王文秀，劉 毅

內(nèi)鏡在急性胰腺炎治療中的應(yīng)用

王文秀，劉 毅

急性胰腺炎（actue pancreatitis,AP）是多種病因?qū)е碌囊认俳M織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎性損傷。由于其病情的復(fù)雜性，其治療方法涉及內(nèi)科、外科、中醫(yī)和內(nèi)鏡治療等方面。隨著內(nèi)鏡檢查及治療水平的提高，內(nèi)鏡治療的應(yīng)用也日漸普遍，本文主要對急性胰腺炎的內(nèi)鏡治療進(jìn)行綜述，以期臨床參考。

急性胰腺炎；內(nèi)鏡治療；綜述

急性胰腺炎（actue pancreatitis,AP）是多種病因?qū)е碌囊认俳M織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎性損傷。臨床上以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶升高為特點[1]。AP是一種常見的臨床急腹癥，大多數(shù)患者表現(xiàn)為輕型AP，預(yù)后好；15%～30%AP發(fā)展為重癥AP(SAP)，其臨床經(jīng)過兇險，預(yù)后不良，治療棘手，并發(fā)癥多，可伴發(fā)多器官功能障礙及胰腺局部并發(fā)癥。目前病死率高達(dá)20%～30%[2]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性胰腺炎治療的兩大任務(wù)是：尋找并去除病因和控制炎癥。急性胰腺炎，即使是SAP，應(yīng)盡可能采用內(nèi)科及內(nèi)鏡治療。隨著內(nèi)鏡檢查及治療水平的提高，內(nèi)鏡治療的應(yīng)用也日漸普遍，內(nèi)鏡治療已成為急性膽源性胰腺炎的緊急處置措施之一，內(nèi)鏡介入可取出梗阻的膽石或引流膽汁。當(dāng)然內(nèi)鏡治療也有自己的適應(yīng)癥。本文主要對內(nèi)鏡在急性胰腺炎治療中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，以期臨床參考。

1 內(nèi)鏡治療在急性膽源性胰腺炎中的應(yīng)用

急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis,ABP)是急性胰腺炎中最常見的類型，在國內(nèi)占急性胰腺炎年發(fā)病人數(shù)的15%～50%，病死率達(dá)20%～35%[3]。其誘因為胰膽管疾病，如膽石癥、膽管炎、膽道蛔蟲、膽管出血、膽總管狹窄或囊腫、Oddi括約肌功能紊亂、縮窄性十二指腸乳頭炎等。如這些病因不祛除，常導(dǎo)致急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作[4]。很多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)急性膽源性胰腺炎早期行內(nèi)鏡逆行性膽胰管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)，適時行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)及鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)，能迅速、有效地控制病情[5]。

在臨床上，很多醫(yī)者采用內(nèi)鏡進(jìn)行治療急性膽源性胰腺炎，均取得了很好的效果。何正在等[6]對82例急性膽源性胰腺炎患者，在抗炎、抑酶等綜合治療的基礎(chǔ)上，行內(nèi)鏡(1～3 d內(nèi))ERCP及EST或ENBD等治療。結(jié)果82例患者均治愈，其中3例發(fā)生遲發(fā)性十二指腸乳頭括約肌切口出血，經(jīng)內(nèi)科保守治療，未發(fā)生嚴(yán)重內(nèi)鏡治療的并發(fā)癥。內(nèi)鏡治療有效地減輕了患者腹痛和降低了血淀粉酶，縮短了病程，療效滿意。陳志輝等[7]將96例急性膽源性胰腺炎住院患者分為A、B兩組，A組行ERCP檢查和治療，B組行內(nèi)科保守治療。A組患者治愈率為98%，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，未出現(xiàn)因ERCP檢查和治療而使病情加重者，其腹痛緩解時間、住院天數(shù)、血淀粉酶恢復(fù)時間明顯短于B組（P＜0.05）。李志民[8]用內(nèi)鏡治療急性膽源性胰腺炎80例，治療組腹痛緩解時間、住院時間、并發(fā)癥、血清淀粉酶恢復(fù)時間、平均住院天數(shù)、平均費用均優(yōu)于保守治療組（P＜0.05）。毛建生等[9]急診ERCP治療老年人急性膽源性胰腺炎21例，取得了良好的效果。21例ABP患者，85.7%發(fā)現(xiàn)有膽總管結(jié)石，76.2%經(jīng)EST后均順利取出結(jié)石。其中0.06%憩室內(nèi)乳頭，插管未能成功，改為內(nèi)科保守治療。0.1%有乳頭切緣滲血，用8%去甲腎上腺素或孟氏液止血成功。所以患者未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)順利。

總之，內(nèi)鏡治療急性膽源性急性胰腺炎具有創(chuàng)傷小，操作簡單，并發(fā)癥發(fā)生率低的特點，且能有效地降低膽胰管壓力，改善胰腺病變，為擇期外科手術(shù)治療創(chuàng)造時機(jī)，是一種值得臨床推廣應(yīng)用的良好方法[10]。

2 內(nèi)鏡治療在急性重型胰腺炎中的應(yīng)用

急性重癥胰腺炎具有發(fā)病急，病情重，進(jìn)展快，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率高的特點，病死率可達(dá)10%～40%[11]。經(jīng)過多年的不斷探索實踐，我國重癥胰腺炎的治療取得了長足的進(jìn)步，內(nèi)鏡治療就是其中的一種有效方法。

中國急性胰腺炎診療指南中指出，對急性胰腺炎患者懷疑或確定存在膽源性因素或治療中病情惡化者應(yīng)行ENBD或EST，以解除膽管梗阻而改善癥狀，減少復(fù)發(fā)。使用EST治療能迅速有效地阻止胰酶釋放和激活，阻擋胰腺組織的自身消化及全身的損害。馬應(yīng)杰等[12]探討早期內(nèi)鏡下鼻膽引流術(shù)在急性重癥膽源性胰腺炎治療中的作用，結(jié)果顯示：ENBD組住院第7 d血淀粉酶、總膽紅素下降幅度顯著大于保守治療組(P＜0.05)；ENBD組的死亡率、平均住院時間及腹痛持續(xù)時間與對照組比較差異有顯著性（P＜0.05）。重癥胰腺炎中，膽源性胰腺炎占40%～60%[13]。且老年重癥急性膽源性胰腺炎(severe acute biliary ancreatitis,SABP)合并癥多，其病死率仍高達(dá)20%，發(fā)病急，病情多變，治療棘手[14]。孟環(huán)[15]將年齡＞60歲的急性重癥胰腺炎患者76例，分為內(nèi)鏡組40例，傳統(tǒng)手術(shù)組36例。內(nèi)鏡組所有患者均于入院24 h內(nèi)行ERCP檢查，依據(jù)ERCP檢查結(jié)果選擇行EST，網(wǎng)籃取石術(shù)和(或)ENBD，若結(jié)石巨大或合并化膿性膽管炎者，取石困難，可先給予急診ENBD，等待病情穩(wěn)定之后，再進(jìn)行EST取石，取石失敗時行開腹手術(shù)。傳統(tǒng)手術(shù)治療組的患者于入院后24 h內(nèi)手術(shù)，迅速建立T管引流，解除膽管梗阻。手術(shù)方法包括膽囊切除、膽管探查取石、胃造瘺和胰腺區(qū)域引流等。術(shù)中盡量取出膽管結(jié)石。治療后，與傳統(tǒng)手術(shù)組相比，內(nèi)鏡組患者的體溫恢復(fù)正常時間，腹痛緩解時間、白細(xì)胞計數(shù)及血清淀粉酶恢復(fù)正常時間均明顯縮短（P＜0.05)且術(shù)后復(fù)發(fā)率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯下降，治愈率明顯提高(P＜0.05)。

3 內(nèi)鏡治療在復(fù)發(fā)性急性胰腺炎方面的應(yīng)用

復(fù)發(fā)性急性胰腺炎(recurrent acute pancreatitis，RAP)是指臨床上發(fā)作1次以上的急性胰腺炎，常伴有胰酶升高，且無慢性胰腺炎的影像學(xué)改變；每次緩解后癥狀、體征完全或基本消失，胰酶恢復(fù)正常，且不遺留組織學(xué)改變或內(nèi)、外分泌功能障礙[16]。

在RAP的治療手段中，內(nèi)鏡治療占據(jù)了很重要的地位。主要表現(xiàn)在[17]：治療膽源性RAP主要采用EST取石及乳頭括約肌氣囊擴(kuò)張取石術(shù)；治療Oddi括約肌功能障礙( sphincter of Oddi dysfunction，SOD)并發(fā)RAP主要有內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)、擴(kuò)張成形術(shù)、支架置入術(shù)以及肉毒桿菌毒素注射術(shù)；治療胰管狹窄伴RAP常用胰管支架置入術(shù)；治療胰腺分裂合并RAP的最常用方法為副胰管支架置入術(shù)[18]。

丁國乾等[19]對59例急性膽源性 RAP行內(nèi)鏡治療，57例插管成功，43例取石成功，14例先行鼻膽管引流術(shù)再擇期取石，5例因結(jié)石巨大而失敗，其中2例因高齡行塑料支架置入術(shù)。Wehrmann等[20]對15例SOD并發(fā)RAP患者行該治療，無明顯并發(fā)癥。Tham等[21]對10例胰腺癌致RAP及梗阻性腹痛的患者置入支架，其中5例癥狀完全緩解，2例明顯減輕。

4 內(nèi)鏡治療的并發(fā)癥

內(nèi)鏡治療具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、可重復(fù)操作等優(yōu)點，現(xiàn)已得到廣泛應(yīng)用，其嚴(yán)重并發(fā)癥為出血、穿孔、膽管炎、胰腺炎加重等。對于AP應(yīng)選擇性插管，減少插管次數(shù)，減少造影劑用量，避免胰管顯影，縮短操作時間，ERCP后放置鼻膽管或膽道支架，降低ERCP術(shù)后胰腺炎加重。有研究認(rèn)為ERCP術(shù)后留置胰管支架保持胰管引流通暢，可防止因插管操作致胰管開口處水腫胰液不通造成胰腺炎加重，降低ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率[22-23]。適度增加電凝，嚴(yán)格控制切口范圍，小心謹(jǐn)慎止血，減少出血和穿孔。

5 小結(jié)

急性胰腺炎是臨床上常見的急腹癥，可發(fā)展為SAP，其臨床經(jīng)過兇險，預(yù)后不良，治療棘手，病死率高。隨著內(nèi)鏡檢查及治療水平的提高，它被應(yīng)用在急性胰腺炎的治療，在急性膽源性、重癥胰腺炎及復(fù)發(fā)性急性胰腺炎等方面取得一定的療效。內(nèi)鏡治療主要并發(fā)癥有出血、穿孔、胰腺炎加重等，只要操作得當(dāng)，內(nèi)鏡治療是有效的重要的治療措施。但由于病情的復(fù)雜性，在選擇治療方法需給予全面綜合及個體化治療，依據(jù)病情選擇不同的治療方法才能更好治療急性胰腺炎。

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（收稿：2013-12-20 修回：2014-04-10）

（責(zé)任編輯 秦鳴放）

R657.5+1

A

1007-6948(2014)03-0333-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.03.046

天津市南開醫(yī)院消化科（天津 300100）

劉毅，E-mail:swaf@sina.com