劉秀瓊 許娟

（四川省成都市金堂縣第一人民醫(yī)院藥劑科，四川成都 610400）

去甲萬古霉素致嚴(yán)重剝脫性皮炎1例

劉秀瓊 許娟

（四川省成都市金堂縣第一人民醫(yī)院藥劑科，四川成都 610400）

1例73歲男性因右側(cè)臀部深部膿腫并右側(cè)髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎就診，給予去甲萬古霉素0.8 g，bid抗感染治療。治療第23天出現(xiàn)紅斑、斑疹，后發(fā)展為剝脫性皮炎，經(jīng)停用去甲萬古霉素及抗過敏治療后病情好轉(zhuǎn)。

去甲萬古霉素；不良反應(yīng)；剝脫性皮炎

萬古霉素是由東方鏈霉素培養(yǎng)液中所得到的一種無定性糖肽類抗生素，主要含萬古霉素，尚含少量N-去甲萬古霉素，國內(nèi)由放線菌萬23號所得的產(chǎn)品主要含N-去甲萬古霉素，也含少量萬古霉素，其效價高于國外產(chǎn)品，抗菌譜廣、作用強(qiáng)，可謂抗菌素類中的王牌藥物。報道的不良反應(yīng)主要包括口麻、刺痛感、皮膚瘙癢、嗜酸性粒細(xì)胞增多、耳毒性、腎毒性等，臨床應(yīng)用中幾乎未見引起嚴(yán)重性剝脫性皮炎的報道。近期，我院1例患者應(yīng)用去甲萬古霉素引起了嚴(yán)重性剝脫性皮炎，現(xiàn)報道如下：

1 病例

患者，男，73歲，主訴因“右側(cè)臀部疼痛伴右下肢活動受限3月余”于2012年8月24日入院，入院前3月余，患者無明顯誘因開始出現(xiàn)右側(cè)臀部紅腫、疼痛，局部溫度升高，右下肢活動受限，不能自己行走。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“右側(cè)臀部深部膿腫并右側(cè)髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎，腰椎間盤突出癥，前列腺增生癥，慢性支氣管炎，肺氣腫，低蛋白血癥”。行補(bǔ)液、右側(cè)臀部膿腫切開引流、膿液培養(yǎng)出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，予萬古霉素（使用療程及商品名不詳）抗感染等治療，病情好轉(zhuǎn)出院。2月前再次出現(xiàn)上述癥狀，且病情逐漸加劇，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“消炎”等治療，病情無好轉(zhuǎn)，故到我院就診。

近1年余發(fā)現(xiàn)血壓升高，長期服用羅布麻控制血壓。入院查體：體溫：36.4℃，心率：81次 /min，呼吸：20次/min，血壓：146/86 mmHg。入院診斷：右側(cè)臀部深部膿腫并右側(cè)髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎；腰椎間盤突出癥；前列腺增生癥；慢性支氣管炎；肺氣腫；低蛋白血癥；高血壓病2級高危組。入院給予去甲萬古霉素（商品名：萬迅，生產(chǎn)企業(yè)：華北制藥股份有限公司，0.4 g/支批號：12050301）0.8 g，緩慢靜滴，bid抗感染治療。8月28日在患者生命體征基本平穩(wěn)下行右側(cè)臀部深部膿腫并右側(cè)髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎病灶清除、膿腫引流術(shù)。術(shù)后行去甲萬古霉素（用法同上）抗感染、補(bǔ)液等治療，用藥至 9月16日，患者出現(xiàn)皮疹，皮疹情況：軀干、四肢紅斑、斑疹，部分融合成片，瘙癢劇烈，血常規(guī)顯示白細(xì)胞升高，請皮膚科會診，考慮為藥疹，停用去甲萬古霉素，并予以地塞米松 15 mg，ivgtt，qd，依匹斯汀片 10 mg，qd，西替利嗪 5 mg，qn，維生素C 3.0 g＋10%葡萄糖酸鈣20 mL抗過敏，外用爐甘石洗劑。18日患者皮疹、瘙癢減輕，但20日患者皮疹加重，分布到了頭面、頸部。予以賽庚啶2 mg，po，tid，維生素 B620 mg，po，tid，依斯匹汀片，10 mg，po，qd，繼續(xù)用地塞米松5 mg，ivgtt，bid。局部繼續(xù)爐甘石洗劑＋哈西奈德，外擦爐甘石洗劑上清液（白天），曲米新乳膏（晚上）。21日再次請皮膚科會診，患者全身起紅斑、丘疹伴瘙癢，抗過敏對癥治療無明顯緩解，皮損增多，全身皮膚鮮紅色，融合成片狀，部分紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)淺表性水皰、皰液混濁，無滲液，血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)35.39×109/L，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院做皮膚活檢，患者不同意，繼續(xù)觀察治療，停用依那普利，慶大霉素，繼續(xù)抗過敏治療。22日患者引流口膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：奇異變形桿菌，臨床藥師建議根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果選用美羅培南（商品名：安吉利，生產(chǎn)企業(yè)：海口市制藥廠有限公司）1 g，ivgtt，q8h抗感染治療，1周后停用。24日停用地塞米松，25日患者皮疹稍減輕，表皮大塊狀脫失。27日患者口腔內(nèi)紅腫、疼痛、潰爛，加用華素片和益口含漱液。29日停用美羅培南，血液細(xì)菌培養(yǎng)示：7天未培養(yǎng)出細(xì)菌。10月1日開始出現(xiàn)皮疹，10月2日患者腹部皮疹開始增多，體溫正常，繼續(xù)予以抗過敏等處理。10月6日腹部皮疹進(jìn)一步增多，類似9月 16日的皮疹。10月8日皮疹增多，體溫正常，神志清楚，無呼吸困難，無腹痛。臀部傷口已經(jīng)愈合，引流管已取出，引流管口愈合較好。復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)18.61×109/L。建議到上級醫(yī)院繼續(xù)治療。

2 討論

去甲萬古霉素是一種糖肽類抗生素，對各種革蘭陽性桿菌，包括耐藥菌具有高度抗菌活性，主要用于葡萄球菌（包括產(chǎn)酶株和耐甲氧西林株）、腸球菌（耐氨芐西林株）、難辨梭狀芽孢桿菌等所致的系統(tǒng)感染和腸道感染[1]。文獻(xiàn)報道該藥的不良反應(yīng)大多為腎毒性及耳毒性，皮膚過敏反應(yīng)較少發(fā)生。在過敏反應(yīng)的發(fā)生中均表現(xiàn)為皮疹，幾乎沒有過剝脫性皮炎[2]。

本例患者初期表現(xiàn)為紅斑、斑疹，后發(fā)展為剝脫性皮炎，經(jīng)抗過敏治療后病情有所好轉(zhuǎn)，但情況不穩(wěn)定。該患者應(yīng)用去甲萬古霉素出現(xiàn)剝脫性皮炎可能包括下列幾種原因：①去甲萬古霉素的使用時間過長（共用藥23天）。對于腎功能正常的成人，該藥的半衰期為6～ 8小時，無尿者半衰期可延長至8～ 10天。本案例中患者為老年人，其腎功能減退，半衰期相應(yīng)延長，長期用藥可能導(dǎo)致藥物在體內(nèi)的大量蓄積。②使用劑量偏大，萬古霉素的成人使用量為0.8～ 1.6 g/日，本案例中患者患者 73歲，使用量為 1.6 g/日，然而去甲萬古霉素主要經(jīng)腎臟排出，老年人腎功能呈生理性減退，導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，容易引起藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。一般老年人的用量應(yīng)為正常量的2/3～1/2。

另外，由于醫(yī)院的條件有限，無法進(jìn)行血藥濃度的監(jiān)測。

此案例在發(fā)生不良反應(yīng)后的治療中病情反復(fù)的原因可能是：①糖皮質(zhì)激素的療程使用不夠，對于由藥疹發(fā)展形成的剝脫性皮炎必須及早、足量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，必要時可靜脈給予大劑量的丙種球蛋白[3]。治療方法上應(yīng)先靜滴或靜脈注射足量的糖皮質(zhì)激素，待病情好轉(zhuǎn)后再逐步減量使用，直至口服藥繼續(xù)治療。用藥療程至少在2周以上。②在使用美羅培南后，停藥的第2天皮疹復(fù)發(fā)，是否該次不良反應(yīng)由美羅培南誘發(fā)還須進(jìn)一步驗證。

本案例提示：在使用去甲萬古霉素時，應(yīng)嚴(yán)格掌握其用藥時間，實行個體化用藥，在注意其腎毒性及耳毒性外，還要密切注意皮膚的過敏反應(yīng)，如出現(xiàn)藥疹，除停藥并給予一般抗過敏藥物治療外，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，必要時及早、足量、足療程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

[1] 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：85.

[2] 劉揚，吳菊芳，蕭正倫，等.1013例應(yīng)用去甲萬古霉素不良反應(yīng)觀察[J]，2004，43（11）：815-819.

[3] 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 [EB/OL].（2011-02-16）[2013-06-12].http://www.nhfpc. gov.cn/cmsresources/mohbgt/cmsrsdocument/doc11313.doc.

One Case of Severe Exfoliative Dermatitis Caused by Norvancomycin

Liu Xiuqiong，Xu Juan（The First People’s Hospital of Jintang County of Chengdu City，Sichuan Chengdu 610400，China)

Norvancomycin；Adverse Reaction；Exfoliative Dermatitis

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.05.015

2013-08-27）

劉秀瓊，女，主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)與藥品質(zhì)量管理。通訊作者E-mail:504306431@qq.com

ABCTRACTA 73-year-old male patient with deep abscess on his right buttock and pyogenic arthritis of his right hip joint was given norvancomycin（0.8 g，bid)for anti-infection.On the twenty-third days after the treatment，erythema and macula appeared and then developed to exfoliative dermatitis.The symptoms were lessened after discontinuing the use of norvancomycin and giving the treatment of ananaphylaxis.