郭曉聰 劉翠宏 張洪娟

(北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院，066100)

破傷風脫敏注射致嚴重過敏反應一例

郭曉聰 劉翠宏 張洪娟

(北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院，066100)

破傷風；脫敏注射；過敏反應

破傷風抗毒素是由破傷風類毒素免疫馬所得的血漿，經胃酶消化后純化制成的液體抗毒素球蛋白制劑。一切開放性損傷、動物抓咬傷、燒燙傷破潰傷口等均應常規(guī)注射破傷風抗毒素進行預防。破傷風抗毒素作預防注射時可使可疑感染者及時、快速地獲得保護水平的抗體[1]，從而達到預防破傷風感染的目的。因它是一種免疫馬血清，對人體是一種異體蛋白，具有抗原性，注射后易出現過敏，但由于起效快、療效肯定、實用方便、經濟，至今仍是臨床上預防破傷風的首選藥物。2012年我科出現一例破傷風脫敏注射出現嚴重過敏反應的患者，現報告如下。

1 病例介紹

患者，男，29歲，因車禍致左前臂皮膚裂傷。查體：神志清楚，血壓125/78 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，脈搏90次/min。經急診清創(chuàng)縫合后遵醫(yī)囑給予破傷風抗毒素肌肉注射。患者破傷風皮試皮丘紅腫，直徑2 cm，周圍紅暈范圍直徑6 cm，判斷為陽性結果。給予脫敏注射。第一針皮試剩余液肌肉注射，15 min后患者無不適感覺，觀察注射部位有大約直徑5 cm紅暈，無硬結。繼續(xù)給予抗毒素0.2 mL＋滅菌注射用水0.8 mL肌肉注射，在觀察過程中，患者自訴全身瘙癢，胸悶難受且全身出現紅色丘疹?；颊吡⒓雌脚P，吸氧，3 mL/min。肌肉注射地塞米松5 mg，非那根25 mg。生理鹽水建立靜脈通路。5 min后患者逐漸出現頭暈，全身大汗，面色蒼白，說話呼吸困難。心電監(jiān)護示心率100次/min，血壓88/46 mmHg，血氧飽和度86%，立即給予鹽酸腎上腺素1 mg肌肉注射，氫化可的松200 mg入生理鹽水液。另建靜脈通路，生理鹽水250 mL＋多巴胺200 mg，10滴/min始，視血壓調整滴速，5 min后血壓降至70/40 mmHg，心率60次/min，即予鹽酸腎上腺素1 mg靜推，加快多巴胺滴速至20滴/min。30 min后患者血壓105/73 mmHg，心率82次/min，自覺呼吸困難減輕，全身紅色丘疹漸退，逐漸減少及停用升壓藥，積極予支持治療。1 h后患者血壓125/80 mmHg，心率85次/min，自訴無胸悶，頭暈癥狀，全身丘疹消退。繼續(xù)留院觀察24 h，無不適癥狀后離院。

2 討論

2.1 嚴格破傷風皮試操作規(guī)范 據報道采用減少皮試劑量，延長觀察時間的方法更能準確反映TAT皮試結果。具體操作如下：選用1 mL注射器，抽吸滅菌注射用水0.9 mL＋TAT 0.1 mL，皮內注射劑量0.05 mL，30 min后觀察結果，既保證了皮試用量TAT＞10 IU，也杜絕了注射器針頭0.07 mL的死腔問題，同時用減小皮丘體積來達到減少膠體滲透壓對皮試結果影響的目的[2]。

2.2 去除影響皮試結果判斷的不利因素 ①選擇合適部位進行皮試，避免在皮膚紅腫處進行皮試。②選擇合適消毒液，如患者酒精過敏，可選用新潔而滅或生理鹽水對皮試部位進行皮膚清潔，可有效避免各種原因引起的皮膚污染而阻隔皮試部位皮膚顏色準確呈現的問題，影響護士對皮試結果的觀察和判斷[3]。③皮試處皮膚避免大力抓、握，尤其不配合的兒童，避免皮膚發(fā)紅影響結果。④酒后患者機體處于興奮狀態(tài)，血液循環(huán)加快，破傷風抗毒素含有大量異體蛋白，加之“雙硫醒”樣作用，使飲酒者體內乙醇代謝物乙醛蓄積，容易導致過敏反應[4]。所以TAT過敏試驗應選在酒后12 h。

2.3 破傷風皮試結果陽性的處理 ①選擇脫敏注射法，即將TAT少量多次注入，此方法優(yōu)點為價格便宜，減輕患者負擔。缺點為耗時長，增加護士工作量，有過敏風險。②選擇注射破傷風免疫球蛋白，優(yōu)點是不需皮試，耗時短。缺點為價格昂貴，增加患者負擔，且數量有限。所以，護士在臨床操作中，一定要嚴格皮試結果判定，對于強陽性及自覺癥狀嚴重患者作者不建議做脫敏注射，以免發(fā)生嚴重過敏反應。

2.4 破傷風脫敏注射前后注意事項 TAT皮試陽性患者進行脫敏注射前，應與患者做好解釋工作，說明脫敏注射時應注意的相關事項及可能出現的嚴重過敏反應，注意語言的選擇，避免給患者造成緊張、焦慮等不良情緒。TAT皮試陽性患者進行脫敏注射時，護士應囑患者不能離開診區(qū)。同時加強巡視，如：多問問患者有無不適，注意注射部位的查看等。同時準備必須的急救藥品及設備，發(fā)現異常及時處理。平時，科室應備有過敏性休克的搶救預案，所有醫(yī)護人員熟練掌握，一旦發(fā)生嚴重過敏反應，可以及時、有序處理，不慌不亂。TAT皮試陽性患者進行脫敏注射后，適當延長觀察時間，避免遲發(fā)性過敏反應的發(fā)生。

3 小結

破傷風抗毒素在臨床應用廣泛，有文獻報道：在皮膚過敏試驗結果判斷中，按傳統(tǒng)的TAT判斷標準陽性率較高，為85.3%，近年來有關于新的結果判斷標準的研究也時有報道[5]。這要求護士在使用時要加強工作責任心，皮試結果嚴格判定，皮試及注射過程中嚴密觀察，及時發(fā)現異常反應，預防過敏性休克的發(fā)生，一旦出現過敏癥狀，及時采取有效措施[6]，挽救患者生命。

[1]羅宵云.破傷風抗毒素脫敏致過敏性休克1例的體會[J].按摩與康復醫(yī)學，2012，3(29)：249.

[2]楊雨生，張靜.破傷風抗毒素皮試及脫敏處理的建議[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2012，9(10)：53-55.

[3]王曉娟，桂月玲，李玉肖.皮膚清潔度對破傷風抗毒素皮膚過敏試驗陽性率的影響[J].護理實踐于研究，2012，9(20)：123-124.

[4]賀慧玲，賀麗玲.飲酒對破傷風抗毒素皮內試驗陽性率影響[J].內蒙古醫(yī)學志，2011，43(12)：1504-1505.

[5]郭秀紅.破傷風抗毒素皮試結果判斷中局部癢感的應用探討[J].臨床醫(yī)學工程，2012，19(11)：2030-2031.

[6]殷美.脫敏注射破傷風抗毒素致過敏性休克一例[J].中國民族民間醫(yī)藥雜志，2012，21(5)：65.

2013-11-20)

1005-619X(2014)02-0175-02