張繼邦陳玉松黃永斌

1. 東?？h人民醫(yī)院泌尿外科（東海 222300）; 2. 連云港市中醫(yī)院泌尿外科

前列腺增生術(shù)后前列腺癌12例報告

張繼邦1陳玉松1黃永斌2

1. 東海縣人民醫(yī)院泌尿外科（東海 222300）; 2. 連云港市中醫(yī)院泌尿外科

前列腺增生癥（BPH）術(shù)后發(fā)生前列腺癌（PCa）臨床上并非少見[1-3]，我們于2006年2月至2012年2月共收治經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）后PCa 12例，分別給經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)（PKRP）和（或）間歇性全部雄激素阻斷內(nèi)分泌治療，個別病例加放射治療，獲得較好效果。

資料與方法

一、臨床資料

本組12例，年齡56歲～81歲，平均72歲。前列腺術(shù)后病史6個月至2年。血尿9例，血尿伴排尿困難2例，急性尿潴留1例。10例伴骨盆疼痛或伴髖、膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)疼痛。直腸指診前列腺Ⅰ度4例，Ⅱ度7例，Ⅲ度1例，12例直腸指檢均觸及堅硬結(jié)節(jié)，大小分別為1.5cm～5.0cm，中央溝變淺或消失；邊緣清楚6例，邊界不清6例。前一特異性抗原（PSA）4.2～49.6ng/mL，平均21.8 ng/mL；fPSA 2.1～20.1 ng/mL，平均4.2 ng/mL。B超示近尖部包膜處9例回聲不均，3例多個低回聲灶，并累及精囊，殘余尿量約20～420 mL，平均約108 mL，CT、磁共振成像（MRI）動態(tài)增強及發(fā)射型計算機體層攝影（ECT）掃描提示12例均為PCa并局部浸潤或遠(yuǎn)處骨轉(zhuǎn)移。行前列腺穿刺活檢，12例確診為前列腺腺癌，其中高分化3例，中分化腺癌7例，低分化腺癌2例。

二、治療方法

本組患者均屬晚期患者，根據(jù)患者年齡、全身情況及膀胱出口梗阻程度等，分別選擇不同治療方法。1例行PKRP加去勢術(shù)，8例僅做去勢術(shù)，該9例均給氟他胺或比卡魯胺間歇性治療；余3例給戈舍瑞林加比卡魯胺間歇性全雄阻斷治療3個月后，行放射治療。

結(jié) 果

隨訪2年至6年。3例1年至4年后心臟猝死，4例1至2.5年后死于腫瘤全身轉(zhuǎn)移，5例已帶瘤生存1年至4年。

討 論

BPH術(shù)后PCa臨床上常因前列腺術(shù)后排尿滿意而忽視隨訪，患者也因排尿通暢而忽視就醫(yī)，以至于PCa出現(xiàn)晚期癥狀才引起重視，失去了早期治療機會?；仡櫡治霰窘M患者資料，我們認(rèn)為：（1）重視高級別PIN患者隨訪：1例BPH術(shù)后病理為前列腺上皮內(nèi)瘤（PIN）Ⅱ級～Ⅲ級，8個月后因血尿、急迫性尿失禁入院。直腸指檢前列腺Ⅲ度增大，右側(cè)葉及左側(cè)尖部可及2cm×3cm和1cm×1.5cm堅硬結(jié)節(jié)。CT、MRI動態(tài)增強及ECT提示PCa并侵及精囊和多處骨轉(zhuǎn)移。PIN臨床和病理都具有一定的前列腺惡性腫瘤特征，是公認(rèn)的癌前病變，需要積極的臨床跟蹤觀察，長期隨訪，大多數(shù)PIN將發(fā)展為PCa[4-6]。因此，當(dāng)術(shù)后發(fā)現(xiàn)高級別的PIN時，要密切隨訪，盡早發(fā)現(xiàn)PCa。本組其余11例中，3例術(shù)前PSA正常，其他8例均在灰區(qū)范圍內(nèi)（PSA 4ng/mL至10ng/mL），f/t＞0.14，TURP術(shù)后病理診斷為BPH，而在術(shù)后2年內(nèi)發(fā)現(xiàn)PCa。這就提醒我們對BPH術(shù)前PSA升高，除考慮年齡和BPH原因外，還要密切隨訪，可能有術(shù)后發(fā)生PCa的風(fēng)險。（2）提高對BPH術(shù)后血尿和骨盆疼痛的認(rèn)識：前列腺切除術(shù)后PCa沒有特異癥狀，多因術(shù)后血尿、血尿伴排尿困難為首發(fā)癥狀[1,2]，晚期PCa還伴有骨盆等其他骨和骨關(guān)節(jié)疼痛癥狀。本組12例，均在TURP術(shù)后以血尿和血尿伴排尿困難或膀胱刺激癥狀就診，其中10例伴骨盆疼痛或伴髖、膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)疼痛。BPH術(shù)后隨訪除注意血尿、排尿癥狀外，還需直腸指檢，發(fā)現(xiàn)可疑硬結(jié)，要做血清PSA測定和超聲等相關(guān)影像學(xué)檢查，有骨盆、骨和骨關(guān)節(jié)疼痛宜行ECT檢查。B超檢查方便易行，能提高PCa的早期檢出率和療效評估。對制定治療方案及改善患者預(yù)后有很大的意義[7,8]。CT、MRI動態(tài)增強聯(lián)合應(yīng)用極大地提高癌性結(jié)節(jié)的檢出率，使癌結(jié)節(jié)與增生結(jié)節(jié)的鑒別更容易，并可確定癌組織是否浸潤包膜外[9]。這一方法不但為選擇最佳治療方案提供依據(jù)；還可監(jiān)測PCa手術(shù)及非手術(shù)治療的療效[10,11]。在行前列腺穿刺活檢時，增加穿刺活檢針數(shù)可有助于提高穿刺標(biāo)本預(yù)測PCa病理分級的準(zhǔn)確性[12]。本組12例全面綜合檢查，均在術(shù)前確診。

值得提出的是，筆者曾對1例行TURP時發(fā)現(xiàn)近尖部不斷有水草樣物涌出，但術(shù)后病理報告為BPH。6個月后因血尿就診，直腸指檢發(fā)現(xiàn)前列腺Ⅰ度增生，尖部可及1.5cm堅硬結(jié)節(jié)，前列腺穿刺活檢確診為前列腺導(dǎo)管腺癌合并前列腺腺癌。該患者PSA 為5.4ng/mL，f/tPSA為0.11，B超、MRI提示 前列腺近包膜處出現(xiàn)低回聲區(qū)和異常信號。因患者已79歲高齡，不同意前列腺穿刺活檢病理檢查，以至于術(shù)前漏診。術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常組織，病理檢查時未全面取材[13]，導(dǎo)致術(shù)后漏診。

BPH術(shù)后PCa由于發(fā)現(xiàn)太晚，多屬晚期。直徑＞2 mm的惡性腫瘤浸潤其他器官及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率增高有直接相關(guān)性[14]。本組癌性硬結(jié)為1.5cm～5.0cm，影像學(xué)和ECT檢查均屬晚期。晚期PCa治療應(yīng)以延長患者生命提高生活質(zhì)量為原則。手術(shù)去勢或藥物去勢，并行間歇性抗雄治療應(yīng)作為首選。對膀胱出口梗阻嚴(yán)重者，可行TURP，盡快解除梗阻[15]。放射治療聯(lián)合內(nèi)分泌治療同樣可取得滿意效果[16]。本組12例中1例行PKRP加去勢術(shù)，8例僅做去勢術(shù)，該9例均給氟他胺或比卡魯胺間歇性治療；2例給戈舍瑞林加比卡魯胺間歇性全雄阻斷治療3月后，行放射治療，獲得較好效果。

前列腺腫瘤/診斷; 藥物療法

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（2013-07-08收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.04.016

R 737.25