勞永聰 綜述 江錦芳 審校

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院化療三科

綜述

PICC置管化療的并發(fā)癥及其護(hù)理進(jìn)展

勞永聰 綜述 江錦芳 審校

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院化療三科

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheters，PICC)在臨床上應(yīng)用廣泛，但容易發(fā)生靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、感染甚至敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，本文就PICC的并發(fā)癥及其護(hù)理進(jìn)行綜述。

腫瘤；化療；PICC置管；并發(fā)癥；護(hù)理

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheters，PICC）是指經(jīng)外周淺靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插入導(dǎo)管，其導(dǎo)管尖端定位于上腔靜脈。PICC置管因操作簡(jiǎn)單、易于護(hù)理，有效減少患者反復(fù)行外周靜脈穿刺的痛苦，被廣泛應(yīng)用于腫瘤化療。近年來(lái)，在彩超及B-Flow技術(shù)引導(dǎo)下行PICC置管，大大提高了置管成功率、縮短置管時(shí)間、減少血栓發(fā)生，對(duì)外周靜脈狀況差的患者，充分體現(xiàn)其實(shí)用性和優(yōu)越性［1］。但如果護(hù)理不當(dāng)，易造成導(dǎo)管血栓形成、感染甚至敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥［2］。目前已有大量對(duì)PICC置管應(yīng)用與護(hù)理的臨床研究，現(xiàn)綜述如下。

1 PICC置管常見(jiàn)并發(fā)癥及其護(hù)理

1.1 局部滲血、水腫

局部滲血、水腫是PICC置管后24～72 h常見(jiàn)的并發(fā)癥?；颊咧髟V疼痛，表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)局部隆起，皮膚呈青紫色。主要與穿破血管、同一穿刺點(diǎn)反復(fù)穿刺、患者凝血功能障礙、使用抗凝劑等有關(guān)。護(hù)士在PICC置管前應(yīng)先了解患者的凝血功能狀況，選擇粗、直、彈性較好的血管，避開(kāi)關(guān)節(jié)穿刺，盡可能一次穿刺成功，置管后常規(guī)按壓穿刺點(diǎn)10～15 min。凝血功能較差者，應(yīng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間，防止局部滲血。24 h內(nèi)局部加壓止血，限制置管側(cè)上肢過(guò)度活動(dòng)；置管后第1天更換貼膜并觀察局部出血情況。如穿刺時(shí)出血，應(yīng)立即按壓針眼，出血停止后更換敷料并予加壓止血，局部用冰袋冷敷15～20 min。

1.2 導(dǎo)管相關(guān)性感染

由靜脈插管引起的感染稱為靜脈導(dǎo)管感染或?qū)Ч芟嚓P(guān)性感染［1］。靜脈的選擇、置管技術(shù)、患者免疫力、導(dǎo)管材料、置管時(shí)間及各項(xiàng)無(wú)菌操作是否規(guī)范［3］、敷貼潮濕、松動(dòng)后是否及時(shí)更換、患者是否按時(shí)來(lái)院維護(hù)以及維護(hù)是否規(guī)范等都與感染的發(fā)生有關(guān)。程樂(lè)梅［4］報(bào)道，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行PICC插管與維護(hù)、并發(fā)癥預(yù)防與處理、導(dǎo)管感染相關(guān)內(nèi)容的系統(tǒng)培訓(xùn)可使導(dǎo)管相關(guān)性感染顯著降低。護(hù)理人員應(yīng)做到：①嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，加強(qiáng)手衛(wèi)生、置管操作與維護(hù)管理。②正確選擇留置導(dǎo)管靜脈和導(dǎo)管類型，嚴(yán)格觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲液、疼痛、硬結(jié)等炎癥表現(xiàn)及患者生命體征的變化，如果出現(xiàn)高熱且不能排除導(dǎo)管感染，應(yīng)果斷拔管并將導(dǎo)管前端0.5～1.0 cm做細(xì)菌培養(yǎng)，為選擇抗菌藥物提供依據(jù)。如發(fā)現(xiàn)敷貼不緊、局部滲血或滲液應(yīng)及時(shí)更換，無(wú)滲血、滲液者可每周更換1次。③加強(qiáng)患者治療間歇期導(dǎo)管維護(hù)的教育。每次維護(hù)導(dǎo)管應(yīng)在護(hù)理手冊(cè)上做好記錄，囑患者如發(fā)現(xiàn)貼膜潮濕或翹起應(yīng)及時(shí)來(lái)院維護(hù)［5］?；チ袈?lián)系方式，以便及時(shí)溝通、指導(dǎo)。如發(fā)生感染，應(yīng)積極采取抗感染措施，輕者可用微波治療儀對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部照射，每次10 min，以改善感染部位局部血液循環(huán)，重者應(yīng)同時(shí)配合抗生素治療。

1.3 導(dǎo)管相關(guān)性靜脈炎

導(dǎo)管相關(guān)性靜脈炎分為機(jī)械性靜脈炎、血栓性靜脈炎和化學(xué)性靜脈炎，這些都是PICC最常見(jiàn)的并發(fā)癥［6］。機(jī)械性靜脈炎常在PICC置管后2～3 d出現(xiàn)。導(dǎo)管型號(hào)不適宜、材料過(guò)硬、穿刺側(cè)肢體活動(dòng)過(guò)度、導(dǎo)管在血管內(nèi)造成異物刺激、內(nèi)膜損傷及患者緊張致血管痙攣等均是造成機(jī)械性靜脈炎重要原因。血栓性靜脈炎與穿刺時(shí)損傷血管內(nèi)膜及封管不規(guī)范有關(guān)。化學(xué)性靜脈炎與滑石粉、消毒液等異物的化學(xué)刺激有關(guān)，多在PICC置管1周后出現(xiàn)［7］。

當(dāng)穿刺點(diǎn)上方順血管走向部位出現(xiàn)紅、腫、疼痛或伴有條索樣硬結(jié)，可確診為靜脈炎［8］。如患者PICC置管側(cè)臂圍較置管前明顯增大、皮膚溫度升高，建議做深靜脈血管彩超確診是否血栓形成，一旦確診應(yīng)立即拔管，停止PICC導(dǎo)管輸液。拔管時(shí)切忌用力按壓穿刺點(diǎn)，同時(shí)采用其他靜脈通道行抗凝、溶栓、抗炎等治療；指導(dǎo)患者抬高患肢，避免劇烈活動(dòng)，禁止壓迫和按摩患肢，以免血栓脫落［5］。若患者同時(shí)伴有發(fā)熱，應(yīng)抽血做細(xì)菌培養(yǎng)，為用藥提供依據(jù)。此外，應(yīng)選擇與人體組織相容度好、型號(hào)適宜的導(dǎo)管，穿刺及送管時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免損傷血管壁［9］。白樺等［10］報(bào)道PICC置管后立即外涂喜療妥并輔助TDP燈照射，可大大降低靜脈炎的發(fā)生。秦秀麗等［11］報(bào)道在PICC置管早期預(yù)防性應(yīng)用梔黃止痛散貼敷，可明顯降低機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率。劉莉等［12］采用中藥四黃粉外敷治療PICC置管引起的靜脈炎，取得較理想的療效。

1.4 導(dǎo)管堵塞

導(dǎo)管堵塞分為血栓性堵塞和非血栓性堵塞。血栓性堵塞是各種原因引起的血液返流，或從導(dǎo)管抽取血液標(biāo)本后未徹底沖管、輸液結(jié)束后未正壓封管，致血液在導(dǎo)管腔內(nèi)形成血凝塊或血栓所致［13］。非血栓性堵塞是由于藥物配伍不當(dāng)或使用血液制品、脂肪乳劑、靜脈高營(yíng)養(yǎng)液時(shí)未徹底用生理鹽水沖洗，致藥物沉淀阻塞導(dǎo)管而引起［14］。

預(yù)防及處理導(dǎo)管堵塞的措施有：①采用正壓脈沖式?jīng)_管、封管。②輸入分子量大、黏稠性高的藥品或血制品時(shí)應(yīng)加強(qiáng)巡視，勿讓液體滴空，輸血、輸液結(jié)束后用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，再用肝素液封管，避免發(fā)生導(dǎo)管堵塞。③接肝素帽應(yīng)松緊適宜，對(duì)于血黏度高或長(zhǎng)期留置PICC的老年患者，使用低分子肝素鈉5 000 U，每日1次皮下注射，可減少血凝后堵管［15］。導(dǎo)管堵塞表現(xiàn)為輸液速度減慢或停止，推注時(shí)阻力加大，回抽時(shí)不出現(xiàn)回血。如發(fā)現(xiàn)輸液速度減慢或不暢，應(yīng)檢查導(dǎo)管是否打折、受壓；如為血栓性栓塞，早期可注入5～10 ml（125 U/ml）肝素鈉稀釋液，停留20 min后抽回血，反復(fù)操作2～3次。如果經(jīng)上述處理無(wú)效，可改用5 000 U/ml的尿激酶，停留5 min后抽回血，反復(fù)操作2～3次，若不成功則應(yīng)拔除導(dǎo)管。藥物配伍不當(dāng)發(fā)生導(dǎo)管阻塞時(shí)，可通過(guò)改變pH值溶解清理阻塞的導(dǎo)管，切忌用力強(qiáng)行推注溶栓藥物，以免導(dǎo)管破裂或血栓脫落引起臟器栓塞等嚴(yán)重后果。

1.5 導(dǎo)管脫出

導(dǎo)管固定方法不正確、輸液管長(zhǎng)度不夠、導(dǎo)管插入過(guò)淺、患者缺乏自我保護(hù)導(dǎo)管方面的知識(shí)等均是導(dǎo)致導(dǎo)管脫出的常見(jiàn)原因［16］。防止導(dǎo)管脫出的主要措施是妥善固定，掌握正確固定導(dǎo)管的方法，呈“S”形或“C”形固定外露導(dǎo)管，可避免導(dǎo)管受外力牽拉時(shí)意外拔出。做好相關(guān)知識(shí)宣教，指導(dǎo)患者減少穿刺側(cè)肢體活動(dòng)等可有效減少導(dǎo)管脫出。如導(dǎo)管脫出長(zhǎng)度小于25 cm，仍屬深靜脈置管，可保留外露長(zhǎng)度6～7 cm，裁剪導(dǎo)管，連接肝素帽，重新消毒固定后繼續(xù)留置導(dǎo)管。

1.6 敷貼過(guò)敏

敷貼過(guò)敏與敷貼透氣性差或患者高過(guò)敏體質(zhì)有關(guān)。如發(fā)現(xiàn)皮膚過(guò)敏，應(yīng)增加換藥次數(shù)并避開(kāi)有炎癥及破損的部位；有滲液時(shí)，用無(wú)菌紗布覆蓋穿刺口，并用彈力繃帶妥善固定紗布，防止因固定不牢而致導(dǎo)管脫出；局部使用抗過(guò)敏軟膏或皮膚保護(hù)劑；皮膚過(guò)敏痊愈后應(yīng)再次采用敷貼固定導(dǎo)管［17］。

2 小結(jié)

PICC置管操作簡(jiǎn)單、易于護(hù)理，但易發(fā)生靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、感染等并發(fā)癥，護(hù)理人員應(yīng)掌握正確的置管方式、導(dǎo)管維護(hù)技能，提高患者自我維護(hù)能力，積極探索預(yù)防PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的有效途徑，提高護(hù)理質(zhì)量，讓更多的患者受益，達(dá)到治療目的。

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［2013-10-06收稿］［2014-03-24修回］［編輯 羅惠予］

R473.73

A

1674-5671（2014）02-03

10.3969/j.issn.1674-5671.2014.02.29

廣西衛(wèi)生廳科研基金資助項(xiàng)目（Z2013431）