周 臻，司曉晨

A 型行為（TAB）是一種行為－情感綜合征。它包括：行為的傾向性，如雄心勃勃、攻擊性、競(jìng)爭(zhēng)性和缺乏耐心，特定的行為外顯，如肌緊張、警戒、快速而強(qiáng)有力的語(yǔ)調(diào)和行為速度加快，以及相應(yīng)的情感反應(yīng)，如易激惹、敵意、容易發(fā)怒，把缺乏上述特點(diǎn)的行為特征模式叫做B 型行為。A 型行為作為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，在發(fā)病過(guò)程中極易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒而加重病情［1］。冠心病屬于中醫(yī)“胸痹”范疇，其病因之一就是情志失節(jié)。

1 A 型行為與冠心病的西醫(yī)認(rèn)識(shí)

1.1 A 型行為和冠心病關(guān)系 A 型行為模式作為與冠心病相關(guān)的人格因素早在20 世紀(jì)50 年代中期被美國(guó)學(xué)者Friedman和Rosenman提出后，經(jīng)過(guò)多年論證，1978年美國(guó)心肺和血液研究所確認(rèn)，A 型行為是引起冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一?？导{斯－鹿特丹協(xié)作組對(duì)3 365人進(jìn)行了10年隨訪，發(fā)現(xiàn)在歐洲，具有A 型行為冠心病病人中，發(fā)生心絞痛以及致命性心臟并發(fā)癥的幾率是B型行為的冠心病病人的2倍。國(guó)內(nèi)高甬東［2］調(diào)查顯示A 型性格與冠心病事件的發(fā)生密切相關(guān)。孫景芝等［3］對(duì)126例冠心病病人與對(duì)照組的觀察結(jié)果顯示隨A 型行為評(píng)分等級(jí)升高，A 型行為的性格特征越明顯，冠狀動(dòng)脈病變程度也越嚴(yán)重（P＜0.05）。具有A 型行為特征的病人在冠狀動(dòng)脈重度狹窄組明顯高于冠狀動(dòng)脈輕度狹窄組（P＜0.05）。但是隨著研究手段和方法的改進(jìn)，后續(xù)的研究已相繼推翻了原來(lái)的觀點(diǎn)，對(duì)一系列前瞻性研究的Meta分析結(jié)果認(rèn)為A 型行為模式總體與冠心病不相關(guān)［4］。由于沒(méi)有充分的證據(jù)說(shuō)明A 型行為的人群易罹患冠心病，所以更傾向于認(rèn)為A 型行為的某些特質(zhì)或是部分特質(zhì)的復(fù)合影響了冠心病的發(fā)展。吳學(xué)勤等［5］采用隨機(jī)抽樣的方法，使用PSAC IV 行為評(píng)定量表對(duì)252例冠心病病人和102名健康者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示A 型行為時(shí)間匆忙感、時(shí)間緊迫感、活動(dòng)速度等因子與冠心病有關(guān)，而爭(zhēng)強(qiáng)好勝、成就感、競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)、暴躁、敵意等因子與冠心病無(wú)關(guān)。雖然在20世紀(jì)90年代期間的一些研究已證實(shí)了敵意是A 型行為易患心血管疾病的最有力的預(yù)測(cè)因素，但是鑒于一些研究的不一致結(jié)論，究其原因是此類研究中大規(guī)模的前瞻性群組研究不多。Yoichi Chida等對(duì)1983年—2008年期間的前瞻性系列研究進(jìn)行系統(tǒng)回顧和Meta分析后得出結(jié)論：無(wú)論在健康人群或已有基礎(chǔ)心臟病人群中，憤怒和敵意與冠心病事件明顯相關(guān)并增加患病的風(fēng)險(xiǎn)，原因可能是憤怒和敵意容易導(dǎo)致吸煙、不良飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)、治療依從性下降等行為增加，以及一些尚未預(yù)測(cè)的因素如自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)、炎性因子凝血因子的改變等，對(duì)此需要更進(jìn)一步的研究［6］?；仡橝 型行為與冠心病關(guān)系的研究歷史，不難看出關(guān)于A 型行為與冠心病是否相關(guān)的觀點(diǎn)經(jīng)歷了一個(gè)由肯定支持到否定懷疑的過(guò)程，就目前狀況而言，支持性與否定性的研究仍在同時(shí)出現(xiàn)，不同研究者在這一問(wèn)題上存在相當(dāng)大的爭(zhēng)論。

1.2 A 型行為與冠心病的主要發(fā)病機(jī)制 A 型行為這種長(zhǎng)期的心理社會(huì)應(yīng)激，會(huì)引起人體脂類代謝紊亂、血液流變學(xué)的改變，并對(duì)心臟自主神經(jīng)活動(dòng)有直接影響，目前的基因關(guān)聯(lián)研究、炎癥機(jī)制也是近來(lái)發(fā)病機(jī)制的研究熱點(diǎn)。黃榮根［7］通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期的心理社會(huì)應(yīng)激過(guò)度，兒茶酚胺濃度升高，興奮A 腎上腺素能受體，降低肝脂肪酶活性，刺激極低密度脂蛋白（VLDL）合成和分泌，促進(jìn)膽固醇（TC）合成，引起脂類代謝紊亂。于寶成等［8］通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)A 型行為組病人全血低切黏度、紅細(xì)胞比容、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)及血漿纖維蛋白原顯著高于非A型行為組及對(duì)照組（P＜0.05）。可見(jiàn)A 型行為的人神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、血小板功能及其他的凝血環(huán)節(jié)較非A 型人活躍。朱金富等［9］報(bào)道，冠心病病人中不同行為類型伴隨著組織型纖溶酶原激活物（t－PA）與纖溶酶原激活物抑制劑－1（PAI－1）活性的改變，這種改變隨A 型行為分?jǐn)?shù)的增加，血漿PAI－1 水平及活性升高，t－PA 活性下降，導(dǎo)致凝血功能亢進(jìn)，纖溶功能下降，血液處于高凝狀態(tài)，促進(jìn)血栓形成和發(fā)展，從而導(dǎo)致并加重冠心病。劉韜等［10］通過(guò)研究健康男性中A 型行為模式對(duì)心臟自主神經(jīng)活動(dòng)的影響，發(fā)現(xiàn)情緒應(yīng)激對(duì)心臟自主神經(jīng)活動(dòng)的影響是直接而顯著的，交感神經(jīng)功能的相對(duì)興奮及迷走神經(jīng)功能的相對(duì)抑制，交感－迷走神經(jīng)的不平衡性增加，并且表現(xiàn)為冠心病病理狀態(tài)下相似的變化特征。A 型行為的基因關(guān)聯(lián)研究結(jié)果顯示，5－羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體多態(tài)性在男性中發(fā)生率明顯高于女性，還發(fā)現(xiàn)5－羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體多態(tài)性與人格憤怒維度得分顯著相關(guān)。最近的一項(xiàng)關(guān)于NRG1基因單核苷酸多態(tài)（SNP8NRG221533）與A 型行為關(guān)系的研究證實(shí)，NRG1基因單核苷酸多態(tài)性與A 型行為顯著相關(guān)，NRG1基因變異能夠預(yù)測(cè)A 型行為［11］。寧淑娥［12］研究發(fā)現(xiàn)A 型行為者無(wú)論是非應(yīng)激還是應(yīng)激狀態(tài)下，通過(guò)體內(nèi)較高的兒茶酚胺水平介導(dǎo)而使外周血單核細(xì)胞TLR4／NF－κB／促炎因子信號(hào)通路持續(xù)處于激活狀態(tài)的；急性冠脈綜合征的嚴(yán)重程度與A 型行為者交感神經(jīng)活化誘導(dǎo)的單核細(xì)胞TLR4／NF－κB／促炎因子信號(hào)通路激活程度相關(guān)。

2 A 型行為與胸痹（冠心?。┑闹嗅t(yī)認(rèn)識(shí)

胸痹的論述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)冠心病相關(guān)。情志分屬五臟，但皆由心而發(fā)，而外傷情志刺激，先由心受?！鹅`樞·口問(wèn)篇》曰：“心者，五臟六腑之主也……故悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖”。陳無(wú)擇所著《三因極一病證方論》將喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七種情志活動(dòng)明確為“七情”，強(qiáng)調(diào)內(nèi)因“皆臟氣不平，喜怒憂郁”所致，認(rèn)為三大致病因素之一的七情在胸痹心痛發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用?！秲?nèi)經(jīng)博議》里論述為“凡七情過(guò)用，則亦能傷臟器為痹，不必三氣入舍于其合也……憂思過(guò)用，則痹聚在心”?！盎蚪顾紕谛模臍馐軅?，或心火妄動(dòng)，心血虧損，而心痹之癥作矣”?！短绞セ莘健吩疲骸胺蛩紤]煩多則損心，心虛故邪乘之”。七情由五臟所主，然由心神統(tǒng)領(lǐng)，正如《沈氏尊生書(shū)》所說(shuō)：“七情之傷，雖分五臟，而必歸于本心”。正如《雜病源流犀燭·心病源流》言：“總之七情之由作心痛”。以上論述都說(shuō)明了七情內(nèi)傷或情志異?？蓪?dǎo)致機(jī)體氣血失和，臟腑功能紊亂，尤其與心病密切相關(guān)，是導(dǎo)致冠心?。ㄐ乇?、心痛）發(fā)生的重要因素之一。近代相關(guān)研究又表明，五臟之病變與冠心病有密切關(guān)系。如方顯明［13］就論述了五臟虛損與冠心病的發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系。王曉才等［14］的研究也表明，心虛證、肝虛證、腎虛證的病人更易于患冠心病。何慶勇等［15］也提出冠心病的病變臟腑主要在心、腎，與肝密切相關(guān)，并且不同病程階段病變臟腑側(cè)重不同?？梢?jiàn)情志異常可引起臟腑病變，臟腑病變亦與冠心病關(guān)系密切。在冠心病A 型行為病人中醫(yī)辨證分型上，周仲瑛［16］認(rèn)為A 型性格這類人群時(shí)間緊迫感強(qiáng)，易引起情志失節(jié)，損傷脾胃，運(yùn)化失司，濕蘊(yùn)不化；易躁易怒生熱，日久生痰，故A 型行為多見(jiàn)熱痰血瘀型。李寶山［17］通過(guò)對(duì)80例冠心病病人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)冠心病不同的行為類型在臨床上表現(xiàn)的證型有明顯差別，尤其是A、B兩型。前者以陰虛（或兼陽(yáng)亢）型為多，后者以陽(yáng)（氣）虛型為多。楊俊華等［1］發(fā)現(xiàn)A 型行為組熱痰血瘀型病人明顯高于B 型行為組，而B(niǎo)型行為組氣陰兩虛兼血瘀型明顯高于A 型行為組。

3 冠心病A 型行為病人的干預(yù)治療

3.1 西藥治療 臨床上，冠心病病人合并有情志因素問(wèn)題時(shí)，一般治療在冠心病常規(guī)治療的基礎(chǔ)上選用相應(yīng)抗情志藥物治療。劉淑芳等［18］是在冠心病常規(guī)治療基礎(chǔ)上對(duì)病人實(shí)施藥物干預(yù)（抗精神藥物帕羅西?。?，療效比較評(píng)定發(fā)現(xiàn)，藥物心理干預(yù)能顯著降低冠心病病人伴發(fā)的抑郁和焦慮，其臨床癥狀亦得到改善。陳宏等［19］通過(guò)觀察常規(guī)西藥加勞拉西泮治療冠心病合并焦慮抑郁的療效，發(fā)現(xiàn)觀察組治療后漢密爾頓焦慮量表評(píng)分較對(duì)照組顯著下降，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少。李振宇［20］通過(guò)采用抗抑郁藥物（舍曲林）對(duì)伴有抑郁癥狀的老年冠心病病人進(jìn)行抗抑郁治療，發(fā)現(xiàn)舍曲林組病人一般癥狀改善和心電圖表現(xiàn)均優(yōu)于常規(guī)治療組。趙庚等［21］通過(guò)觀察西酞普蘭治療冠心病抑郁障礙的療效，發(fā)現(xiàn)治療組病人6周后抑郁指數(shù)、漢密爾頓抑郁量表評(píng)分、抑郁情緒改善情況、軀體情況、臨床總有效率均優(yōu)于對(duì)照組。

3.2 中醫(yī)藥治療 具體的方藥運(yùn)用上，劉芊等［22］以疏肝寧心湯加減聯(lián)合心理治療法對(duì)冠心病心絞痛合并焦慮情緒的病人能明顯改善癥狀并達(dá)到最佳治療效果。陳志勇［23］運(yùn)用柴胡疏肝散加味，配合情志疏導(dǎo)，使冠心病病人展露笑顏。李淑燕等［24］應(yīng)用溫膽湯加減治療痰瘀阻絡(luò)型心痛胸痹病人，治療后病人血漿超氧化物歧化酶（SOD）活性顯著升高，血漿脂質(zhì)過(guò)氧化物（LPO）含量顯著降低，臨床療效較好。周朝輝［25］應(yīng)用柴胡陷胸湯，使病人痰熱得散，瘀滯得消，心痛得止。常艷鵬等［26］發(fā)現(xiàn)在冠心病的臨床用藥中，即使不是以情志為主要的臨床辨證，如果加入疏肝解郁，寧心安神之品或可對(duì)冠心病的治療起重要的促進(jìn)作用，提高用藥的療效。孫靜［27］通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)針刺療法和藥物療法在冠心病病人焦慮抑郁的臨床治療中療效相當(dāng)。然而在改善睡眠障礙、焦慮／軀體化因子、體質(zhì)量變化以及病人的依從性方面，治療組較對(duì)照組有著明顯優(yōu)勢(shì)。

3.3 其他 包括認(rèn)知治療與行為治療、懷舊療法、壓力預(yù)防訓(xùn)練、音樂(lè)療法、培養(yǎng)業(yè)余愛(ài)好等。Whalley等［28］發(fā)現(xiàn)對(duì)冠心病病人進(jìn)行心理干預(yù)時(shí)，A 型行為的干預(yù)治療比其他干預(yù)措施更有效，相反，那些旨在教育病人心臟危險(xiǎn)因素的方法、或治療過(guò)程中家庭成員的情感支持等效果較差。王海榮等［29］通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)心理干預(yù)措施對(duì)A 型性格冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)后病人是有效的，可降低術(shù)后心血管事件的發(fā)生，鞏固PCI治療效果，干預(yù)組病人進(jìn)行有針對(duì)性的心理干預(yù)后，與對(duì)照組在心絞痛發(fā)作、二次血運(yùn)重建和死亡方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。楊麗［30］發(fā)現(xiàn)對(duì)冠心病病人實(shí)施中醫(yī)情志護(hù)理后，病人焦慮自評(píng)量表和抑郁自評(píng)量表評(píng)分的下降幅度較僅實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理病人的評(píng)分下降幅度更大，對(duì)病人的心理康復(fù)有積極的意義，易于收獲更好的治療效果。

4 小 結(jié)

目前冠心病的A 型行為相關(guān)西醫(yī)研究主要集中在兩方面，從生物醫(yī)學(xué)角度探討A 型行為導(dǎo)致冠心病發(fā)生過(guò)程的生理中介機(jī)制的本質(zhì)；另一些研究者則希望借助心理學(xué)、社會(huì)文化學(xué)等相關(guān)學(xué)科的方法從社會(huì)心理角度研究冠心病的A 型行為形成及作用機(jī)制，如從內(nèi)在認(rèn)知評(píng)價(jià)體系來(lái)看待冠心病的A 型行為的發(fā)生［31］。而從中醫(yī)角度而言，綜合目前的研究結(jié)果，應(yīng)當(dāng)力圖找尋出情志異常、情志異常的中介因素（包括認(rèn)知、動(dòng)機(jī)、體質(zhì)、個(gè)性、社會(huì)等等）以及情志異常病理生理變化等與中醫(yī)證候形成之間的本質(zhì)內(nèi)在聯(lián)系，分析、歸納和總結(jié)以及闡明情志異常人群中醫(yī)證候形成、分布以及病理演變的規(guī)律，從而建立起客觀、規(guī)范的有關(guān)情志異常人群的中醫(yī)證候判別模式和診斷標(biāo)準(zhǔn)［32］。

在A 型行為作為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素已基本被證實(shí)的情況下，中西醫(yī)應(yīng)該相互結(jié)合互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)，利用中藥干預(yù)行為－情感模式的治療，用西醫(yī)診斷來(lái)輔助中醫(yī)的辨證治療，各取所需。

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