李安德 王曉才 陳燕力 李靖宇 王玲璞 黃象安

我國第五次結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，結(jié)核病患者首診綜合醫(yī)院等非結(jié)核病防治機構(gòu)達93.1%[1]，而患者轉(zhuǎn)診及轉(zhuǎn)診到位是歸口管理的重要途徑[2-6]。筆者對北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院(綜合醫(yī)院)患者轉(zhuǎn)診到位情況及影響因素進行調(diào)查分析，以利于今后提高患者的轉(zhuǎn)診到位率。

對象和方法

一、研究對象

2011年1月至2013年12月間，從北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院每日的傳染病報卡中，將臨床診斷為“肺結(jié)核”并完成網(wǎng)絡(luò)上報的156例患者，納入研究調(diào)查對象。在156例患者中：男102例，女54例；年齡范圍8～95歲,中位年齡33歲。年齡分布：8～歲組85例(54.49%)；36～歲組33例(21.15%)，61～95歲組38例(24.36%)。

二、研究方法和內(nèi)容

利用中華人民共和國傳染病報告卡(簡稱“傳染病報卡”)記載的信息，在隨后的1～2周時間內(nèi)，由研究人員專門電話追蹤所有轉(zhuǎn)診患者至相對應(yīng)的結(jié)核病防治機構(gòu)(簡稱“結(jié)防機構(gòu)”)進一步就醫(yī)(即轉(zhuǎn)診到位)的情況，如有不清楚者再與其轉(zhuǎn)診就醫(yī)的機構(gòu)核實或者在網(wǎng)絡(luò)信息中復(fù)核。調(diào)查內(nèi)容：(1)患者轉(zhuǎn)診到位和(或)追蹤后到位及診治情況；(2)患者就診科室，有癥狀后相隔多長時間就醫(yī)；(3)醫(yī)師是否告知有關(guān)肺結(jié)核的相關(guān)知識和國家免費治療的政策；(4)患者有無穩(wěn)定收入，有無醫(yī)療保障；(5)患者既往有無結(jié)核病史，親屬或同事有無結(jié)核病患者；(6)患病后對工作和收入有無影響，是否擔心社會偏見。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

以患者轉(zhuǎn)診到位率為分析指標，收集患者不同年齡段、性別、有無醫(yī)保、免費治療是否知曉、有無穩(wěn)定收入、是否擔心社會偏見、就診時間是否超過7 d、轉(zhuǎn)診科室是否為呼吸科等情況，使用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行整理和統(tǒng)計學(xué)處理，應(yīng)用χ2檢驗進行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

四、相關(guān)定義

(1)轉(zhuǎn)診到位：指患者轉(zhuǎn)診后主動到結(jié)核病防治機構(gòu)就醫(yī)；(2)追蹤到位：指患者轉(zhuǎn)診后未再就醫(yī)，在專業(yè)人員的追蹤詢問后再去結(jié)防機構(gòu)就醫(yī)；(3)總體到位：指轉(zhuǎn)診到位和追蹤到位的總和；(4)轉(zhuǎn)診及追蹤情況各率的計算公式：轉(zhuǎn)診到位率=轉(zhuǎn)診到位例數(shù)/轉(zhuǎn)診總例數(shù)×100%；追蹤到位率=追蹤到位例數(shù)/(轉(zhuǎn)診總例數(shù)-轉(zhuǎn)診到位例數(shù))×100%；總體到位率=(轉(zhuǎn)診到位例數(shù)+追蹤到位例數(shù))/轉(zhuǎn)診總例數(shù)×100%；失訪率=失訪例數(shù)/轉(zhuǎn)診總例數(shù)×100%。

結(jié) 果

一、轉(zhuǎn)診及追蹤情況

1.門診與住院患者的轉(zhuǎn)診及追蹤情況：醫(yī)院感染辦公室共登記并網(wǎng)絡(luò)上報156例患者，轉(zhuǎn)診總體到位患者141例，失訪15例?？偟霓D(zhuǎn)診到位率為90.38%(141/156)。住院患者轉(zhuǎn)診到位率(90.00%, 27/30)高于門診患者轉(zhuǎn)診到位率(54.76%， 69/126)，兩者之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.712，P<0.01)；門診患者的失訪率高于住院患者，(χ2=2.700，P>0.05)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩者的總體到位率、追蹤到位率的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。

2.轉(zhuǎn)診到位與未到位患者的基本情況及轉(zhuǎn)診到位率的影響因素：對性別、年齡、醫(yī)保情況、穩(wěn)定收入、免費醫(yī)療、擔心社會偏見、就診時間、轉(zhuǎn)診科室等8個可能影響患者轉(zhuǎn)診到位率的因素進行比較分析，結(jié)果顯示，不同性別、有無醫(yī)保、有無穩(wěn)定收入、是否知曉免費醫(yī)療、不同轉(zhuǎn)診科室的轉(zhuǎn)診到位率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。其中男性患者轉(zhuǎn)診到位率明顯高于女性(χ2=5.87，P<0.05)，有醫(yī)保、穩(wěn)定收入患者轉(zhuǎn)診到位率高于無醫(yī)保、無穩(wěn)定收入者(χ2=19.34，P<0.01；χ2=20.87，P<0.01)，知曉免費醫(yī)療的轉(zhuǎn)診到位率明顯高于不知曉免費醫(yī)療者(χ2=29.31，P<0.01)，呼吸科轉(zhuǎn)診患者的轉(zhuǎn)診到位率明顯高于非呼吸科轉(zhuǎn)診患者(χ2=12.10，P<0.01)；而不同年齡段、是否擔心社會偏見、就診時間等3個因素的轉(zhuǎn)診到位率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表1 門診與住院肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診及追蹤到位率的比較

二、 轉(zhuǎn)診后到位患者的診治情況

總體到位的141例患者中，至結(jié)核病防治所就診者106例；北京胸科醫(yī)院就診者29例，其中26例住院，3例門診治療；6例返回原籍的患者經(jīng)電話和網(wǎng)絡(luò)信息查詢均在當?shù)亟Y(jié)防機構(gòu)進行診治。明確診斷103例，診斷符合率73.05%(103/141)；其中有5例是陳舊肺結(jié)核患者未進一步治療。肺結(jié)核穩(wěn)定。未明確診斷9例；有29例(20.57%，29/141)最終在北京市結(jié)核病防治所和(或)北京胸科醫(yī)院診治過程中排除肺結(jié)核的診斷。

討 論

全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，結(jié)核病患者呈現(xiàn)無癥狀和耐藥者增多的趨勢，也是今后防控的重點[1]。而多項研究表明，肺結(jié)核的早期發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)診、網(wǎng)絡(luò)上報等，還是以綜合醫(yī)院為主[1-9]。加強綜合醫(yī)院與結(jié)核病防治機構(gòu)的合作(簡稱為“醫(yī)防合作”)，是控制結(jié)核病的重要環(huán)節(jié)之一[2-6]。

表2 各因素對患者轉(zhuǎn)診到位率的影響

一、納入患者的轉(zhuǎn)診到位情況

患者因病在綜合醫(yī)院門診就醫(yī)后，被轉(zhuǎn)診到結(jié)核病防治機構(gòu)的轉(zhuǎn)診到位率偏低，僅為54.76%；經(jīng)追蹤后到位率達到88.10%。而住院患者高于門診患者的轉(zhuǎn)診到位率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.712，P<0.01)，表明住院患者的轉(zhuǎn)診到位率明顯高于門診患者。最終總體到位率為90.38%(141/156)，與其他的報道類似[2,9,11-13]，但明顯高于邊遠地區(qū)的報道[7，10]，說明肺結(jié)核患者要實現(xiàn)完全的歸口管理，綜合醫(yī)院的早發(fā)現(xiàn)和轉(zhuǎn)診到位是關(guān)鍵，也是醫(yī)防合作中最關(guān)鍵的一環(huán)，而門診患者轉(zhuǎn)診到位率的提高又是重中之重。

二、轉(zhuǎn)診到位率的影響因素分析

1.不同轉(zhuǎn)診科室的轉(zhuǎn)診情況：在轉(zhuǎn)診的患者中，如表2所示有77例的患者來源于呼吸科(77/156，49.36%)；其轉(zhuǎn)診到位率達到98.70%(76/77)，明顯高于其他科室，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.10，P<0.01)；提示我們?yōu)榱诉M一步提高今后轉(zhuǎn)診患者的到位率，加強醫(yī)防合作的重點除呼吸科外，也應(yīng)關(guān)注其他科室，如發(fā)熱門診、急診和放射科等相關(guān)科室，這些科室也是早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核和提高患者轉(zhuǎn)診到位率的重要部門[2-3,5,7]。只有及早實現(xiàn)這些不同科室門診患者的早發(fā)現(xiàn)并及時轉(zhuǎn)診到位，才能更好地提高肺結(jié)核患者的歸口管理水平，提高早診斷、規(guī)范化治療的比率，達到控制傳染源的目的。

2.轉(zhuǎn)診到位影響因素分析：由表2可見，影響轉(zhuǎn)診患者到位的各種因素中，不同性別、有無醫(yī)保、有無穩(wěn)定收入、是否知曉免費醫(yī)療、不同轉(zhuǎn)診科室的轉(zhuǎn)診到位率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。男性患者轉(zhuǎn)診到位率明顯高于女性；有醫(yī)保、穩(wěn)定收入患者轉(zhuǎn)診到位率高于無醫(yī)保、無穩(wěn)定收入者；知曉免費醫(yī)療患者的轉(zhuǎn)診到位率明顯高于不知曉免費醫(yī)療者；呼吸科轉(zhuǎn)診患者的轉(zhuǎn)診到位率明顯高于非呼吸科轉(zhuǎn)診患者。這一結(jié)果與李新旭及李建偉等[8，11]報告的情況相類似。

不同年齡段、是否擔心社會偏見、就診時間等3個因素對轉(zhuǎn)診到位率的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與李建偉等[11]報告的調(diào)查結(jié)果不同。轉(zhuǎn)診未到位的患者中，中低年齡段的患者比例較高，他們多是外來打工者，以流動人員居多，在新發(fā)肺結(jié)核患者中比例很大。這一群體多屬于弱勢群體，更需要社會的關(guān)懷。李新旭等[8]調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，女性、流動人口及肺結(jié)核患者的各種經(jīng)濟負擔等也是導(dǎo)致患者不到位的影響因素，而患者的年齡、性別、有無醫(yī)保和擔心社會的歧視等方面與本調(diào)查結(jié)果相一致。

3.診斷符合率：本調(diào)查轉(zhuǎn)診到位的141例患者中，診斷符合率為73.05%(103/141)，高于其他報告[9,12-13]。在目前無癥狀肺結(jié)核和不典型肺結(jié)核增多的情況下，進一步強化醫(yī)防合作，培訓(xùn)和提高綜合醫(yī)院相關(guān)人員的結(jié)核病防治意識和更新結(jié)核病相關(guān)知識，才能實現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)患者并及時轉(zhuǎn)診，提高轉(zhuǎn)診到位率，全面實現(xiàn)肺結(jié)核的歸口管理和規(guī)范化治療。

綜上所述，肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診到位的影響因素是多方面的，而不同地區(qū)研究的結(jié)果有所差異。本研究的結(jié)果提示：轉(zhuǎn)診患者在性別、有無醫(yī)保、有無穩(wěn)定的收入、是否知曉國家的相關(guān)免費政策，以及患者就診的相關(guān)科室的不同而有較大影響，是今后轉(zhuǎn)診工作中需要注意的方面。

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