李德欣，劉百川，王仲維，楊桂文，張瑞環(huán)

近年來(lái)，腦出血日漸成為老年人患神經(jīng)功能障礙甚至死亡的主要疾病，其中一部分腦出血的原因是因?yàn)榛颊呒韧加心X血管動(dòng)靜脈畸形所致，如能積極早期治療腦動(dòng)靜脈畸形(AVM)，可能更好地早期預(yù)防老年性腦出血疾病的發(fā)生，有效的改善老年人的生活質(zhì)量，降低死亡率。多年的臨床實(shí)踐證明，伽瑪?shù)吨委熌X動(dòng)靜脈畸形是一個(gè)既有效又安全的手段。2010 年6 月～2013 年12 月我中心伽瑪?shù)吨委熌X動(dòng)靜脈畸形224 例，均采用MASEP 頭部伽瑪?shù)吨委?，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010 年6 月～2013 年12 月我中心伽瑪?shù)吨委熌X動(dòng)靜脈畸形224 例，隨訪213 例。其中男性135 例，女性89 例，年齡41～70 歲，平均53.5 歲。以出血為首發(fā)癥狀者136 例，以癲癇為首發(fā)癥狀者78 例，其它10 例。考慮病灶大小、部位、深淺等因素，根據(jù)王忠誠(chéng)AVM 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［1］:I 級(jí)43 例，II 級(jí)129 例，III 級(jí)50 例，IV 級(jí)2 例。所有病例均行MRI 和/或DSA 檢查確診。

1.2 治療方法 患者在局麻下常規(guī)在頭部安裝Leksell立體定向頭架，通過(guò)MRI 定位掃描，應(yīng)用γ-TPS 治療計(jì)劃系統(tǒng)制定治療計(jì)劃，采用40%～70%等劑量曲線包繞病變區(qū)，照射劑量為:周邊12～25 Gy(平均18.5 Gy)，中心30～62.5 Gy(平均46.75 Gy)，治療時(shí)間約為30 min～2 h，治療結(jié)束后拆除立體定向頭架，并給予甘露醇(部分病例輔以地塞米松)靜點(diǎn)。其中2 例患者因病灶體積較大，采用體積分割治療，間隔9～12 m 后行二次治療，6 例患者因病灶鄰近腦干采用劑量分割治療，間隔5～6 m 后行二次治療。

1.3 并發(fā)癥 既往文獻(xiàn)報(bào)告，伽瑪?shù)吨委烝VM 嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為0%～5%，平均3.6%。本組病例13 例在治療當(dāng)天出現(xiàn)頭痛、惡心等癥狀，經(jīng)對(duì)癥處理后相應(yīng)癥狀均在24 h內(nèi)消失。52 例患者在治療后半年內(nèi)出現(xiàn)放射性腦水腫，其中47 例僅有影像學(xué)表現(xiàn)而無(wú)臨床癥狀。52 例中5 例有頭痛、惡心、嘔吐及相應(yīng)神經(jīng)功能缺失癥狀，經(jīng)脫水、激素為主治療。4 例水腫逐漸消退，1 例演變?yōu)榉派湫阅X壞死。11 例患者在畸形血管完全閉塞后在原病灶部位出現(xiàn)遲發(fā)性囊腫;8 例于治療后1 y 內(nèi)再次出血。

2 結(jié)果

腦血管畸形完全閉塞的標(biāo)準(zhǔn)為:AVM 畸形血管巢完全消失，擴(kuò)張的供血?jiǎng)用}和引流靜脈回縮至正常直徑，恢復(fù)正常的血液循環(huán)時(shí)間。正常情況下，伽瑪?shù)吨委熀竺扛? m 復(fù)查MRI/MRA，MRI 圖像上血管巢消失后行DSA 檢查。治療后2 y 為療效分析界限。本組213 例獲得隨訪資料，占95.1%。1 y 完全閉塞94 例(44.13%)，其中I 級(jí)43 例，II 級(jí)51 例;2 y 完全閉塞94+92 例(87.32 %)，其中I 級(jí)43 例，II級(jí)109 例，III 級(jí)34 例。癲癇控制率:癲癇為首發(fā)癥狀者(78例)術(shù)后繼續(xù)抗癇1～2 y。發(fā)作消失28 例(35.9%);發(fā)作次數(shù)減少50% 以上者18 例(23.1%);無(wú)明顯改善者30 例(38.46%);加重2 例。

3 討論

目前腦AVM 主要有3 種治療方法:顯微外科手術(shù)、伽瑪?shù)吨委熀脱軆?nèi)栓塞。治療方式取決于病灶的體積、位置、患者的年齡、臨床癥狀和患者的要求、經(jīng)濟(jì)條件等因素［2］。伽瑪?shù)吨委烝VM 機(jī)制:通過(guò)射線照射引起血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，血管壁進(jìn)行性增厚，由增生的纖維細(xì)胞取代，最后血栓形成達(dá)到閉塞目的。對(duì)腦動(dòng)靜脈畸形行伽瑪?shù)吨委煹幕颊哒丈浜蟛皇橇⒓串a(chǎn)生效應(yīng)而是遠(yuǎn)期效果［3］。文獻(xiàn)報(bào)道AVM 伽瑪?shù)逗? y、2 y、3 y 完全閉塞率分別為30%～50%、75%～85%、90%以上，閉塞率與病灶大小及治療劑量密切相關(guān)。本組2 y 完全閉塞率為87.32%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。伽瑪?shù)吨委煏r(shí)需要把握以下幾點(diǎn):治療時(shí)機(jī)選擇:以出血發(fā)病者，急性期不主張伽瑪?shù)吨委煟稍诔鲅?～3 m 進(jìn)行治療。手術(shù)后殘留或僅行血腫清除的AVM 病例，常待腦水腫完全消失，正常結(jié)構(gòu)復(fù)位，全身狀態(tài)穩(wěn)定后再行伽瑪?shù)吨委?。放射外科前的介入治療栓塞是有利的，一方面可以降低血流速?另一方面可以縮小病灶容積［4］。已栓塞未完全閉塞的AVM 聯(lián)合伽瑪?shù)吨委?，?yīng)盡可能在栓塞后3 m 內(nèi)進(jìn)行，以避免畸形血管團(tuán)再通可能。

靶區(qū)確定:準(zhǔn)確的確定AVM 的治療范圍是治療成功的關(guān)鍵因素之一。放射外科最佳治療靶區(qū)應(yīng)局限于畸形血管團(tuán)本身，而不包括供血?jiǎng)用}和引流靜脈(該方法一方面減少治療靶區(qū)容積，利于提高周邊劑量，加快血管巢閉塞;另一方面，供血?jiǎng)用}和引流靜脈未完全包含在高劑量區(qū)，較少產(chǎn)生損傷或過(guò)早閉塞，降低并發(fā)癥)。但供血?jiǎng)用}近血管巢端若不能避開(kāi)，即使接受到一定劑量的照射，從理論上講基本不會(huì)增加出血及水腫的概率［5］。本組病例采用MRI 定位，部分患者結(jié)合DSA 資料，可準(zhǔn)確確定靶區(qū)。

治療劑量選擇:伽瑪?shù)吨委烝VM 的周邊劑量一般為18～25 Gy［6］，發(fā)現(xiàn)邊緣劑量為16 Gy、18 Gy、20 Gy;相應(yīng)閉塞率為70%、80%、90%，故邊緣劑量越高，AVM 閉塞率越高。研究證明，AVM 體積越大，最小治療邊緣劑量越低，閉塞時(shí)間越長(zhǎng)，閉塞率越低。本組病例I 級(jí)、II 級(jí)完全閉塞所占的比率明顯高于III 級(jí)、IV 級(jí)也證明了這一點(diǎn)。對(duì)于體積較大的AVM 的治療，一般采取分割治療，意在通過(guò)降低單次治療劑量或體積，降低周圍正常腦組織的副損傷［7］。

伽瑪?shù)吨委熀笙嚓P(guān)并發(fā)癥:AVM 伽瑪?shù)吨委煹某Ｒ?jiàn)并發(fā)癥有:急性放射反應(yīng)、放射性腦水腫、放射性腦壞死及遲發(fā)性囊腫形成等。急性反應(yīng)多在治療當(dāng)時(shí)出現(xiàn)，因個(gè)人體質(zhì)而異，主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐等，本組有13 例發(fā)生，經(jīng)休息、對(duì)癥處理癥狀均在24 h 內(nèi)消失。放射性腦水腫及放射性腦壞死多發(fā)生在治療后4～18 m 內(nèi)，水腫早期為血管源性，后發(fā)展為混合性。本組52 例，多無(wú)臨床癥狀而僅有影像學(xué)表現(xiàn)，經(jīng)脫水藥物、激素等方法治療多能逐漸消退(放射性腦壞死和治療劑量過(guò)高及放射性腦水腫未能及時(shí)控制有關(guān)，本組1 例發(fā)生放射性腦壞死，周邊劑量為25Gy，中心劑量為62.5Gy)。目前認(rèn)為遲發(fā)性囊腫的形成與血腦屏障破壞有關(guān)，本組11 例出現(xiàn)遲發(fā)性囊腫，隨訪至今尚未特殊處理。

AVM 伽瑪?shù)吨委熀笤俪鲅闆r:AVM 伽瑪?shù)吨委熀蟆⒒窝艹餐耆]塞前，再出血幾率能否降低的問(wèn)題，國(guó)內(nèi)外多個(gè)中心及多名學(xué)者的研究結(jié)論不一。Karlsson［8］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于中小型AVM，伽瑪?shù)吨委熀螅词够窝艹矝](méi)有完全閉塞，但出血危險(xiǎn)性明顯降低?？赡艿臋C(jī)制是:(1)血管壁的進(jìn)行性增厚，使血管壁的壓力降低;(2)AVM 部分閉塞后，容積自然縮小，對(duì)出血具有一定的保護(hù)作用;(3)AVM 內(nèi)血栓的形成，使畸形血管巢內(nèi)再通的血管數(shù)量減少。Pittsburgh 中心及Beffi 等通過(guò)研究得出的結(jié)論是:AVM 完全閉塞之前，再出血率沒(méi)有明顯改變(原因:在分析AVM 患者治療后再出血幾率時(shí)，相關(guān)結(jié)果受患者的選擇、治療后隨訪時(shí)機(jī)及疾病本身特性等諸多因素影響，缺乏嚴(yán)格統(tǒng)一的分析標(biāo)準(zhǔn))。本組有8 例在治療后1 y 內(nèi)再次出血，再出機(jī)率為3.76%，與AVM 患者的自然出血率基本一致。

伽瑪?shù)吨委烝VM 損傷小，效果肯定。特別是病灶位于腦深部及重要功能區(qū)(如基底節(jié)、內(nèi)囊、丘腦、腦干等)時(shí)，伽瑪?shù)兜闹委焹?yōu)勢(shì)日益受到肯定。伽瑪?shù)杜c顯微神經(jīng)外科、介入治療等互相補(bǔ)充，提高了AVM 的治療效果。

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