曹麗，周映紅

目前，無論年齡大小，肺炎依然是小兒社區(qū)和醫(yī)院內(nèi)最常見的感染性疾病，肺炎整體發(fā)病情況呈上升趨勢(shì)，文獻(xiàn)報(bào)道約40%的患兒并發(fā)胸腔積液[1]。這種積液與肺炎的發(fā)生密切相關(guān)，臨床上稱為肺炎旁胸腔積液。因大多數(shù)為胸膜反應(yīng)漿液性滲出，積液量少，呈游離性，隨肺炎好轉(zhuǎn)而吸收，故臨床上重視不夠。本文就此類胸腔積液的病因及臨床特點(diǎn)，加以探討，希望對(duì)此類疾病的最佳診療有所幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009-04/2013-05蘇州市吳中人民醫(yī)院兒科住院的伴有肺炎旁胸腔積液患兒31例，其中男13例，女18例；年齡9個(gè)月至14歲，其中<3歲4例，3～7歲13例，>7歲14例；發(fā)病季節(jié)4～11月11例，12～3月20例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床肺炎診斷成立[2]，X線胸片可見密度均勻陰影，肋隔角消失，胸部B超檢測(cè)證實(shí)積液。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡9個(gè)月至14歲；(3)臨床資料較完善，治療達(dá)到好轉(zhuǎn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)資料不全者；(2)失去隨訪者；(3)惡性腫瘤、肺結(jié)核、血液系統(tǒng)疾病等引起胸腔積液者。

1.5 臨床表現(xiàn) 31例患兒中28例同時(shí)表現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽，2例僅以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，1例表現(xiàn)劇烈咳嗽。28例大葉性肺炎者合并胸痛2例，胸悶2例，咯血1例，盜汗9例，肺部體征：患側(cè)呼吸音減低，叩診濁音5例，肺部未聞及啰音6例，可聞及哮喘音9例，聞及痰鳴音9例，聞及胸腔摩擦音2例。

1.6 輔助檢查 所有病例均通過胸片、胸腔B超檢查明確胸腔積液診斷，6例經(jīng)行胸部CT檢查。所有病例均行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、深部痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、血清支原體抗體、血清結(jié)核抗體檢查。

1.7 治療方法 入院后均給予抗感染(β內(nèi)酰胺類聯(lián)合阿奇霉素)治療部分輔以可比特，普米可令舒霧化吸入，低氧血癥時(shí)予氧療，中毒癥狀明顯，高熱不退，喘憋嚴(yán)重的患兒短期加用甲基強(qiáng)的松龍靜脈滴注3～5 d，其中6例聯(lián)合IVIG(每日400 mg/kg)靜脈滴注2～3 d。療程8～15 d。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn) 胸片顯示，右下肺炎8例，左下肺炎3例，右上肺炎3例，左肺門炎癥3例，右側(cè)肺炎4例，右肺中葉炎癥3例；胸部CT顯示，右下肺炎癥伴肺不張2例，左下葉背段內(nèi)基底段實(shí)變3例，右下肺炎伴部分氣管閉塞2例；31例患兒B超顯示均為胸腔積液，積液量最多60 mL。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 痰培養(yǎng)陽性5例，其中4例為肺炎鏈球菌，1例為肺炎克雷伯桿菌。支原體抗體檢測(cè)第1次陽性者10例，16例進(jìn)行第2次檢查，其中支原體抗體滴度上升者9例。白細(xì)胞均>10×109/L,以中性粒細(xì)胞為主，22例C反應(yīng)蛋白增高16例，PPD陽性1例，血沉增快5例。血培養(yǎng)僅1例陽性。

2.3 治療與轉(zhuǎn)歸 31例患兒中支原體肺炎伴胸腔積液19例，細(xì)菌性肺炎伴胸腔積液6例，未明確病因6例。所有病例均未進(jìn)行胸腔穿刺抽液，其中28例為少量積液，不需要做胸穿，3例患兒達(dá)到胸穿標(biāo)準(zhǔn)，但家長(zhǎng)不同意創(chuàng)傷性胸穿。25例臨床治愈，復(fù)查胸片、胸腔B超炎癥吸收占77.4%；3例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，均行支氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)，經(jīng)隨訪已痊愈；1例合并中耳炎，聽力減退轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院五官科進(jìn)一步治療中；自動(dòng)出院2例。

3 討論

肺炎旁胸腔積液系指因肺炎，肺膿腫和支氣管擴(kuò)張引起的胸腔積液。據(jù)鄧笑偉等[3]報(bào)道細(xì)菌感染以金黃色葡萄球菌(35%)，肺炎鏈球菌(35%)，革蘭陽性菌以大腸桿菌為主，肺炎克雷伯桿菌(第三位)，病毒感染以腺病毒為多數(shù)，而支原體肺炎伴有胸腔積液的達(dá)15%～20%。

而本文數(shù)據(jù)的支原體感染比率較一般文獻(xiàn)報(bào)道高，與本次所選擇病例以學(xué)齡期兒童(14例)和學(xué)齡前兒童(13例)比例居高有關(guān)。間接表明目前肺炎支原體已成為兒童期呼吸道感染尤其是社區(qū)獲得性肺炎的重要病原體之一，有學(xué)者曾報(bào)道近十年來肺炎支原體肺炎的發(fā)病率增加10倍余。但難治性肺炎支原體肺炎的病例有逐年增加的趨勢(shì)[4]，提示兒科醫(yī)生應(yīng)重視肺炎支原體感染及其并發(fā)癥。對(duì)本組支原體感染合并胸腔積液病例的治療體會(huì)：(1)正規(guī)的抗支原體感染治療；(2)加用糖皮質(zhì)激素——甲基強(qiáng)的松龍1～2 mg靜脈滴注3 d，對(duì)高熱患兒，可減輕全身感染中毒癥狀，抑制過強(qiáng)的免疫反應(yīng)，效果肯定；(3)而針對(duì)體質(zhì)虛弱，精神不好，中毒癥狀嚴(yán)重，且經(jīng)濟(jì)條件許可者，加用靜脈丙種球蛋白400 mg/(kg·d)，其具有提高機(jī)體的抵抗力，減輕急病復(fù)合物的變態(tài)反應(yīng)，中和毒素方面有效，亦可縮短病程。

本文患兒細(xì)菌感染率僅占19.4%。究其原因：是隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展進(jìn)步，家長(zhǎng)都對(duì)獨(dú)立子女普遍重視關(guān)懷，小兒患病就診及時(shí)且廣譜抗生素應(yīng)用普遍，使細(xì)菌感染在疾病早期得到及時(shí)控制，同時(shí)也使入院患兒細(xì)菌培養(yǎng)陽性率減低，增加耐藥的同時(shí)影響細(xì)菌感染病原的確定。本文肺炎鏈球菌患兒4例，肺鏈為革蘭陽性球菌，是引起大葉性肺炎的主要病原。藥敏試驗(yàn)對(duì)青霉素及頭孢二、三代均有耐藥，2例伴肺不張者轉(zhuǎn)本市兒童醫(yī)院進(jìn)行支氣管肺泡灌洗治療，經(jīng)隨訪已痊愈。

綜上所述，小兒肺炎旁胸腔積液好發(fā)于年長(zhǎng)兒，肺部X線片以大葉性肺炎改變?yōu)橹?，積液多發(fā)生在肺炎發(fā)病48～72 h[3]。高熱及全身中毒癥狀較無胸腔積液患兒明顯，其中以肺炎支原體，肺炎鏈球菌感染多發(fā)，且常常為二者的混合感染。肺炎合并胸腔積液對(duì)肺炎的預(yù)后有明顯的影響。成人呼吸科及重癥科的研究顯示，并發(fā)胸腔積液的肺炎較重，住院時(shí)間也明顯延長(zhǎng)，若是復(fù)雜性胸腔積液和膿胸可影響病程和肺功能，病死率較無并發(fā)胸腔積液高3倍以上[5]。

故臨床在合理的抗生素治療72 h無效時(shí)，應(yīng)懷疑存在肺炎旁的胸腔積液，爭(zhēng)取早期診斷，對(duì)改善預(yù)后有重要意義。特別對(duì)合并基礎(chǔ)疾病如哮喘、過敏體質(zhì)、免疫功能差者尤需提高警惕，預(yù)后可能不良。

[1] 謝燦茂.胸膜疾病的流行概況[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24(1):12-13.

[2] 胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：1253-1259.

[3] 鄧笑偉，劉長(zhǎng)庭.肺炎旁胸腔積液的臨床診治進(jìn)展[J].實(shí)用心腦血管病雜志，2006，14(2)：169-170.

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[5] 俞森洋.重癥監(jiān)護(hù)治療病房中胸腔積液的診斷和治療[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，16(7)：387-389.