曹黎明，朱治山，關(guān)健偉

1 資 料

病人，女，58歲，既往有風(fēng)濕性心臟病，房顫十余年，心功能Ⅱ級(jí)，2年前有過(guò)腦栓塞病史，遺留左側(cè)肢體稍無(wú)力，需拄拐行走。2012年10月21日因昨晚有事休息不好，第2天約08：00點(diǎn)起床能自主站立，言語(yǔ)清楚，無(wú)明顯不適，在08：30左右刷牙時(shí)突感胸部壓榨感，大汗淋漓，不能言語(yǔ)和肢體無(wú)力，以左側(cè)明顯，不能站立，癥狀持續(xù)不緩解，遂于09：30馬上送至附近醫(yī)院，急查心電圖顯示：房顫，V3～V5導(dǎo)聯(lián)的ST 段稍抬高（但未超過(guò)界限值）；此時(shí)胸悶等癥狀無(wú)明顯緩解，家屬立即聯(lián)系“救護(hù)車”轉(zhuǎn)我院，在我院急診科頭顱CT 顯示右側(cè)顳頂葉大片陳舊性低密度影，考慮“急性腦栓塞”于10：50 入我科，查體：血壓（BP）140／90mmHg，房顫律，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及3／6收縮期雜音，顱神經(jīng)等檢查不合作，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，左側(cè)肢體肌力2級(jí)，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分10分，入院診斷考慮：①腦栓塞；②風(fēng)濕性心臟病，心房纖顫，心功能Ⅱ級(jí)；③急性心肌梗死（AMI）待查。立即心電監(jiān)護(hù)，顯示T 波倒置，立即靜脈溶栓評(píng)估，病人既往無(wú)凝血功能障礙，最近無(wú)手術(shù)和腦卒中病史，告知家屬相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)同意后，立即靜脈溶栓，因病人體重約50kg，選擇0.7mg／kg～0.8mg／kg阿提普酶的劑量標(biāo)準(zhǔn)給藥。阿提普酶4mg靜脈推注，然后阿提普酶35mg 在40min滴完，用完溶栓藥約半小時(shí)病人言語(yǔ)逐漸清楚，左側(cè)肢體無(wú)力逐漸好轉(zhuǎn)，胸悶也逐漸緩解，在用完藥后約2h，病人言語(yǔ)基本恢復(fù)正常，左側(cè)肢體肌力恢復(fù)到4級(jí)，右側(cè)肢體肌力恢復(fù)到5級(jí)，NIHSS評(píng)分3分。胸悶已經(jīng)完全緩解。靜脈溶栓后接著給予燈盞花素和依達(dá)拉奉及補(bǔ)液等治療，入院后急查凝血功能及纖溶酶均正常。當(dāng)天16：00急查心肌酶顯示均升高，肌鈣蛋白陽(yáng)性，凝血功能中纖溶酶原減低，立即復(fù)查心電圖顯示：V4～V6導(dǎo)聯(lián)的T 波倒置，ST 段已經(jīng)恢復(fù)基線水平，未成魚鉤狀，考慮急性心肌梗死，21：00查肌鈣蛋白定量4.32ng／mL和肌酸激酶同工酶（CK－MB）43.4ng／mL均顯著升高。心內(nèi)科會(huì)診：診斷為非ST 段抬高型心肌梗死。此時(shí)病人情況平穩(wěn)，未出現(xiàn)頭痛，煩躁和項(xiàng)強(qiáng)等腦出血表現(xiàn)，也未出現(xiàn)肢體偏癱加重，無(wú)胸悶等再次腦梗死和心肌梗死表現(xiàn)。第2天復(fù)查頭顱CT 顯示：右側(cè)顳頂葉陳舊性病灶，左側(cè)顳葉新發(fā)多處低密度灶。病人觀察入院第2天和第3天狀態(tài)良好，無(wú)胸悶，言語(yǔ)清楚，左側(cè)肢體稍無(wú)力（系既往腦栓塞后遺留，肌力4級(jí)。），第2天監(jiān)測(cè)定量肌鈣蛋白和CK－MB均快速下降，分別為1.45ng／mL，6.36ng／mL，第4天肌鈣蛋白和CK－MB分別為0.275 ng／mL，0.396ng／mL。住院10d出院，出院時(shí)病人肢體功能、言語(yǔ)功能恢復(fù)到發(fā)病前狀態(tài)，無(wú)胸悶和胸痛。

2 討 論

目前國(guó)內(nèi)在維普和中國(guó)知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)中對(duì)于心肌梗死合并腦栓塞進(jìn)行靜脈阿提普酶溶栓的案例未見(jiàn)報(bào)道，急性心肌梗死是老年人常見(jiàn)急癥，易合并急性腦梗死（CI），使病情復(fù)雜，治療困難，致殘率和致死率均很高。據(jù)國(guó)外報(bào)道AMI繼發(fā)CI的發(fā)病率國(guó) 外 資 料 達(dá)15%［1］，國(guó) 內(nèi)1.0%～8.6%［2］，國(guó) 內(nèi) 張 桂 霞等［3］一次性報(bào)道53例AMI合并CI，可見(jiàn)AMI繼發(fā)CI并不少見(jiàn)。分析原因：動(dòng)脈粥樣硬化是全身性血管疾病，腦血管和冠狀動(dòng)脈具有相同的致病因素；AMI后低血壓、心衰導(dǎo)致血流緩慢，腦缺血易導(dǎo)致腦血栓形成；發(fā)生AMI時(shí)，通過(guò)心臟神經(jīng)反射引起腦血管痙攣，導(dǎo)致血流緩慢，內(nèi)皮系統(tǒng)損害，致血管內(nèi)血栓形成；心肌梗死時(shí)合并房顫也是腦血栓形成的重要因素［4］；風(fēng)濕性心臟病贅生物崩解脫落，同時(shí)堵塞冠脈和腦動(dòng)脈。本病人第5種因素作用可能性大。本例病人病情危重，處理不好，容易危及生命及遺留嚴(yán)重后遺癥。

本例經(jīng)驗(yàn)提示急性心肌梗死合并腦梗死并非靜脈溶栓的絕對(duì)禁忌證，急性心肌梗死和急性腦梗死均是靜脈溶栓適應(yīng)證之一，對(duì)于同時(shí)出現(xiàn)AMI和CI的病人，若溶栓條件允許，靜脈溶栓是最佳選擇。動(dòng)脈溶栓及動(dòng)脈支架術(shù)對(duì)此類病人理論上是可行方案，但對(duì)技術(shù)條件和專業(yè)人員要求均高，同時(shí)開展心臟介入和腦血管介入也不太實(shí)際，要求準(zhǔn)備的時(shí)間也長(zhǎng)，有顧此失彼的問(wèn)題，且費(fèi)用高。所以靜脈溶栓對(duì)于同時(shí)有AMI和CI的病人，目前其是唯一有特效的、實(shí)際的治療方案。若是溶栓成功，AMI和CI均可從中獲益，即使沒(méi)有完全溶通，也多可緩解梗死病情，改善預(yù)后。本例病人溶栓后心肌梗死和腦梗死癥狀均快速緩解，未留下明顯新發(fā)的后遺癥，無(wú)顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，效果理想。目前AMI和CI不少見(jiàn)，且治療棘手，預(yù)后差。本例治療方案，為CI合并AMI的病人治療提供了較好的借鑒經(jīng)驗(yàn)，但治療劑量個(gè)體化選擇；選用阿提普酶還是用尿激酶；病情危重到那種程度是溶栓絕對(duì)禁忌證，這些問(wèn)題還有待于進(jìn)一步研究。

［1］ 陸震康，謝紅妹，陳海萍，等.心源性腦栓塞［J］.腦與神經(jīng)疾病雜志，1997，5（1）：8－11.

［2］ 楊蜀蓮，朱文玲，張學(xué)勤，等.心臟病與腦卒中［J］.中華神經(jīng)精神病雜志，1990，23：100.

［3］ 張桂霞，黃亞輝，殷實(shí).老年人急性心肌梗死合并急性腦梗死臨床特點(diǎn)及預(yù)后分析［J］.中華綜合醫(yī)學(xué)雜志，2005，6（8）：683－684.

［4］ 馬輝，王寧夫，童國(guó)新，等.急性心肌梗死合并腦梗死臨床分析［J］.心腦血管病防治，2007，7（2）：127－128.