐藥性不斷提高，給臨床診治帶來一定的難度，應(yīng)高度關(guān)注。本研究對廣州市胸科醫(yī)院2011年1月至2013年8月，從各臨床科室患者標本中分離的銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，以及藥敏試驗進行回顧性分析，為探討合理選用抗生素和控制醫(yī)院感染提供科學(xué)依據(jù)。

材料和方法

一、標本來源

標本來源于2011年1月至2013年8月來源于廣州市胸科醫(yī)院各臨床科室確診的住院結(jié)核病患者6493例，結(jié)核病的診斷均按照文獻[2]的標準確診；年齡范圍1～92歲，平均49.52歲；其中男4137例，女2356例，男∶女=1.76∶1。

標本包括痰液、纖維支氣管鏡(簡稱“纖支鏡”)沖洗液、胸或腹腔積液、傷口分泌物、血液等，其中以痰液標本為主，占77.91%(5059/6493)；支氣管沖洗液次之，占13.52%(878/6493)；其他標本占8.56%(556/6493)。

二、方法

1.標本收集：痰標本由患者清晨漱口或口腔護理后留取痰液于無菌痰盒內(nèi)并及時送檢。標本首先在鏡下初篩，白細胞>25個/低倍視野，上皮細胞<10個/低倍視野為合格[3]；纖支鏡沖洗液、傷口分泌物用一次性管送檢，胸或腹腔積液、血液則用需氧、厭氧培養(yǎng)瓶送檢。標本收集嚴格按照文獻[3]進行。

2.標本的分離培養(yǎng)：標本的分離培養(yǎng)均嚴格按照文獻[3]進行。血液瓊脂平板、麥康凱平板購自廣州迪景微生物科技有限公司。將標本接種在血平板、麥康凱平板進行培養(yǎng)18～24 h，獲得純菌后，使用Crystal Spec比濁儀調(diào)整菌液濃度(以0.5～0.6麥氏單位為準)。其中革蘭陰性菌屬用BD PHOENIX NMIC/ID-4反應(yīng)板(美國BD公司提供)，應(yīng)用PHOENIX-100全動微生物分析儀(美國BD公司提供)進行菌種鑒定和藥敏試驗，用最低抑菌濃度(MIC)方法進行藥敏測定，遵循美國臨床實驗室標準化研究所(CLSI)制定的標準[4]；質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌(ATCC27853)，大腸埃希菌(ATCC25922)(廣東省臨床檢驗中心提供)，所檢測菌株藥敏結(jié)果均在質(zhì)控范圍內(nèi)[4]，提示實驗結(jié)果可信。測定細菌對臨床常用藥物(包括阿米卡星、四環(huán)素、氨芐西林、氨芐西林-舒巴坦、氨曲南、復(fù)方磺胺甲噁唑、環(huán)丙沙星、美洛配能、哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦、慶大霉素、多黏菌素、頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢他啶、亞胺培南、妥布霉素、左氧氟沙星、頭孢唑啉)的耐藥性。

結(jié) 果

1.細菌分離情況：在6493例臨床標本中共分離出3612株臨床分離株，陽性分離率55.63%(3612/6493)；以革蘭陰性菌屬為主，占76.19%(2752/3612)，而革蘭陽性菌屬只占23.81%(860/3612)；在分離出的革蘭陰性菌中，以銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌從痰標本分離出最多，占47.57%(1309/2752)。其中銅綠假單胞菌985例，占總臨床分離株的27.27%(985/3612)；鮑曼不動桿菌324例，占8.97%(324/3612)；在革蘭陽性菌屬中，葡萄球菌屬占85.00%(731/860)，而腸球菌屬及酵母樣菌屬則有129株被檢出(占15.00%,129/860)。感染年齡組別以60歲以上者居多，占67.00%(2420/3612)；而感染科室以重癥加強護理病房(intensive care unit，ICU)分離率最多，占了28.99%(1047/3612)；其次是外科，占21.01%(759/3612)。

2.藥敏試驗結(jié)果：具體結(jié)果見表1。

表1 不同抗生素對銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌藥敏試驗結(jié)果

討 論

銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌屬于非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，廣泛分布于自然界，在空氣、土壤和水中廣泛存在，在人體皮膚毛囊、皮脂腺管、鼻腔和腸道中也常有存在。其以生存力強、抵抗力較強、定植率高、耐藥性較高等為特點。近年來，隨著抗生素和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌無論是在臨床分離率還是耐藥率均呈上升趨勢，給醫(yī)院感染的控制帶來困難[5]。而結(jié)核病患者繼發(fā)感染銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的主要原因可能是：(1)結(jié)核病患者免疫力低,肺內(nèi)存在基礎(chǔ)病變，再加上住院病房的特殊環(huán)境，而銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌為重要的條件致病菌，是院內(nèi)感染的主要病原體，容易在體內(nèi)引起感染；(2)長期使用抗結(jié)核藥物，加上營養(yǎng)狀況差，以及糖皮質(zhì)激素和廣譜抗生素不同程度的使用，干擾了機體的微生態(tài)平衡，導(dǎo)致正常菌群轉(zhuǎn)變?yōu)闂l件致病菌引起感染；(3)老年人各臟器功能衰減，呼吸道退行性變，黏膜防御功能減退，當存在結(jié)核性疾病時，機體免疫力進一步下降，這可能是老年結(jié)核病患者容易合并細菌感染的主要原因之一[6]；(4)當結(jié)核分枝桿菌(Mtb)在體內(nèi)增殖時會出現(xiàn)厭氧傾向，在宿主組織中如結(jié)節(jié)區(qū)、干酪區(qū)氧分壓很低，近于厭氧環(huán)境。銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌是兼性厭氧菌，適宜生長的溫度是37 ℃，與Mtb的生存環(huán)境相似，因而可能更容易感染結(jié)核病患者[7]；(5)有些合并感染可能與診療性操作技術(shù)有關(guān)，如氣管插管、氣管切開、纖支鏡檢查、霧化吸入，以及呼吸機、吸氧濕化瓶使用等都易破壞機體的防御屏障，如操作不當或消毒不徹底，可使儲存菌進入肺部并定植生長，給病原體侵入機體創(chuàng)造條件[8]。

對藥敏試驗結(jié)果進行回顧性分析，從表1中發(fā)現(xiàn)：銅綠假單胞菌對多黏菌素、妥布霉素、阿米卡星、美洛配能、亞胺培南、哌拉西林-他唑巴坦較敏感，而對頭孢噻肟、四環(huán)素、氨芐西林、復(fù)方磺胺甲噁唑、氨芐西林-舒巴坦、頭孢唑啉的耐藥率高達94.41%～99.80%。其主要耐藥機制有：細菌產(chǎn)生由染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶，產(chǎn)生氨基糖苷類鈍化酶、DNA螺旋酶改變等。這些耐藥機制可以單獨作用或協(xié)同作用，使銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌產(chǎn)生交叉耐藥和多重耐藥[9]。鮑曼不動桿菌對多種抗生素天然耐藥，除了對多黏菌素敏感外，其余常用藥左氧氟沙星、阿米卡星、亞胺培南、美洛配能、哌拉西林-他唑巴坦、氨芐西林-舒巴坦、頭孢他啶、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星、復(fù)方磺胺甲噁唑、四環(huán)素的耐藥率在51.23%～65.12%之間，對哌拉西林、氨曲南、頭孢唑啉、氨芐西林耐藥率高達99.07%～100.00%。

細菌對抗生素的耐藥性產(chǎn)生機制主要為細菌與藥物多次接觸后產(chǎn)生滅活酶、細菌胞質(zhì)膜通透性的改變、細菌體內(nèi)靶位結(jié)構(gòu)的改變，致使對藥物的敏感性下降甚至消失?？梢?，多次不規(guī)范使用抗生素是引起細菌耐藥的主要誘發(fā)因素。因此，臨床工作中應(yīng)強調(diào)在病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗基礎(chǔ)上嚴格掌握抗菌藥物的適合度，但這在臨床工作中往往難以辦到。這提示我們，在結(jié)果出來之前對抗生素的選擇應(yīng)用需要非常謹慎。也提示我們，抑制和消除致病菌不可盲目地強化抗生素治療。與此同時，應(yīng)該嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止耐藥菌株的交叉感染；另外，對環(huán)境中病原菌及其耐藥性也要定期監(jiān)測，這樣才能有效控制耐藥菌感染不斷增加的趨勢，真正有效地控制院內(nèi)感染。

綜上所述，積極治療原發(fā)病是提高抗感染治療效果的必要環(huán)節(jié)，而合理的營養(yǎng)支持也是治療成功的另一個主要因素。補充蛋白質(zhì)及維生素，必要時適當?shù)貞?yīng)用免疫增強劑，以改善患者營養(yǎng)狀況，提高機體抵抗力，防止交叉感染,提高治愈率。同時，加強執(zhí)行控制感染措施(尤其洗手)和抗菌藥物分級管理和使用，加強對醫(yī)療衛(wèi)生工作者的教育和培訓(xùn)，提高合理使用抗生素的水平，以減少細菌對藥物耐藥性的產(chǎn)生。

[1] 韓芬,駱寶建,劉秋月,等.肺結(jié)核并發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎病原菌特點及臨床分析.中國防癆雜志，2012，34(1)：26-28.

[2] 嚴碧涯，端木宏謹.結(jié)核病學(xué).北京：北京出版社，2003：389-399.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.全國臨床檢驗操作規(guī)程.3版.南京：東南大學(xué)出版社，2006: 744-745.

[4] CLSI. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; twentieth informational supplement. CLSI document M100-S20. Wayne: Clinical and Laboratory Standards Institute, 2010.

[5] 李海玲，任紅賢，梁冰.2003—2009年ICU鮑氏不動桿菌的耐藥性變遷.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010,20(23):3760-3762.

[6] 黃德.肺結(jié)核合并下呼吸道感染患者細菌培養(yǎng)和藥敏試驗的調(diào)查分析.實用醫(yī)技雜志, 2005，12 (11): 3145-3146.

[7] 方勇，唐神結(jié)，許家璉.肺結(jié)核合并下呼吸道感染病原菌調(diào)查及藥物敏感分析.臨床肺科雜志，2007,12(10):1064-1067.

[8] 黃建香，盧東榮，林偉珍，等.醫(yī)院內(nèi)感染菌株的分布及其耐藥性分析.中國醫(yī)學(xué)檢驗雜志,2002,3(3): 193-195.

[9] 邱家祥，翟秋明.銅綠假單胞菌臨床分離株醫(yī)院感染分布及耐藥性.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007,17(1)：91-93.