姜成文，李斌輝，潘 利

腹腔鏡乙狀結(jié)腸造口旁疝修補(bǔ)術(shù)7例

姜成文，李斌輝，潘 利

腹腔鏡；造口旁疝；補(bǔ)片；修補(bǔ)術(shù)

造口旁疝是乙狀結(jié)腸造口術(shù)后常見的并發(fā)癥，常見的開放手術(shù)治療有原位單純疝修補(bǔ)術(shù)、造口重建及網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)。我院自2011年11月—2013年2月對7例造口旁疝進(jìn)行了腹腔鏡修補(bǔ)手術(shù)[1-2]，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組7例，男2例，女5例；年齡47～69歲，平均58.9歲。均為乙狀結(jié)腸造口，造口旁疝發(fā)生在造口術(shù)后3～19年，均排除惡性腫瘤復(fù)發(fā)。體重指數(shù)＜ 25 kg/m22例，＞ 25 kg/m25例。均表現(xiàn)為造口旁腫物，局部疼痛或墜脹感5例，疝囊較大影響造口袋密封3例，排便困難2例，平臥容易復(fù)位3例，不能復(fù)位或者僅部分復(fù)位4例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)腹部CT檢查了解腹壁缺損的大小、疝內(nèi)容物性質(zhì)及周圍的粘連情況。(2)控制血糖、血壓，糾正心、肺和腎功能不全等。(3)巨大疝還納疝內(nèi)存物并用腹帶加壓包扎，防止術(shù)后腹壓急劇增高，發(fā)生腹腔筋膜室綜合征。(4)留置胃管、尿管，預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

1.3 修補(bǔ)材料 使用專門為腹腔鏡手術(shù)設(shè)計的BARD?3DMaxTM補(bǔ)片。

1.4 手術(shù)方法 10 mL亞甲藍(lán)注入造口腸管，塞入紗布條?？p合造口，用手術(shù)貼膜將造口腸管完全封閉隔離。右腋前線平臍處開放法進(jìn)入腹腔，置入10 mm套管，建立氣腹(氣腹壓力為14 mmHg)。直視下在右肋下腋前線和右下腹分別穿刺，置入10 mm和5 mm套管。用超聲刀或電凝鉤分離疝囊周圍粘連，回納疝內(nèi)容物。腸管粘連成團(tuán)、情況不明時，通過亞甲藍(lán)辨別造口腸管與粘連腸管。如果疝囊較大，粘連的腸管較多，尤其需要重建造口時，可切除原造口，在開放直視下分離粘連的腸管。完全解離造口腸管，

如果疝囊＜5 cm，經(jīng)腹壁用鉤針直接縫合（或鏡下縫合），關(guān)閉疝囊。如果疝囊較大，切除部分疝囊壁，直視下縫合，修補(bǔ)缺損的腹壁。根據(jù)疝環(huán)的大小和造口腸管的粗細(xì)，選用大小合適的腹腔鏡造口疝專用補(bǔ)片。補(bǔ)片長軸與疝環(huán)長軸保持一致，將補(bǔ)片環(huán)繞造口放置，非開口部分覆蓋缺損區(qū)。根據(jù)造口腸管的粗細(xì)調(diào)節(jié)補(bǔ)片的開口，開口的兩端要重疊。補(bǔ)片平鋪到位，降低氣腹壓力(氣腹壓力10 mmHg)，采用鉤線和釘槍結(jié)合方法妥善固定補(bǔ)片。如疝囊較小，造口腸管解離完全，鏡下縫合疝囊，然后放置補(bǔ)片。如造口腸管較長或在分離造口腸管時破裂，鏡下修補(bǔ)困難，切除原造口及多余的腸管，重新做結(jié)腸造口。

1.5 術(shù)后處理 靜脈應(yīng)用抗生素1～3 d；排氣后進(jìn)食易消化流質(zhì)，逐漸過渡到正常飲食；常規(guī)腹帶加壓包扎3個月；疼痛明顯者可給予鎮(zhèn)痛治療；解除引起腹壓增高的因素。

2 結(jié)果

7例均修補(bǔ)成功。手術(shù)時間110～210 min，平均165 min。疝環(huán)大小4～7.5 cm，平均5.5 cm。1例出現(xiàn)早期腸梗阻，對癥治療8 d緩解。3例出現(xiàn)不同程度的術(shù)區(qū)疼痛，對癥治療后緩解。住院時間6～18 d，平均8.6 d。隨訪2～16個月，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

大多數(shù)造口旁疝并無明顯的癥狀，隨著病情的進(jìn)展可出現(xiàn)造口部位的不適、局部疼痛和造口旁的可復(fù)性腫塊等，多無需手術(shù)處理，約30%需要接受手術(shù)治療。手術(shù)適應(yīng)證：(1)出現(xiàn)腸梗阻或腸絞窄、腸穿孔、腸出血等癥狀。(2)疝囊太大，無法使用造口袋，導(dǎo)致糞漏。(3)局部變形嚴(yán)重，影響美觀和生活。隨著腹腔鏡造口旁疝修補(bǔ)術(shù)的日趨成熟和經(jīng)驗的積累，其手術(shù)適應(yīng)證正逐漸放寬，目前認(rèn)為，一旦發(fā)現(xiàn)有造口旁疝，即具有手術(shù)指征。因為疝一旦發(fā)生即不可逆轉(zhuǎn)，隨著病情的進(jìn)展，疝環(huán)及疝囊會不斷增大，進(jìn)而引起造口旁疝的各種癥狀和并發(fā)癥，不僅會增加手術(shù)難度，而且較大的疝環(huán)需選用更大的補(bǔ)片，使手術(shù)費(fèi)用大為增加[3]。對于心肺功能較差、凝血功能障礙不能耐受全身麻醉或手術(shù)、腹腔內(nèi)粘連致密難以在腹腔鏡下完成分離或術(shù)中腸管損傷破裂者，則是手術(shù)禁忌證，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹[4]。

腹腔鏡造口旁疝修補(bǔ)的術(shù)式主要有Keyhole法、Sugarbaker法、Sandwich法及Lap-re-Do法。Keyhole法將補(bǔ)片剪一個側(cè)口，近補(bǔ)片中央處剪一與造口腸管相當(dāng)?shù)目紫叮a(bǔ)片圍繞造口腸管將疝環(huán)予以修補(bǔ)。適用于造口腸管較短且與側(cè)腹壁的交角較大時。Sugarbaker法類似于腹腔鏡切口疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，使用一適當(dāng)?shù)难a(bǔ)片將造口腸管及其旁疝同時予以覆蓋修補(bǔ)，主要用于造口腸管緊貼側(cè)腹壁且造口旁疝疝環(huán)位于內(nèi)側(cè)的病例。手術(shù)關(guān)鍵是造口腸管流出道松緊的控制。Sandwich法結(jié)合上述兩種方法，先使用一適當(dāng)?shù)难a(bǔ)片用鑰匙孔法將旁疝予以修補(bǔ)，再使用sugarbaker法用一略大的補(bǔ)片將造口腸管及一張補(bǔ)片全部覆蓋，即三明治法。通常用于造口旁疝疝環(huán)位于造口腸管外側(cè)的患者。Lap-re-Do法，腹腔鏡下用腹腔鏡剪刀或超聲刀分離疝囊周邊粘連，回納疝內(nèi)容物。切除原結(jié)腸造口，完全解離造口腸管。選用合適大小的腹腔鏡造口疝專用補(bǔ)片，套入造口腸管,于造口處置入腹腔，腹腔鏡下展平補(bǔ)片，以螺旋釘釘合固定補(bǔ)片。盡可能切除囊壁組織，并用可吸收縫線間斷縫合、關(guān)閉疝囊，以消滅死腔，恢復(fù)腹壁的完整性。切除冗長腸管，于原造口處重做造口[5]。這是目前腹腔鏡造口旁疝修補(bǔ)最主要的方法，也是應(yīng)用最多的，其術(shù)后疝的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于前幾種方法。本組7例均采用此法修補(bǔ)。

腹腔鏡造口旁疝修補(bǔ)術(shù)常見并發(fā)癥有血清腫、腸管損傷、腸漏及復(fù)發(fā)等。血清腫最常見，大多可自行吸收，如積液量較多，或有疼痛等癥狀，可穿刺抽液治愈。腸管損傷、腸漏是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多是在分離腹腔內(nèi)粘連腸管時發(fā)生，術(shù)中仔細(xì)操作、少用電凝及超聲刀，及時發(fā)現(xiàn)損傷的腸管是最重要的預(yù)防措施。腸瘺是術(shù)中損傷腸管未能及時發(fā)現(xiàn)或修補(bǔ)后再次破裂所致，一旦明確，應(yīng)及時再次手術(shù)治療，去除補(bǔ)片。腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)而言，具有更低的術(shù)后復(fù)發(fā)率[6]，本組7例因隨訪時間短，目前尚未見復(fù)發(fā)。

腹腔鏡造口旁疝修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，越來越得到臨床的廣泛開展。隨著腹腔鏡技術(shù)的提高和臨床經(jīng)驗的積累，腹腔鏡造口旁疝修補(bǔ)術(shù)終可替大多的代傳統(tǒng)手術(shù)，具有良好的應(yīng)用前景。

[1]殷紅專，閏兆鵬，蘇琪，等．腹腔鏡造口旁疝補(bǔ)片修補(bǔ)的臨床應(yīng)用[J].生物醫(yī)學(xué)工程與臨床，2012，16(2)：149-151．

[2]姚琪遠(yuǎn)，何凱．造口旁疝的腹腔鏡手術(shù)[J].中華胃腸外科雜志，2012，15(8)：799-800．

[3]姚琪遠(yuǎn)．腹腔鏡造口旁疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志，2009，14（7）：487-489．

[4]Hansson BME，de Hingh IHJT，Bleichrodt RP，et al.Laparoscopic parastomal hernia repair is feasible and safe：early results of aprospective clinical study including 55 consecutive patients[J].Surg Endosc，2007，21(6)：989-993．

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[6]Pierce RA，Spitler JA，F(xiàn)risella MM，et a1．Pooled data analysis of laparoscopic vs． open ventral hernia repair：14 years of patient data accrual[J].Surg Endosc，2007，21(3)：378-386．

（收稿：2013-10-16 修回：2014-03-10）

（責(zé)任編輯 秦鳴放）

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10.3969/j.issn.1007-6948.2014.03.037

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