鄭銳鋒

進展性缺血性腦卒中因其有高致殘率、高病死率及易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛等特點，已成為卒中研究的熱點和難點，本人也積極進行關(guān)于進展性缺血性腦卒中的相關(guān)研究和探討，并已經(jīng)申請了2 個相關(guān)課題，經(jīng)查閱大量文獻，發(fā)現(xiàn)關(guān)于進展性缺血性腦卒中的進展間隔時間，即從患者出現(xiàn)神經(jīng)功能損害的癥狀開始到神經(jīng)功能損害的癥狀明顯加重的這個時間段，國內(nèi)外報道尚未達成一致，各個實驗中心所報道及采用的進展間隔時間從幾個小時到30 d 等差異相當(dāng)大，由于各個實驗中心所采用的進展性缺血性腦卒中的進展間隔時間的不同，導(dǎo)致臨床報道的進展性缺血性腦卒中的發(fā)病率也明顯不同，而更為重要的是其導(dǎo)致了進展性缺血性腦卒中的定義及命名的混亂，因此開展進展性缺血性腦卒中進展間隔時間的研究顯得尤為迫切和重要。本課題即在以前收集的病例基礎(chǔ)上，開展關(guān)于進展性缺血性腦卒中進展間隔時間的相關(guān)研究。

1 資料與方法

本研究設(shè)計中，我們收集了鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2009 年9 月～2012 年9 月3 年間住院治療的缺血性腦卒中患者，參照2003 年第6 屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議所確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，共收治缺血性腦卒中病例4738 例。

進展性缺血性腦卒中標(biāo)準(zhǔn):并參考李建章《對進展性卒中的幾點意見》［1］制定如下:符合2003 年全國第6 屆腦血管病學(xué)術(shù)會議所確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并符合以下標(biāo)準(zhǔn)。(1)起病后不經(jīng)治療或者經(jīng)過常規(guī)治療，病情仍然進展者在一個月之內(nèi);(2)患者主觀上或客觀上病情呈進展型變化;(3)肢體肌力下降1 級或1 級以上;(4)肢體無肌力下降或下降不足1級，但有意識障礙或其它主要癥狀的明顯加重。記錄從患者出現(xiàn)神經(jīng)功能損害的癥狀開始到神經(jīng)功能損害的癥狀明顯加重的這個時間段的時間，并分別記錄發(fā)病1 d、2 d、3 d、4～7 d、7 d 以上所出現(xiàn)的進展性缺血性腦卒中的例數(shù)及合并并發(fā)癥例數(shù)。所有統(tǒng)計結(jié)果均采用SPSS17.0 進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料的對比用χ2檢驗，按檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義;P＜0.01 差異具有極顯著性統(tǒng)計學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 各個實驗中心定義的進展間隔時間與本中心報道的比較 本次研究中，我們共收集進展性缺血性腦卒中病例239 例，根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，本研究中以入院當(dāng)時為時間界限，到病情進展時的時間間隔平均值為1.84±1.12 d;歐洲進展性卒中研究所報道的進展間隔時間為3 d;Birschel 研究所報道的進展間隔時間為7 d;美國國立衛(wèi)生研究院所報道的進展間隔時間為7 d。經(jīng)統(tǒng)計分析，各個實驗中心的進展性缺血性腦卒中定義的進展間隔時間與本中心報道的比較無顯著性差異P＞0.05。

2.2 發(fā)病1 d、2 d、3 d、4～7 d、7 d 以上所出現(xiàn)的進展性缺血性腦卒中的例數(shù)及合并并發(fā)癥例數(shù) 本次研究中，我們共收集進展性缺血性腦卒中病例239 例。根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，本研究所記錄發(fā)病1 d、2 d、3 d、4～7 d、7 d 以上所出現(xiàn)的進展性缺血性腦卒中的例數(shù)及合并并發(fā)癥例數(shù)，其中1 d 之內(nèi)進展人數(shù)105(43.9%)，出現(xiàn)并發(fā)癥3 例;1～2 d 進展人數(shù)62(25.9%)，出現(xiàn)并發(fā)癥4 例;2～3 d 進展人數(shù)33(13.8%)，出現(xiàn)并發(fā)癥3 例;4～7 d 進展人數(shù)11(4.6%)，出現(xiàn)并發(fā)癥3 例;7 d 以上進展人數(shù)28(11.7%)，出現(xiàn)并發(fā)癥7 例。經(jīng)統(tǒng)計分析，發(fā)病1 d、2 d、3 d 與4～7 d、7 d 以上所出現(xiàn)的進展性缺血性腦卒中的例數(shù)及合并并發(fā)癥例數(shù)相比較有顯著性差異P＜0.05。

3 討論

在臨床中，腦卒中患者神經(jīng)功能損害進行性加重或雖經(jīng)臨床治療病情仍進展惡化的腦梗死，此即為通常所說的進展性缺血性腦卒中(PIS)，簡稱進展性卒中(SIP)。對于進展性卒中的定義，目前國內(nèi)外仍未達成共識，未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn):有學(xué)者將SIP 定義為發(fā)病1 w 內(nèi)經(jīng)臨床治療病情仍進行性加重的卒中;也有定義為:SIP 是指腦缺血所致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀在起病6 h 至2 w 仍逐漸加重;或者SIP 是指缺血性卒中發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀輕微，但呈漸進性加重，在48 h 內(nèi)仍不斷進展，直至出現(xiàn)較嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損;也有EPSS(european progressing stroke study group)定義法［2］:采用SSS(scandinavian stroke scale)評分系統(tǒng)，基于上肢運動、下肢運動、眼球運動、意識水平、語言功能5 個關(guān)鍵神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)評估，并將SIP 分為發(fā)病最初3 d 內(nèi)的早期進展性卒中(early progressive stroke，EPS)和發(fā)病4 d～7 d 的晚期進展性卒中(late progressivestroke，LPS)。國內(nèi)李建章建議將SIP 定義為:卒中發(fā)生后經(jīng)臨床積極正確干預(yù)，導(dǎo)致卒中發(fā)生的病理過程仍繼續(xù)進展，神經(jīng)缺失癥狀和體征在一段時間內(nèi)明顯繼續(xù)嚴(yán)重惡化的(缺血性或出血性)卒中。本研究主要選用國內(nèi)李建章教授的標(biāo)準(zhǔn)，因該標(biāo)準(zhǔn)在臨床實際操作中簡單易行，患者主觀上或客觀上病情呈進展型變化、肢體肌力下降1級或1 級以上、或有意識障礙或言語等癥狀明顯加重并排除出血等指標(biāo)，在臨床上易于把握。而美國國立衛(wèi)生研究院組重量表(NIHSS)進行神經(jīng)功能評分在實際臨床操作過程中比較繁瑣，臨床可操作性相對較差，因此沒有選用。

關(guān)于定義進展性卒中的病程，國內(nèi)外尚未達成一致，國內(nèi)大多數(shù)研究采用Gautier 對SIP 的定義，即發(fā)生在發(fā)病6 h后至1 w 內(nèi)的神經(jīng)功能損害進行性加重。歐洲進展性卒中研究(the European ptogressing stroke study，EPSS)定義的時間為3 d;Birschel 定義的時間為1 w［3］。國內(nèi)第4 版神經(jīng)病學(xué)教材對進展性卒中的病程定義為起病6 h～2 w［4］;而第5 版神經(jīng)病學(xué)教材中的定義為48 h 內(nèi)由輕微神經(jīng)功能缺失癥狀發(fā)展到嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損［5］。也有研究將時間界定為發(fā)病后30 d 內(nèi)，美國國立衛(wèi)生研究院組重量表(NIHSS)選擇在入院后7 d 內(nèi)病程中評分≥3 分的患者作為進展性卒中觀察對象［6，7］。本研究對象的入選標(biāo)準(zhǔn)為擴大樣本量，不遺漏相關(guān)數(shù)據(jù)，使結(jié)果更為真實、客觀。采用了入院后30 d 內(nèi)有進展者均選入觀察組，因界定時間為發(fā)病后48 h 內(nèi)時，時限上過于狹窄。根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，本研究中以入院當(dāng)時為時間界限，到病情進展時的時間間隔平均值為1.84±1.12 d，有83.6%的進展性缺血性腦卒中的患者的進展發(fā)生在3 d 之內(nèi)。

所有進展性缺血性腦卒中的患者共有20 例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中肺部感染6 例，水電解質(zhì)代謝異常紊亂5 例，血壓劇烈異常波動者4 例，梗死后腦出血者2 例，上消化道出血者2 例，泌尿系統(tǒng)感染者1 例，有10 例并發(fā)癥患者發(fā)生在3 d 之內(nèi)，有83.6%的進展性缺血性腦卒中的患者進展發(fā)生在3 d 之內(nèi)，并且僅出現(xiàn)10例并發(fā)癥，主要是感染和水電解質(zhì)紊亂，僅僅16.3%的進展性缺血性腦卒中的患者的進展發(fā)生在3 d 之后，但仍出現(xiàn)了10 例并發(fā)癥，主要是血壓劇烈異常波動及梗死后出血。

綜上所述，進展性缺血性腦卒中進展間隔時間一般在3 d以內(nèi)，部分3 d 之后出現(xiàn)的缺血性進展型卒中其原因一般多為醫(yī)源性，可能是與在患者血管基礎(chǔ)較差的基礎(chǔ)上，部分醫(yī)院脫水降顱壓、血壓水平波動過大而出現(xiàn)癥狀的進展，或者是與患者全身情況有關(guān)，包括感染、發(fā)熱、水電解質(zhì)紊亂等多種混雜因素有關(guān)，甚至包括腦梗死轉(zhuǎn)化為腦出血，即在梗死的部位出現(xiàn)新發(fā)出血水腫壓迫導(dǎo)致患者癥狀進展加重等多種因素所致。

［1］李建章.對進展性卒中的幾點意見［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2006，9(2):1-2.

［2］Birschel P，Ellul J，Barer D.On behalf of the European Progressing Stroke Study(EPSS)Group:progressing stroke:To wards an internationally agreed definition［J］.Cerebrovasc Dis，2004，17:242-252.

［3］Gautier JC.Stroke in progress［J］.Stroke，1985，16:4.

［4］楊期東.神經(jīng)病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002.118-152.

［5］王維治.神經(jīng)病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.135.

［6］Davalos A，Toni D，Iweins S，et al.Neurological deterioration in acute ischemic stroke:potential predictors and associated factors in the European cooperative acute stroke study(ECASS)［J］.Stroke，1999，30(12):2631-2636.

［7］Davalos A，Castillo J，Pumar JM，et al.Body temperature and fibrinogen are related to early neurological deterioration in acute ischemic stroke［J］.Cerebrovasc Dis，1997，7:64-69.