趙志宏

1 資 料

病人，男性，77歲，因“胸悶、喘憋反復(fù)發(fā)作6年，加重3d”于2010年6月25日以“冠心病”收入院。病史：病人于入院前6年來，反復(fù)出現(xiàn)喘憋，咳嗽，咳白色泡沫痰，呼吸困難，診斷為“慢性喘息性支氣管炎，肺心病”，其后每遇冬春兩季喘憋多次發(fā)作。入院前3d病人無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、喘憋，咳嗽，痰少色白，呼吸困難，無胸痛，無惡心，嘔吐，無惡寒發(fā)熱，收入院?？滔掳Y：胸悶、喘憋，咳嗽，痰少色白，呼吸困難，疲乏無力，納食少，腹脹，二便調(diào)，寐可。既往高血壓病史10余年，血壓控制可。查體：體溫36.5℃，脈搏120次／min，呼吸18次／min，血壓141／82mmHg。胸廓對(duì)稱，桶狀胸，雙肺滿布痰鳴音。心率123次／min，心律不齊，心音強(qiáng)弱不一，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢輕度凹陷性浮腫。輔助檢查：心電圖示心房顫動(dòng)，心室率123次／min，V1～V6導(dǎo)聯(lián)R 波遞增不良。生化檢查：血漿腦鈉肽（BNP）4 121 pg／mL（正常0～125pg／mL），心肌肌鈣蛋白（cTnI）0.186μg／mL，三酰甘油（TG）0.97 mmol／L，總膽固醇（TC）3.92 mmol／L，高密度脂蛋白（HDL）1.18mmol／L，低密度脂蛋白（LDL）2.48mmol／L，尿素氮（BUN）6.14mmol／L，血肌酐（Cr）76μmol／L，C反應(yīng)蛋白（CRP）17.48 mg／L。心臟彩超：射血分?jǐn)?shù)（EF）53%，各房室內(nèi)徑正常，主動(dòng)脈瓣回聲增強(qiáng)，余各瓣膜形態(tài)結(jié)構(gòu)未見異常，室間隔遠(yuǎn)段室壁運(yùn)動(dòng)減弱，余各節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)未見異常，升主動(dòng)脈及其根部不寬，搏動(dòng)良好，主肺動(dòng)脈不寬，二尖瓣流速單峰127cm／s，二尖瓣、三尖瓣中量返流。中醫(yī)診斷：胸痹，氣滯血瘀。西醫(yī)診斷：冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛，心律失常，永久性心房顫動(dòng)；慢性喘息性支氣管炎并感染；高血壓病1級(jí)（高危）。

冠脈造影及經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）：左前降支中遠(yuǎn)段和第一對(duì)角支交匯處75%～90%×20 mm 狹窄，前向血流TIMI 3級(jí)，回旋中遠(yuǎn)段80%×20mm 狹窄，前向血流TIMI 3級(jí)；右冠狀動(dòng)脈中段80%～90%×40 mm 狹窄，前向血流TIMI 3 級(jí)。冠狀動(dòng)脈造影示：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，三支病變，累及左冠脈前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈。右冠脈置入Cypher 3.5 mm×33mm、Cypher 3.5mm×23mm，前降支置入Cypher2.5 mm×28mm，回旋支置入Cephy 2.75mm×23mm。

舌象分析：用上海道生醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的道生中醫(yī)舌面象儀進(jìn)行分析。冠脈PCI術(shù)前舌像，舌淡紫，舌邊尖紅，苔黃白相間厚，舌胖，有裂紋，有點(diǎn)刺，有齒痕。冠脈PCI術(shù)后1個(gè)月舌象，舌淡紫，舌邊尖紅，苔黃白相間厚，舌胖，有裂紋，有齒痕。冠脈PCI術(shù)后10個(gè)月舌象，舌淡紅，舌邊尖紅，苔薄白，舌胖，有裂紋，有齒痕。

2 討 論

此病人為老年男性，反復(fù)胸悶、喘憋發(fā)作6年，呈進(jìn)行性加重，曾被診斷為“慢性喘息性支氣管炎”。此為重度氣虛病人，病人反復(fù)喘憋，認(rèn)為是慢性支氣管炎的表現(xiàn)，予以混淆。病人合并房顫，BNP水平為4 121pg／mL，顯著增高；EF為53%，室間隔遠(yuǎn)段室壁運(yùn)動(dòng)減弱，二尖瓣、三尖瓣中量返流，考慮為典型維持正常射血分?jǐn)?shù)心力衰竭，冠脈造影為嚴(yán)重三支病變，行冠脈PCI術(shù)，三支病變冠脈均被開通。隨后復(fù)診，病人活動(dòng)喘憋逐漸改善。

冠心病病人舌象變化與冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度存在相關(guān)性［1］。對(duì)于冠狀動(dòng)脈多支病變者，較單支病變者冠脈粥樣硬化范圍更廣泛，心肌血液灌注明顯下降，首先導(dǎo)致的是維持正常射血分?jǐn)?shù)心力衰竭，引起有效循環(huán)血容量絕對(duì)或相對(duì)不足，從而外周微循環(huán)灌注不良。

冠心病病人冠狀動(dòng)脈病變程度愈重，舌血管灌注愈差，舌象變化愈明顯［2］?？梢愿鶕?jù)舌象的變化判斷冠心病病人的病情嚴(yán)重程度。氣滯血瘀證舌像特點(diǎn)：舌質(zhì)基本為紫類舌（淡紫舌、紫紅舌及青紫舌）及暗紅舌，瘀斑瘀點(diǎn)最多，舌苔以白苔、淡黃苔為主，性質(zhì)多正?；蚰?，舌形以正常居多，為血行瘀滯所致。

心氣虛輕證有舒張功能減退，而重證氣虛則不僅舒張功能減退且泵血功能明顯下降，與中醫(yī)氣病在先，血病在后的氣虛血瘀病機(jī)相符，舒張功能指標(biāo)的改變較收縮功能指標(biāo)更能及早反映心功能不全，具有早期診斷的意義。淡白舌心功能指標(biāo)示心功能明顯低下，淡白舌可以代表心氣陽虛和心功能低下的程度，且青紫舌由于血液淤滯，血流緩慢甚至障礙，心功能也明顯低下。一般認(rèn)為，氣虛病人的舌質(zhì)淡白或淡紅，苔白或薄白為主體。淡白、淡胖舌左心功能差而青紫舌則左心功能顯著異常。本例病人證候?yàn)闅鉁?。本例病人舌象的?dòng)態(tài)演變過程：入院時(shí)及PCI術(shù)后1個(gè)月舌象均為舌淡紫，舌邊尖紅，苔黃白相間厚。10個(gè)月后再復(fù)查舌象，則現(xiàn)舌淡紅，舌邊尖紅，苔薄白。與一般性認(rèn)識(shí)一致。以此可見，運(yùn)用舌象儀客觀分析，通過舌象改變，對(duì)冠心病證候的演變有一個(gè)新的認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)臨床制定更加合理的診療方案。本例病人冠脈介入術(shù)后，嚴(yán)重氣滯血瘀證候的改善時(shí)間較為緩慢，這與病人年齡、體質(zhì)、冠心病病程及介入治療、中西醫(yī)結(jié)合藥物治療的方案均有關(guān)系。

［1］ 趙志宏，王階.再論冠心病的辨病與辨證論治［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2011，9（4）：485－488.

［2］ 李士懋.冠心病中醫(yī)辨治求真［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：78.