李 佳，吳 江

以站立位出現(xiàn)或加重，臥位減輕或消失為特點(diǎn)的體位性頭痛是低顱壓(intracranial hypotension，IH)最典型的臨床表現(xiàn)［1］。國際上已將這一類型的體位性頭痛作為必備條件之一列入IH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)中［2］。當(dāng)患者以體位性頭痛為主要癥狀而就診時(shí)，臨床醫(yī)生常高度懷疑IH，并針對IH 給予相關(guān)治療。然而，我院發(fā)現(xiàn)2 例以上述類型的體位性頭痛為主要臨床表現(xiàn)的非IH 患者，現(xiàn)將臨床資料及分析報(bào)道如下。

1 臨床資料

例1，女，26 歲，因頭痛30 d 入院。患者入院前1 個(gè)月余受面部微整形手術(shù)和感情失敗的雙重精神因素影響，表現(xiàn)極為焦慮、擔(dān)憂，并逐漸出現(xiàn)間斷性頭痛，頭痛的加重或緩解因素與體位相關(guān)，站立15 min 內(nèi)即出現(xiàn)劇烈頭痛，伴隨頭暈、嘔吐，平臥后上述癥狀明顯減輕。無其他伴隨癥狀。既往:體健，否認(rèn)病前感染史及外傷史。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。行腰穿檢查測得腦脊液壓力為160 mmH2O，腦脊液常規(guī)生化檢測結(jié)果正常，頭部MRI 檢查未見異常，行臥立位腦血流監(jiān)測發(fā)現(xiàn)患者由臥位轉(zhuǎn)為立位后，“W”波存在，臥立位腦血流速度相差達(dá)28 cm/s。經(jīng)漢密爾頓焦慮量表(hamilton anxiety scale，HAMA)評估后得分31 分，提示嚴(yán)重焦慮。給予大量補(bǔ)液治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)，考慮患者為焦慮狀態(tài)及自主神經(jīng)功能紊亂，給予心理疏導(dǎo)及抗焦慮治療7 d 后病情明顯好轉(zhuǎn)。

例2，男，38 歲，因頭痛9 d 入院。患者于入院前1 個(gè)月因工作原因自覺壓力很大。入院前9 d，該患出現(xiàn)間斷性頭痛，頭痛時(shí)伴有頭暈、惡心，上述癥狀在平臥時(shí)可緩解，站立15 min 內(nèi)出現(xiàn)加重。病前有明確的嚴(yán)重失眠情況，無感染史及外傷史。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。給予腰穿檢查測得腦脊液壓力為100 mmH2O，頭部MRI 檢查未見明顯異常，臥立位腦血流監(jiān)測提示患者由臥位轉(zhuǎn)為立位后，“W”波存在，2 min 內(nèi)腦血流速度未恢復(fù)正常，相差達(dá)14 cm/s。進(jìn)行HAMA評估得分為6 分，提示患者無焦慮癥狀。給予補(bǔ)液治療后患者癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，考慮患者為單純自主神經(jīng)功能紊亂，給予心理及鎮(zhèn)靜安神治療，患者要求出院遵醫(yī)囑繼續(xù)規(guī)律服藥。出院后1 個(gè)月隨訪知患者頭痛癥狀消失。

2 討論

我們報(bào)道的這2 例患者同以體位性頭痛為主要臨床癥狀，腰穿檢查腦脊液壓力均在正常范圍值(80～180 mmH2O)之內(nèi)，病前都有情緒、精神方面的因素影響，且臥立位腦血流監(jiān)測結(jié)果均異常。

國際頭痛協(xié)會提出的低顱壓性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)為［2］:A.坐起或站立后15 min 內(nèi)出現(xiàn)彌漫性頭痛或鈍痛，滿足D 標(biāo)準(zhǔn)和至少下列1 項(xiàng):(1)頸項(xiàng)強(qiáng)直;(2)耳鳴;(3)聽覺減退;(4)畏光;(5)惡心。B.至少滿足下列1 項(xiàng):(1)在MRI 上存在CSF 壓力減低的證據(jù)(如硬腦膜強(qiáng)化);(2)常規(guī)脊髓造影、CT 造影或腦池造影有腦脊液漏征象;(3)坐位時(shí)測得CSF 壓力＜60 mmH2O。C.無硬膜穿刺史或其他腦脊液漏史。D.硬膜外血貼術(shù)后72 h 內(nèi)頭痛緩解。結(jié)合本文報(bào)道的2 例患者情況可知，雖然患者存在體位性頭痛，且病前均無硬膜穿刺史，但其腰穿結(jié)果提示腦脊液壓力正常、頭部MRI 情況亦正常，患者均無腦脊液漏的常見誘因，給予補(bǔ)液治療后癥狀無好轉(zhuǎn)。故2 例患者IH 診斷不成立。

通過相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，臥立位腦血流監(jiān)測腦血流未恢復(fù)正常表明患者自主神經(jīng)調(diào)節(jié)能力減低［3］。腦灌注減低在一定程度上與頭痛的嚴(yán)重程度相關(guān)［4］。因此，我們認(rèn)為這2 例患者體位性頭痛的發(fā)生機(jī)制可能為由于自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能差，當(dāng)患者從臥位轉(zhuǎn)為立位時(shí)，無法通過相應(yīng)的調(diào)節(jié)使腦血流維持在正常水平而造成腦血流灌注不足，從而引發(fā)立位頭痛。研究表明，情緒是影響自主神經(jīng)功能的重要因素［5］。

2 例患者頭痛前都存在不良情緒及精神誘因，結(jié)合相關(guān)檢查結(jié)果，我們對該2 例患者針對性地進(jìn)行了心理疏導(dǎo)及抗焦慮藥物或鎮(zhèn)靜安神藥物治療，療效較好，我們推測是負(fù)面的精神因素導(dǎo)致了上述2 例患者自主神經(jīng)功能紊亂而引發(fā)了體位性頭痛。

綜上所述，以站立位出現(xiàn)或加重，臥位減輕或消失為特點(diǎn)的體位性頭痛并非都可以歸咎于IH。這提示我們臨床中遇到這類癥狀患者時(shí)，若不支持IH 診斷，應(yīng)詳細(xì)追問病前是否存在負(fù)面的精神因素，并通過相關(guān)檢查明確患者是否存在自主神經(jīng)功能紊亂，以便準(zhǔn)確快速的對癥對因治療。

［1］Schievink WI.Misdiagnosis of spontaneous intracranial hypotension［J］.Arch Neuro，2003，60:1713-1718.

［2］Rahman M，Bidari SS，Quisling RG，et al.Spontaneous intracranial hypotension:dilemmas in diagnosis［J］.Neurosurgery，2011，69(1):4-14.

［3］李 佳，鄧 暉，吳小坤，等.低顱壓綜合征伴發(fā)顱內(nèi)靜脈竇血栓形成1 例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2012，29(12):1131-1132.

［4］劉慶萍，牛爭平，李福平，等.偏頭痛急性發(fā)作期SPECT 腦血流灌注顯像的研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2006，4(12):1049-1051.

［5］李建平，郭念鋒，閻克樂，等.情緒自主神經(jīng)特異性研究及進(jìn)展［J］.心理科學(xué)，2005，28(3):744-746.