陳 曉 林其昌

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(sleep apnea hypopnea syndrome, SAS)是一種發(fā)病率較高的睡眠呼吸障礙性疾病，可使機體發(fā)生一系列病理生理改變。其中以阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea, OSA)最常見，主要表現(xiàn)為夜間反復(fù)低氧血癥、高碳酸血癥，導(dǎo)致心、腦、腎等器官損害。而高血壓也是心腦血管疾病發(fā)生發(fā)展中重要的危險因素，研究發(fā)現(xiàn)，OSA和高血壓關(guān)系密切, 約50%的OSA患者伴有高血壓，至少30%的高血壓患者患有OSA[1]，OSA為原發(fā)性高血壓發(fā)展的一個獨立危險因素[2]。OSA相關(guān)性高血壓指OSA所引發(fā)和/或加重的高血壓，包括OSA是引起高血壓的主要和關(guān)鍵因素的高血壓患者，以及其他原因的高血壓患者(包括原發(fā)性高血壓因OSA致使高血壓程度加重者)。2003年美國高血壓預(yù)防、監(jiān)測、評估和治療委員會第七次報告中首次正式將OSA合并的高血壓命名為可以辨別病因的高血壓或繼發(fā)性高血壓[3]。OSA相關(guān)性高血壓的發(fā)病率呈逐年升高，早期合理治療有重要意義?，F(xiàn)就OSA相關(guān)性高血壓的綜合治療作一概括。

一、OSA相關(guān)性高血壓的特點

正常及大多數(shù)無OSA的高血壓患者夜間睡眠時血壓較白天下降約10%～20%，隨著覺醒血壓逐漸升高，晝夜血壓在一定波動范圍內(nèi)，呈現(xiàn)“杓型”曲線。Tilkian等[4]早在1976年就發(fā)現(xiàn)OSA患者夜間血壓增高呈“非杓型”改變，即睡眠時因反復(fù)呼吸暫停引起交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致反復(fù)夜間血壓升高。與其他高血壓患者不同，OSA合并高血壓時，晨起血壓可達最高。很多證據(jù)說明晨起高血壓和心、腦、腎及血管等損傷相關(guān)。同時OSA相關(guān)性高血壓另一個特點為頑固性高血壓，而頑固性高血壓患者中OSA高達83%[5]。再者，OSA患者行24h動態(tài)血壓監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)約30%隱匿性高血壓患者[6]?？傊?，OSA和高血壓可能存在某種相關(guān)性甚至因果關(guān)系，睡眠呼吸暫停的嚴重程度可影響高血壓發(fā)生率及血壓升高程度[7-8]。與非OSA患者相比，OSA合并高血壓的患者血壓變異性更高[9]，故有效的治療睡眠呼吸暫?？梢越档透哐獕喊l(fā)生率及很好地控制血壓[10]。

二、OSA相關(guān)性高血壓的治療

OSA相關(guān)性高血壓的治療包括針對OSA的治療和針對高血壓的藥物治療，其中OSA的治療更為重要。其治療原則為預(yù)防并解除睡眠時上氣道的阻塞,使睡眠低氧得到完全緩解，且AHI<5次/h。

1.病因治療：糾正引起或加重OSA的基礎(chǔ)疾病。對上氣道解剖異常引發(fā)的OSA患者，可通過摘除肥大扁桃體、鼻中隔偏曲矯正、鼻息肉摘除等方法進行治療。這些去除OSA病因的方法有利于改善或消除OSA引起的高血壓狀態(tài)。

2. 改變生活方式：包括減肥、戒煙、戒酒、白天避免過度勞累、慎用鎮(zhèn)靜催眠藥及其他可引起或加重OSA的藥物，改仰臥位為側(cè)臥位睡眠等[11]。其中，肥胖可使上氣道軟組織結(jié)構(gòu)增大，咽腔狹窄是OSA發(fā)生及加重的重要病因，而肥胖同時也是高血壓發(fā)生的獨立危險因素[12]。故體重減輕不僅改善了上氣道解剖結(jié)構(gòu)，同時提高壓力反射的敏感性，從而使血壓降低[13]。無論是通過節(jié)食、藥物、或者抽脂手術(shù)達到體重減輕的目的，均可以降低OSA的嚴重程度和血壓水平[14-16]。

3. 無創(chuàng)氣道正壓通氣治療：為OSA目前最主要的治療方法，以持續(xù)正壓通氣(CPAP)最為常見，其中合并COPD者或CO2潴留明顯者可選用雙水平持續(xù)氣道正壓通氣(bi-level continuous positive airway pressure,BiPAP)。睡眠時佩戴一個與呼吸機相連的鼻面罩，由呼吸機產(chǎn)生的強制氣流使上氣道始終保持開放，同時根據(jù)患者病情調(diào)整壓力。CPAP可以防止夜間睡眠時上氣道塌陷，而上氣道塌陷導(dǎo)致反復(fù)夜間缺氧，引起夜間交感神經(jīng)激活[17]、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活[18]、胰島素抵抗[19]、及血管升壓素產(chǎn)生，從而導(dǎo)致睡眠時血壓升高。CPAP治療可使患者血壓下降，特別是降低夜間高血壓，恢復(fù)正常血壓的晝夜模式，從而改善心血管疾病的預(yù)后[20]。一項多中心臨床實驗研究，納入194個OSA合并頑固性高血壓患者，隨機分成CPAP治療組(n=98)和無CPAP治療組(n=96)，經(jīng)過12周研究，CPAP治療組與非CPAP治療組相比，治療組患者24 h平均血壓下降更明顯且伴有夜間睡眠模式的改善[21]。然而，CPAP治療對降低血壓的效果不一致，一些研究結(jié)果表明對于無白天嗜睡的OSA患者，CPAP治療降低血壓效果較差[22]。也有研究提示OSA患者經(jīng)CPAP治療后血壓下降與治療前相比無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.23)[23]。一項隨機對照實驗研究發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，CPAP組降低24 h舒張壓約1.5 mmHg，然而對收縮壓無影響[24]。2014年一項薈萃分析顯示CPAP治療降低血壓的效果很輕微,其凈收縮壓下降僅(2.6±0.5)mmHg，凈舒張壓下降僅(2.0±0.4)mmHg。而OSA越嚴重，CPAP對其治療效果越好[25]。實際上，OSA患者經(jīng)CPAP治療對血壓的影響與其治療的依從性及治療時間的長短有關(guān)，故保證CPAP治療的依從性對于獲得較好的降壓效果很重要。同時一項關(guān)于CPAP和氧療對降血壓效果的臨床實驗研究發(fā)現(xiàn)僅CPAP組出現(xiàn)血壓下降[26]。另一研究也發(fā)現(xiàn)，單獨改善生活習慣的對照組及單獨行夜間氧療組與經(jīng)CPAP治療組相比，OSA合并高血壓患者經(jīng)過CPAP治療血壓下降更明顯[27]。因此認為CPAP降低夜間血壓與改善夜間缺氧之間可能無明顯的相關(guān)性。雖然CPAP治療有一定降壓效果，但因部分患者無法耐受導(dǎo)致依從性差，影響治療效果。近幾年，為了提高患者舒適度和治療依從性，部分呼吸機增加了Flex功能，即在患者呼氣時，機器自動停止釋放壓力，適用于對呼吸機壓力耐受性差的患者。其中C-Flex指根據(jù)患者的呼吸頻率設(shè)定呼氣末壓力，主要針對呼吸頻率穩(wěn)定的患者[28]；A-Flex為自動呼氣末壓力釋放，即呼吸機開啟后可以自動探測到患者呼氣和吸氣，吸氣時正常輸送壓力，呼氣時自動停止輸送，主要針對呼吸頻率紊亂的患者。Bi-Flex指在每一次呼吸的呼氣末和吸氣開始，均提供三檔可調(diào)的壓力釋放將壓力波形修飾得更柔和，大大增加了使用的舒適度[29]?？傊珻PAP可能是OSA合并高血壓患者的最佳治療手段，可以降低動態(tài)血壓，特別是夜間血壓，但其效果受多種因素影響。故CPAP治療的同時需密切監(jiān)測患者血壓，以協(xié)助調(diào)整CPAP的治療壓力，保證患者使用的舒適度，提高長期治療的依從性。一般最初3個月，以后每6～12個月定期復(fù)查CPAP的治療壓力，調(diào)整參數(shù)，CPAP治療壓力從4 cmH2O開始，最高可達20 cmH2O。必要時需行多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(polysomnographic, PSG)，使AHI<5次/min，最低動脈血氧飽和度(SaO2)>90%。

4. 口腔矯正器：口腔矯正器適用于單純性鼾癥及輕中度特別是伴有下頜后縮的OSA患者。對于不能手術(shù)或手術(shù)效果不佳的患者可以試用，同時也是CPAP的替代治療。Hoffstei[30]研究發(fā)現(xiàn)單獨使用口腔矯治器有一定降壓效果，但不能完全達到控制血壓的目的。2013年一個大型薈萃分析顯示經(jīng)口腔矯治器治療，OSA患者收縮壓、舒張壓、平均動脈壓分別下降2.7 mmHg、2.7 mmHg、2.4 mmHg(P均<0.05)[31]。雖然口腔矯正器對血壓控制有一定的作用，但目前仍缺乏大量相關(guān)研究。也有部分患者因不易耐受口腔矯治器對顳頜關(guān)節(jié)的牽拉而使其效果難以體現(xiàn)，口腔矯正器只能作為OSA相關(guān)性高血壓治療的一個輔助手段。

5. 外科手術(shù)治療：僅適用于手術(shù)確實可以解除上氣道阻塞的患者。目前最常見的為懸雍垂腭咽成形術(shù)(uvulopalatopharyngoplasty, UPPP)及其改良式。同時這類手術(shù)僅適合上氣道口咽部阻塞的患者，而對過度肥胖者或嚴重心、腦血管疾病患者不適用[32]。對于某些非肥胖而口咽部阻塞明顯的重度OSA患者，應(yīng)在使用CPAP治療1～2個月后，其夜間呼吸暫停及低氧已基本糾正情況下試行UPPP術(shù)。此外，OSA引發(fā)的高血壓也可發(fā)生于兒童，故扁桃體、腺樣體切除等適用于OSA合并高血壓的兒童患者。再者，對于肥胖的OSA患者，手術(shù)治療效果顯著。最近的一項研究顯示超過85%的OSA患者經(jīng)抽脂手術(shù)治療后收縮壓可降至正常[33]。但抽脂手術(shù)是針對特定的群體，即2型糖尿病患者、嚴重肥胖(BMI>35 kg/m2)和通過生活方式改變但沒有很好控制體重的中度肥胖患者(BMI：30～35 kg/m2)。然而，關(guān)于這類手術(shù)對血壓影響的研究目前仍較少。最后，行手術(shù)治療后患者應(yīng)定期行睡眠呼吸監(jiān)測及24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，不能僅憑鼾聲減低而認為夜間缺氧得到改善。

6. 藥物治療：抗高血壓藥物治療對于OSA相關(guān)性高血壓患者來說是有益的。但目前沒有充足的證據(jù)說明某類抗高血壓藥物對OSA相關(guān)性高血壓有效，且無論使用任何抗高血壓藥物，AHI均未發(fā)生改變[34]。同樣，具體目標血壓水平也缺乏充分的證據(jù)，但有研究顯示控制夜間血壓在120/70 mmHg左右有重要意義[35]。雖然藥物治療對降低OSA合并高血壓患者的日間血壓效果是肯定的，但對降低夜間血壓效果有限。OSA合并高血壓患者使用降壓藥時應(yīng)注意不宜選擇具有鎮(zhèn)靜作用的藥物，以免加重OSA。β受體阻滯劑在降低夜間血壓方面比其他類藥物更有效果[36]。Kraiczi 等[37]的研究顯示β受體阻滯劑可顯著降低夜間血壓，但對白天清醒時血壓無影響。但也有研究顯示β受體阻滯劑可以降低白天血壓，但對夜間血壓的變異性無影響[38]。因OSA患者睡眠時經(jīng)常發(fā)生心動過緩甚至心臟停搏，故對合并心血管疾病的OSA患者不宜選用具有負性心力作用的β受體阻滯劑，尤其是對心臟和支氣管同時起作用的非選擇性β受體阻滯劑。但對于無合并心血管疾病患者適當使用β受體阻滯劑可有效控制血壓。由于在OSA合并頑固性高血壓患者中醛固酮含量增加，故使用ACEI/ARB類藥物可較好的控制血壓[39]。但需注意OSA患者使用ACEI可誘發(fā)干咳進而引起上氣道炎癥并導(dǎo)致OSA病情加重。利尿劑可改善咽喉水腫，故OSA合并高血壓患者出現(xiàn)心衰癥狀時可選用[40]。OSA合并高血壓使用鈣通道阻滯劑可使總睡眠時間減少，但對睡眠效率無影響[41]。同時，OSA相關(guān)性高血壓患者血液黏稠度較高，故必要時可給予抗血小板治療。

綜上所述，OSA相關(guān)性高血壓的發(fā)病率逐年增加，研究顯示OSA合并高血壓經(jīng)CPAP治療，聯(lián)合使用抗高血壓藥治療組與沒有使用抗高血壓藥治療組比較，聯(lián)合使用抗高血壓藥治療組的患者OSA相關(guān)癥狀改善明顯，同時CPAP對血壓的控制效果更好。故CPAP聯(lián)合降壓藥治療不失為一種適宜的治療選擇。同時，應(yīng)加強該類患者治療后的隨訪，包括行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測、壓力滴定及PSG監(jiān)測等。應(yīng)加強對這部分患者的關(guān)注及干預(yù)，積極地綜合治療可全面降低高血壓患病率和致殘、致死率，從而提高國人的生命質(zhì)量。

參 考 文 獻

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