肖小珠，侯一民，朱未波

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療結(jié)直腸無(wú)蒂息肉52例

肖小珠1，侯一民2，朱未波3

內(nèi)鏡；黏膜切除術(shù)；結(jié)腸息肉

目前對(duì)結(jié)直腸息肉的治療首選內(nèi)鏡下切除，但經(jīng)內(nèi)鏡切除大的無(wú)蒂結(jié)直腸息肉比較困難,且容易發(fā)生結(jié)腸穿孔和出血。內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection,EMR）是近10年來(lái)發(fā)展起來(lái)的診治消化道扁平病灶的一項(xiàng)新技術(shù)，自2009年1月—2012年5月，我院對(duì)52例結(jié)腸廣基息肉行腸鏡下EMR，取得良好療效,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共52例，男38例，女14例；年齡35～82歲，平均（61.3±9.7）歲。病程3個(gè)月～15年，平均4年。癥狀主要表現(xiàn)為出血。其次為腹瀉，少數(shù)出現(xiàn)腹部絞痛、腹脹等腸梗阻癥狀。絨毛狀腺瘤可引起粘液性腹瀉。如息肉位于直腸可出現(xiàn)直腸下墜感，大便次數(shù)增多。鏡下所見(jiàn)為單發(fā)或多發(fā)，息肉多呈半球形，無(wú)蒂，表面光滑，顏色接近正常黏膜，質(zhì)地中等偏硬。表面可有充血、水腫、糜爛、或呈桑椹狀。

1.2 治療方法 選擇病變的近端或遠(yuǎn)端的邊緣進(jìn)針，以近端為佳。對(duì)較淺的病灶，可于病變中央直接進(jìn)針，進(jìn)至黏膜下。注射生理鹽水或甘油果糖(兩者均含亞甲藍(lán)和腎上腺素)，于病灶邊緣行黏膜下注射，將病灶抬起，與肌層分離。將平坦型病變轉(zhuǎn)變?yōu)槁∑鹦筒∽?，有利于EMR完整切除，不容易損傷固有肌層，減少穿孔和出血等并發(fā)癥。利用圈套器套住病灶，收緊使之成為假蒂息肉，用電凝切除。生理鹽水沖洗。對(duì)可能發(fā)生滲血的部位，采用止血鉗、氬離子血漿凝固術(shù)等，必要時(shí)用鈦夾夾閉。

術(shù)后第一個(gè)24 h最易發(fā)生并發(fā)癥，應(yīng)密切觀察。手術(shù)當(dāng)日禁食、靜脈補(bǔ)液，以后根據(jù)病情逐步恢復(fù)飲食。對(duì)穿孔、大量出血、高齡及免疫缺陷者，酌情使用抗生素。

2 結(jié)果

本組52例共分次切除71顆息肉，切緣距病灶邊緣至少2 mm。病理檢查證實(shí)均為完全切除。病理回報(bào)：腺瘤性息肉17例（23.9%），混合性腺瘤20例（28.1%），絨毛狀腺瘤34例（47.9），1例癌變（1.4%）。切緣均為陰性。2例術(shù)后3 d繼發(fā)出血，經(jīng)局部處理成功止血。無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3，6，12個(gè)月內(nèi)鏡隨訪未見(jiàn)扁平息肉病變殘留、原位復(fù)發(fā)。1例癌變者隨訪3年無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3 討論

隨著放大內(nèi)鏡技術(shù)的成熟、染色內(nèi)鏡的廣泛開(kāi)展及對(duì)內(nèi)鏡下早癌認(rèn)識(shí)的提高，結(jié)腸癌起源于結(jié)腸腺瘤這一觀點(diǎn)目前已被廣泛接受。大量的臨床、病理及流行病學(xué)資料表明，大多數(shù)大腸癌是由大腸腺瘤性息肉癌變的結(jié)果，其腺瘤-癌序列約10～15年，至少需要5年時(shí)間。

文獻(xiàn)報(bào)道[1]，直徑小于1 cm的息肉樣腺瘤，1%癌變；直徑為1～2 cm的，則有10%惡變；大于2 cm的有35%的可能性。大腸的早癌和腺瘤樣癌前病變，通常可通過(guò)腸鏡下完整的病灶切除而得到治愈[2]。經(jīng)典的EMR技術(shù)包括：透明帽法黏膜切除術(shù)、注射法黏膜切除術(shù)以及注射法分片黏膜切除術(shù)。其中注射法黏膜切除術(shù)已成為標(biāo)準(zhǔn)早癌治療方法。其適用于直徑＜2 cm黏膜下腫瘤，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，浸潤(rùn)度淺的早期癌，結(jié)直腸帶蒂隆起型病變或表面隆起型和表面凹陷型病變。治療早期癌與手術(shù)治療有相同的治療效果，患者5年生存率達(dá)80%～90%[3]。且術(shù)后患者生存質(zhì)量高。在早期癌和癌前病變的治療中占有越來(lái)越重要的地位。

結(jié)直腸無(wú)蒂息肉具有基底廣、病灶深的特點(diǎn)，是結(jié)直腸息肉中切除難度最大的一類病變。鏡下手術(shù)難度較大，容易出現(xiàn)大出血和穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。我們認(rèn)為，內(nèi)鏡下直結(jié)腸無(wú)蒂息肉切除術(shù)必須要注意：⑴黏膜下注藥是預(yù)防并發(fā)癥的重要措施，要注意進(jìn)針部位的選擇?？蛇x擇病變近端或遠(yuǎn)端的邊緣進(jìn)針，以近端為佳。對(duì)病變深度較淺的病灶，亦可于病變中央直接進(jìn)針，深度進(jìn)至黏膜下。注射生理鹽水要足夠量，以使整個(gè)病灶明顯隆起,要使黏膜層與固有肌層分開(kāi)。對(duì)直徑1 cm大小的病變，一般注射2～5 mL生理鹽水即可，大者可適當(dāng)增加注射量。如注射量超過(guò)5 mL而病變無(wú)明顯隆起，則表明進(jìn)針過(guò)深，已達(dá)肌層，易致操作失敗。⑵注射藥物中加入腎上腺素可預(yù)防出血。因分割切除費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，術(shù)中需反復(fù)補(bǔ)充注射腎上腺素生理鹽水。⑶收緊圈套時(shí),要將病變組織提起,防止圈套肌層。⑷為防止穿孔，術(shù)中常以電切為主。EMR的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、無(wú)臟器功能損害、易于學(xué)術(shù)交流。不足之處是，受內(nèi)鏡下可切除組織大小的限制（＜2 cm），切口邊緣的電凝使得術(shù)后病理分析困難，分開(kāi)切除的組織邊緣可能會(huì)有腫瘤細(xì)胞殘留。

[1]于娜，韋紅，吳克利，等．內(nèi)鏡下高頻電切術(shù)治療平坦型結(jié)直腸息肉（附21例報(bào)告）[J].山東醫(yī)藥，2009,49（46）:78-79.

[2]張文明，沈俊，張召珍，等．結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡下治療特點(diǎn)及治療[J].中國(guó)腫瘤雜志，2010,20（8）:621-624.

[3]吳在德，吳肇漢．外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：492.

[4]章亞娣，潘文勝，沈虹，等．內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉摘除術(shù)后急診出血相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012,21（1）:74-77.

（收稿：2013-02-08 修回：2014-01-26）

（責(zé)任編輯 韓洪秋）

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10.3969/j.issn.1007-6948.2014.03.039

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