王冬濱，李志剛，張仲衛(wèi)，黃景陶，張永民，張 濤

病例報告

手術(shù)聯(lián)合中藥治療自發(fā)性食管破裂術(shù)后復(fù)發(fā)1例

王冬濱，李志剛，張仲衛(wèi)，黃景陶，張永民，張 濤

自發(fā)性食管破裂；呃逆；食管破裂修補術(shù)；降逆和胃；針刺

1 臨床資料

患者男性，62歲。因劇烈嘔吐后突發(fā)上腹痛10余小時入院。發(fā)病前1周嚴(yán)重呃逆發(fā)作，伴上腹脹滿感。入院前10余小時出現(xiàn)劇烈嘔吐，嘔吐后出現(xiàn)上腹痛，伴輕微右胸痛。33年前行闌尾切除術(shù)，有術(shù)后腸粘連、不全腸梗阻、間斷呃逆病史，經(jīng)常出現(xiàn)返流癥狀。1個月前行腹腔鏡腸粘連松解術(shù)。入院后給予胃腸減壓、抗感染、抑酸、補液。第2 d右胸痛明顯加重，并出現(xiàn)憋氣、心悸癥狀。查體：T 39.5℃，呼吸急促，膝胸臥位。右胸隆起，皮下捻發(fā)感，右肺呼吸音消失。CT示右側(cè)張力性氣胸、胸腔積液、縱隔及皮下氣腫。胸穿抽出黃綠色渾濁液體。診斷為自發(fā)性食管破裂，給予胸腔閉式引流術(shù)，引出1300 mL黃綠色渾濁液體并有大量氣體排出。急癥行右開胸探查手術(shù)，見胸腔內(nèi)大量膿苔及胃內(nèi)容物，食管下段有一個長約2.5 cm縱行全層裂口，行胸腔及縱隔清理，食管裂口縫合修補，應(yīng)用鄰近帶蒂胸膜瓣包埋加固，在縱隔及胸腔分別置入引流管。術(shù)后第4 d再次出現(xiàn)頻繁呃逆，胸腔及縱隔引流由清亮轉(zhuǎn)為膿性渾濁液體，考慮為再發(fā)食管破裂。于術(shù)后第6 d行內(nèi)鏡引導(dǎo)下三腔喂養(yǎng)管置入術(shù)，見原食管破裂修補處有一直徑約0.5 cm裂口，被覆較多膿苔。營養(yǎng)管末端置入空腸起始部以遠(yuǎn)20 cm，注入造影劑，發(fā)現(xiàn)近端空腸淤張、造影劑通過緩慢。置管后試行腸內(nèi)營養(yǎng)治療2 d，患者出現(xiàn)腹痛、腹脹癥狀，并可見營養(yǎng)液由胸腔引流管引出。中止腸內(nèi)營養(yǎng)，繼續(xù)靜脈營養(yǎng)治療?？紤]患者合并頻繁呃逆、返流及腹脹等癥狀，不利于裂口的愈合，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上遵循降逆和胃治則，加用中藥及針刺療法控制呃逆發(fā)作、改善胃腸道功能。中藥基礎(chǔ)方：刀豆15 g，丁香3 g，陳皮10 g，石斛20 g，旋復(fù)花10 g，赭石30 g，半夏10 g，白芍15 g，甘草6 g，竹茹10 g，黃連10 g，降香10 g，砂仁15 g，太子參10 g，茯苓20 g，白術(shù)10 g，焦三仙30 g。1劑/d，水煎服，分2次經(jīng)營養(yǎng)管注入。針刺取穴：上脘、中脘、下脘、梁門、足三里、內(nèi)關(guān)、公孫；配穴：攢竹、翳風(fēng)、天樞、關(guān)元；平補平瀉，留針30 min，1次/d。術(shù)后20 d，呃逆、返流等癥狀明顯減輕；術(shù)后30 d，呃逆、腹痛、腹脹等癥狀完全緩解，經(jīng)空腸營養(yǎng)管注入腸內(nèi)營養(yǎng)液，并應(yīng)用生理鹽水行持續(xù)胸腔沖洗。術(shù)后50 d，經(jīng)X光檢查確認(rèn)食管裂口愈合，恢復(fù)經(jīng)口進食，膿胸痊愈并拔除引流管。

2 討論

自發(fā)性食管破裂治療的基本原則是早期手術(shù)、充分引流、營養(yǎng)支持和有效的抗感染治療。近年來認(rèn)為，手術(shù)時機的選擇不僅取決于患者的全身狀況，還要考慮到發(fā)病至有效治療的時間，不必把24 h作為一期修補與否的時間界限，手術(shù)方法首選胸腔清理加食管破裂修補術(shù)[1-3]。但手術(shù)后再發(fā)破裂率高，治療難度大，預(yù)后不良。

本例患者合并頻繁呃逆、返流及腹脹等癥狀，胃內(nèi)容物持續(xù)污染胸腔，不利于裂口的愈合，進一步增加了治療難度。上述表現(xiàn)屬中醫(yī)的“胃痛”、“吐酸”、“嘈雜”、“反胃”、“郁證”等范疇，以肝胃不和型最多，因肝氣不舒致橫逆犯胃、胃失和降、胃氣上逆所致，故治宜疏肝、和胃、降逆，佐以健脾、化滯。肝氣郁滯是發(fā)病的關(guān)鍵因素，方用刀豆、丁香、陳皮、石斛、旋復(fù)花、赭石、半夏、白芍、甘草、竹茹、黃連疏肝行氣和胃，滋陰清熱，調(diào)節(jié)胃腸蠕動，抑制返流呃逆；降香、砂仁以制酸行氣、消滯止痛；太子參、茯苓、白術(shù)、焦三仙以健脾益氣、消積化滯除脹。藥有效旋復(fù)代赭湯之意。旋復(fù)代赭湯常用于急腹癥術(shù)后胃氣虛弱的呃逆、嘔吐或在腸梗阻治療中配合應(yīng)用，應(yīng)用于本癥尚未見報導(dǎo)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，益氣藥物有調(diào)理胃腸功能，加強胃腸平滑肌張力及免疫功能之作用，對于提高食管下段括約肌張力改善其功能有一定的作用[4]。在應(yīng)用中藥同時，我們還配合針刺以增強療效。針灸上脘、中脘、下脘等穴位以抑沖降逆、和胃理氣、消導(dǎo)通降[5]。攢竹、翳風(fēng)為治療呃逆的經(jīng)驗效穴，針刺攢竹、翳風(fēng)，可直接興奮大腦皮層的高級中樞，通過神經(jīng)反射，抑制迷走神經(jīng)的異常興奮，從而緩解膈肌的痙攣。天樞穴為大腸之“募穴”，針刺天樞調(diào)理脾胃，可有效緩解腹痛及腸梗阻。關(guān)元穴是小腸之“募穴”，能調(diào)節(jié)小腸功能，針刺關(guān)元能夠培補先天元氣，增強下焦氣化功能，可有效治療各種小腸疾患。我們應(yīng)用降逆和胃中藥經(jīng)營養(yǎng)管注入及針刺治療，很快控制了患者的呃逆、胃食管返流等癥狀，使胃腸道功能得以恢復(fù)，克服了影響裂口愈合的不利因素，為機體康復(fù)創(chuàng)造了有利條件。

[1]Schweigert M,Dubecz A,Solymosi N,et al.Times and trends in the treatment of spontaneous perforation of the esophagus:from Herman Boerhaave to the present age[J].Am Surg，2013,79(9): 902-908.

[2]Yamashita S,Takeno S,Moroga T,et al.Successful treatment of esophageal repair with omentum for the spontaneous rupture of the esophagus(Boerhaave's syndrome)[J].Hepatogastroenterology,2012, 59(115):745-746.

[3]Schweigert M,Beattie R,Solymosi N,et al.Endoscopic stent insertion versus primary operative management for spontaneous rupture of the esophagus(Boerhaave syndrome):an international study comparing the outcome[J].Am Surg,2013,79(6):634-640.

[4]袁紅霞.旋復(fù)代赭湯對酸性返流性食管炎模型大鼠食管粘膜通透性的影響[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2003,26(5):56-57.

[5]徐蕾,楊紅星,章越,等.上脘、中脘、下脘穴的體表定位匯考與局部解剖探析[J].針灸臨床雜志.2012,28(9):4-6.

（收稿：2014-01-06 修回：2014-03-26）

（責(zé)任編輯 何培坤）

R655.4

A

1007-6948(2014)03-0322-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.03.041

天津市南開醫(yī)院胸外科（天津 300100）