夏良平 柳惠江 林佩達

改良Judet入路手術(shù)治療肩胛骨骨折36例分析

夏良平 柳惠江 林佩達

肩胛骨前有胸廓，后面有較厚實肌肉層的保護,骨折較少見，據(jù)Hardegger等[1]統(tǒng)計，肩胛骨骨折約占全身骨折的0.5%～1%，占肩部骨折的3%～5%。但近年來隨著交通和墜落傷增多，高能量損傷日趨多見，肩胛骨骨折發(fā)生亦隨之增加，且類型較復(fù)雜，錯位顯著，常合并頭、胸、腹、四肢、骨盆等嚴重多發(fā)傷。傳統(tǒng)觀點認為肩胛骨骨折多不需特殊處理，可通過保守治療和積極的功能康復(fù)鍛煉而取得良好的臨床效果；對明顯移位的肩胛骨骨折和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折則首選切開復(fù)位內(nèi)固定，治療肩胛骨骨折最常用的手術(shù)入路是肩后側(cè)Judet入路。2008-01—2012-09我院收治36例肩胛頸盂骨折患者采用改良Judet手術(shù)人路（即通過沿肩胛外側(cè)緣做一直切口的新型入路手術(shù)），通過分離岡下肌與小圓肌間隙的方法來顯露深層結(jié)構(gòu)，對肩胛頸盂施行切開復(fù)位重建鋼板或拉力螺釘內(nèi)固定手術(shù)，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組36例患者，男32例，女4例；年齡25～56歲，平均42.1歲。致傷原因：重物砸傷6例，交通事故傷16例，高處墜落傷14例，均為閉合性損傷。骨折類型：肩胛盂骨折15例，肩胛頸骨折12例，肩胛體骨折7例，肩胛頸盂和體部復(fù)雜型骨折2例。合并損傷：顱腦損傷2例，血氣胸1例，肝破裂1例，腋神經(jīng)損傷2例，肋骨骨折6例，鎖骨骨折4例，脊柱骨折2例，四肢骨折3例。受傷至手術(shù)的時間2～22d，平均7.2d。本組36例符合Schandelaier等[2]提出的肩胛骨骨折的手術(shù)指征，均行切開復(fù)位重建鋼板或拉力螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療。

1.2 方法 根據(jù)多發(fā)傷治療原則，優(yōu)先處理頭、胸、肺、腹部等危及生命的合并傷，患肢制動，所有患者術(shù)前全部行前后位X線檢查，CT檢查（平掃和三維重建）。待全身情況穩(wěn)定后盡快處理肩胛骨骨折。患者采用全身麻醉，取健側(cè)臥漂浮體位將患側(cè)上肢外展上舉固定，切口位于肩胛骨外側(cè)緣，肩峰至肩胛骨下角的連線上，根據(jù)骨折范圍長約8～15cm。切開皮膚向兩側(cè)牽開皮瓣，顯露三角肌后部并部分切斷，暴露岡下肌、小圓肌、大圓肌，分離岡下肌與小圓肌間隙，可顯露肩胛骨體外側(cè)部和頸部，此時注意保護四邊孔內(nèi)的腋神經(jīng)和旋肱后動脈。如需更清晰顯露肩胛骨的盂、頸部，則需將岡下肌部分切斷，翻向內(nèi)側(cè)，翻開此肌時應(yīng)注意保護肩胛上神經(jīng)。骨折顯露后直視下用Hoffman拉鉤和布巾鉗翹撥提拉將其復(fù)位，使用布巾鉗夾持臨時復(fù)位固定，如果肩胛盂骨折塊過小可以使用1枚螺釘固定。對于肩胛頸骨折和骨折塊較大的肩胛盂骨折使用重建鋼板固定，用重建鋼板和螺釘固定肩胛骨外側(cè)緣。肩胛體骨折盡可能將鋼板固定在肩胛骨外緣，鋼板應(yīng)適當(dāng)塑形以適應(yīng)不規(guī)則的骨嵴。術(shù)中X線機透視檢查骨折復(fù)位情況及鋼板和螺釘?shù)奈恢藐P(guān)系無誤后，切口放置皮管引流，后縫合各層，厚紗布墊加壓包扎。合并四肢骨折和鎖骨骨折或肋骨骨折并有手術(shù)指征的患者應(yīng)同時先行固定。術(shù)后根據(jù)切口引流量24～48h內(nèi)拔引流管，術(shù)后應(yīng)用有效的抗生素1～3d，患肢用吊帶或三角巾懸吊保護制動，若病情允許3d后開始做擺臂鍛煉，2周拆線逐漸增加輔助鍛煉，6～8周后開始積極主動鍛煉。

1.3 結(jié)果 術(shù)后36例患者均獲得隨訪7～22個月，平均16.6個月。術(shù)后無切口感染、骨不愈合、鋼板及螺釘斷裂、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。根據(jù)X線顯示所有患者7～11周骨折骨性愈合，平均8.9周。療效根據(jù)Hardegger等[1]功能評定標(biāo)準(zhǔn)：按關(guān)節(jié)活動范圍、疼痛程度及局部肌力確定。優(yōu)23例，良8例，可5例。優(yōu)良率為86.1%。

2 討論

2.1 肩胛骨骨折的治療目的 既往對肩胛骨骨折的治療一直存在爭議，近來隨著人們對肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)重要性認識的不斷提高，開放復(fù)位內(nèi)固定治療肩胛骨骨折成為一種趨勢[3]。多數(shù)肩胛骨骨折經(jīng)非手術(shù)療法治療可獲得恢復(fù)，但很多非手術(shù)治療后遺留肩部外形不良、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動障礙、肌無力等后遺癥[4]。而早期精確的復(fù)位、牢固的內(nèi)固定及早期有效的功能鍛煉則可以最大限度減輕上述后遺癥，使上肢功能得到良好恢復(fù)。

2.2 肩胛骨骨折的手術(shù)時機和指征 肩胛骨骨折手術(shù)時機原則上越早越好，但此類骨折多見于高能量損傷，很多患者會發(fā)生復(fù)合損傷，術(shù)前若合并腦、胸、腹腔等臟器嚴重損傷，必須優(yōu)先處理，否則可能危及生命。筆者認為多發(fā)傷合并不穩(wěn)定性肩胛骨骨折的手術(shù)時機掌握，應(yīng)以提高患者存活率為首要目標(biāo)?？蛇m當(dāng)放寬肩胛骨手術(shù)指征不強求48h內(nèi)進行。暫時用三角巾懸吊固定肩胛骨骨折，待生命體征平穩(wěn)后積極手術(shù)治療，但最好不要超過3周，這將有利于術(shù)中復(fù)位，提高遠期療效和功能的恢復(fù)。本組2例因嚴重顱腦損傷3周后才行手術(shù)，術(shù)中骨折復(fù)位困難，手術(shù)時間較長，出血較多，術(shù)后功能恢復(fù)較差。手術(shù)指征我們一般遵從Schandelaier等[2]于2002年提出的：（1）盂緣骨折累計＞1/4以上關(guān)節(jié)面，伴肱骨頭脫位；（2）關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位＞3mm；（3）肩胛骨骨折波及肩關(guān)節(jié)上方懸吊復(fù)合體損傷，或其中肩峰和喙突骨折移位＞5mm；（4）在冠狀面＞40°成角或移位＞1mm的不穩(wěn)定肩胛頸骨折；（5）肩胛骨骨折合并臂叢神經(jīng)損傷或通過肩胛切跡的骨折合并肩胛上神經(jīng)損傷。

2.3 改良切口與傳統(tǒng)切口的比較 傳統(tǒng)的Judet肩胛骨倒“L”形后側(cè)人路是在皮膚上做一彎曲切口，起自肩峰后緣，沿肩胛岡和肩胛骨內(nèi)緣，呈弧形至肩胛骨下角。自肩胛岡切斷三角肌后部，向外側(cè)牽開，顯露岡下肌和小圓肌，分離岡下肌與小圓肌間隙顯露肩胛體部及頸部外側(cè)，如要更清晰地顯露肩胛骨的盂和頸部，則需在岡下肌起點處切斷，并翻向內(nèi)側(cè)，肩胛骨頸部、肩胛岡及肩胛體才能清晰顯露，術(shù)中通過肩胛骨外緣進行直接和間接復(fù)位，因肩胛岡及肩胛體骨質(zhì)菲薄，不能放置內(nèi)固定物，只有沿肩胛骨外緣骨嵴放置內(nèi)固定物。傳統(tǒng)的后外側(cè)手術(shù)人路存在剝離大、切斷肌肉多、出血多、血供影響大、手術(shù)時間長、術(shù)后制動時間長等缺點，容易發(fā)生肩關(guān)節(jié)活動受限。采用改良Judet手術(shù)入路，直接進入岡下肌和小圓肌間隙，無需切斷肌肉止點，可以充分暴露肩胛骨體部和外側(cè)緣，包括肩胛頸和肩胛盂的下部，可減少對其他組織的誤傷，更加直觀、快捷地進行骨折的復(fù)位和固定，能減少對軟組織的剝離，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，符合微創(chuàng)原則，可避免傳統(tǒng)的大切口剝離大、切斷肌肉多、出血多、手術(shù)時間長等缺點[5]。陳廣儒[6]行改良Judet手術(shù)入路和經(jīng)典Judet手術(shù)治療肩胛骨骨折進行對照，結(jié)果改良Judet手術(shù)組治療優(yōu)秀率、并發(fā)癥發(fā)生率、治療前后日?；顒印⒓×?、總分評分提升幅度，與經(jīng)典Judet手術(shù)比較差異有均統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。本組患者取得良好療效（優(yōu)良率為86.1%）也證明了行改良Judet手術(shù)入路治療肩胛骨骨折優(yōu)越性，具有最大限度的保留了肩袖肌肉的完整性，手術(shù)創(chuàng)傷明顯減少、手術(shù)快、出血少等優(yōu)點，利于患者術(shù)后早期康復(fù)鍛煉，減少不穩(wěn)定性肩胛骨骨折保守治療引起的肩部疼痛、僵硬或功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。

2.4 注意事項 因X線片診斷肩胛骨骨折存在局限性，所以術(shù)前多數(shù)須經(jīng)CT掃描或三維CT重建才能明確骨折的類型和分離情況，對手術(shù)入路和固定方法有重要指導(dǎo)作用；同時可以有效防止漏診，被認為是診斷肩胛骨骨折最佳檢查手段[7]。本組病例術(shù)前均行CT掃描和三維重建。手術(shù)中要注意分辨岡下肌和小圓肌并保持在該間隙內(nèi)從外側(cè)向內(nèi)側(cè)方向分離，避免因過于粗暴牽拉小圓肌而致腋神經(jīng)損傷。根據(jù)骨折情況行骨膜下剝離不能過度，以防骨化性肌炎的發(fā)生；重建鋼板盡量一次性完成塑形，以免鋼板折斷；骨折整復(fù)中重點是肩胛頸、肩胛盂、肩胛骨外側(cè)緣的良好復(fù)位。術(shù)后康復(fù)很重要，如無禁忌，一般3d后開始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，3周后逐漸增加輔助鍛煉，6～8周后開始主動鍛煉，同時可配合理療、熱敷等治療。

[1]Hardergger F H,Simpson L A,Weber B G．The operative treatment of scapularfracture[J]．J Bone Joint Surg(Br),1984,66：725-731．

[2]Schandelmaier P,Bl By operation[J]．J Bone Joint Surg(Br), 2002,84：173-177．

[3] 江敞,張文斌,李宏杰,等．復(fù)雜肩胛骨骨折的手術(shù)治療[J]．浙江醫(yī)學(xué), 2007,7：703-705．

[4]傅小軍,徐利明．手術(shù)治療肩胛骨骨折24例臨床分析[J]．中國基層醫(yī)藥,2009,16：874-875．

[5]周東生,李連欣,王魯博,等．改良Judet手術(shù)入路治療復(fù)雜肩胛骨骨折[J]．中華外科雜志,2006,44(24)：1686-1688．

[6]陳廣儒．改良Judet手術(shù)入路治療肩胛骨骨折療效比較[J]．河北醫(yī)藥, 2011,33：3395-3396．

[7]張華,劉長林,唐建霞．螺旋CT多平面和三維重建對肩胛骨骨折的診斷價值[J]．中國基層醫(yī)藥,2011,18(7)：896．

2013-12-25）

（本文編輯：田云鵬）

316100 舟山市普陀醫(yī)院骨科

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