王京琛，郭雅芹，劉 群，孟紅梅

藥物中毒是臨床常見(jiàn)疾病，如有明確的藥物中毒史，容易診斷;反之，由于藥物中毒的種類(lèi)多，癥狀與體征往往沒(méi)有特異性，患者常不能提供詳細(xì)的用藥史，臨床診斷困難且容易導(dǎo)致誤診和誤治。我院收治了2 例因過(guò)量服用感冒藥導(dǎo)致的藥物中毒，均以精神行為異常為主要表現(xiàn)，同時(shí)具有發(fā)熱、上呼吸道感染等癥狀，臨床均初步診斷為病毒性腦炎，但追問(wèn)及發(fā)病前確切的用藥史、結(jié)合其發(fā)展經(jīng)過(guò)及隨訪與病毒性腦炎不符，確診為過(guò)量服用感冒藥導(dǎo)致的藥物中毒。本文以這2 例患者病例及診治過(guò)程為例，分析藥物中毒誤診腦炎的原因及二者的鑒別，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及診斷水平。

1 臨床資料

病例1:患者，男，62 歲，因間斷發(fā)熱、胡言亂語(yǔ)2 m，加重4 d 入院。患者入院前2 m“感冒”后出現(xiàn)精神行為異常，出現(xiàn)幻聽(tīng)、幻視及妄想，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予“改善循環(huán)”治療，2 d 后完全恢復(fù)。入院前4 d，患者再次出現(xiàn)發(fā)熱、幻覺(jué)及精神行為異常，表現(xiàn)與之前類(lèi)似?？吹健芭笥选鼻皝?lái)看望自己，試圖抓不存在的東西，情緒躁動(dòng)，不配合檢查及治療。入院查體:體溫37.3 ℃，血壓120/80 mmHg，胡言亂語(yǔ)、躁動(dòng)，定向力、計(jì)算力差，顱神經(jīng)、四肢肌力、肌張力及深淺感覺(jué)未見(jiàn)明顯異常，雙側(cè)Babinski 征陽(yáng)性，腦膜刺激征陰性。既往:否認(rèn)精神類(lèi)疾病史。頭部MRI(見(jiàn)圖1、圖2):雙側(cè)額頂葉、放射冠、半卵圓中心及側(cè)腦室旁多發(fā)腔梗。腦電圖(見(jiàn)圖3)提示:枕區(qū)背景活動(dòng)差，優(yōu)勢(shì)節(jié)律明顯減少，稍多4～7 Hz 中低波幅θ波，散在夾雜少量低幅快波，調(diào)幅欠佳。腰穿:壓力100 mmH2O，蛋白0.55 g/L，WBC6×106/L，潘氏反應(yīng)(+)，血常規(guī)、肝腎功及離子:GGT 84 U/L，其余均大致正常。入院后結(jié)合臨床癥狀，起病急、有發(fā)熱、上呼吸道感染的病史及明顯的精神行為異常，考慮病毒性腦炎，給予相應(yīng)治療。住院第2天，患者精神癥狀減輕，僅出現(xiàn)兩次陣發(fā)性幻覺(jué)及精神異常癥狀，每次持續(xù)1 min 左右。住院第3 天以后未再出現(xiàn)癥狀。該患者癥狀緩解迅速，發(fā)展過(guò)程與腦炎有所不同。患者精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)后，詳細(xì)追問(wèn)病史，得知患者于入院前2 m 及入院前4 d 出現(xiàn)精神異常前均因“感冒”自行服用大劑量“感康(復(fù)方氨酚烷胺)”，用量為2 片，3 次/日，服用2～3 d 后出現(xiàn)明顯的幻覺(jué)及精神行為異常，入院后未再服用，癥狀逐漸消失?？紤]為藥物過(guò)量引起的幻覺(jué)及精神行為異常。住院觀察1 w 后患者出院，2 w 后隨訪再無(wú)幻覺(jué)及精神癥狀出現(xiàn)。

病例2:患者，男，29 歲，因全身酸痛2 d，精神癥狀6 h 入院。發(fā)病前2 d 有全身酸痛、肢體無(wú)力，自行服用“復(fù)方氨酚烷胺片、黃那敏氨顆粒、去痛片”等藥物(具體用量不能回憶)，于入院前6 h 突然出現(xiàn)精神癥狀、不認(rèn)識(shí)家人、談話時(shí)胡言亂語(yǔ)，伴頭痛，無(wú)抽搐。既往身體健康。入院查體:血壓130/100 mmHg，記憶力、時(shí)間空間定向力差，四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)病理征陰性，腦膜刺激征陰性，其余查體不配合。入院后查頭部MRI:考慮右側(cè)腦室三角區(qū)軟化灶。肝腎功、離子、心電圖等檢查均無(wú)明顯異常。因患者起病急、發(fā)病前有感染病史及明顯精神癥狀，考慮不除外病毒性腦炎。住院第2 天，患者精神行為基本恢復(fù)正常，僅遺留有反應(yīng)力稍差。第3 天即恢復(fù)至正常狀態(tài)。結(jié)合患者癥狀恢復(fù)迅速及明確的藥物服用史，考慮為藥物中毒導(dǎo)致的精神障礙。患者及家屬要求出院，出院2 w 后隨訪再無(wú)精神行為異常出現(xiàn)，已恢復(fù)正常工作。

2 討論

查閱相關(guān)藥品說(shuō)明書(shū)及文獻(xiàn)報(bào)道，上述患者均服用藥物“復(fù)方氨酚烷胺”，其復(fù)方成分中含有“金剛烷胺”。該成分不僅能有效地抑制甲流病毒等的復(fù)制，進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)后可促進(jìn)多巴胺釋放、破壞腦內(nèi)多巴胺與乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)的動(dòng)態(tài)平衡，同時(shí)可通過(guò)多條通路影響精神狀態(tài)［1］，過(guò)量服用可導(dǎo)致幻覺(jué)、精神行為異常等不良反應(yīng)［2］。其半衰期10～28 h，每日服用最大劑量400 mg［3］，每日劑量不超過(guò)200 mg 時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率低。上述病例患者服用“復(fù)方氨酚烷胺”6 片/d，金剛烷胺攝入量高達(dá)600 mg/d，為過(guò)量用藥，連服2～3 d 后出現(xiàn)明顯的幻覺(jué)及精神行為異常，停藥后癥狀緩解，2～3 d 后癥狀完全消失，均無(wú)復(fù)發(fā)。

上述病例起病急、以精神行為異常為主要臨床表現(xiàn)，且發(fā)病前有發(fā)熱、上呼吸道感染史，均初步診斷為病毒性腦炎。病毒性腦炎是由各種病毒引起腦實(shí)質(zhì)的炎癥，常累及額顳葉及邊緣系統(tǒng)，病變部位水腫、出血、壞死，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、意識(shí)障礙、精神異常、癲癇發(fā)作及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。急性或亞急性起病(98.3%)［4］，部分患者發(fā)病前有上呼吸道感染等前驅(qū)癥狀(68.6%)［5］。由于病毒性腦炎早期神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征不典型，輔助檢查陽(yáng)性率較低，不易與其他疾病相鑒別，診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)與腦電圖、MRI、腰穿腦脊液等檢查。其病程一般2 w 左右，病情輕重不等，臨床上疑診為病毒性腦炎應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗病毒藥物，同時(shí)對(duì)其他疾病進(jìn)行排除［6］。

回顧分析以上2 例誤診為病毒性腦炎病例，雖其臨床表現(xiàn)與病毒性腦炎相似，但其幻覺(jué)、妄想及精神行為異常等癥狀緩解快，癥狀出現(xiàn)及緩解與藥物在體內(nèi)代謝規(guī)律相一致，且無(wú)明顯的高熱、頭痛、惡心嘔吐等感染中毒癥狀，與病毒性腦炎有所不同。早期病毒性腦炎腦電圖陽(yáng)性率可達(dá)80～100%［7，8］，同時(shí)結(jié)合影像學(xué)改變、腰穿腦脊液化驗(yàn)等輔助檢查，有助于減少病毒性腦炎的誤診。上述患者均追問(wèn)到明確的用藥史，結(jié)合其臨床表現(xiàn)與藥物代謝規(guī)律相符合，輔助檢查無(wú)腦炎的特異性表現(xiàn)，隨訪無(wú)復(fù)發(fā)，考慮為服用感冒藥物過(guò)量中毒所致的精神行為異常，否定了病毒性腦炎的診斷。

由于藥物不良反應(yīng)多種多樣、個(gè)體差異較大，患者本人有時(shí)不能提供準(zhǔn)確的用藥史，醫(yī)生應(yīng)對(duì)藥物不良反應(yīng)有充分認(rèn)識(shí)，詳細(xì)了解用藥史，否則容易導(dǎo)致誤診的發(fā)生。臨床常見(jiàn)藥物，如喹諾酮類(lèi)、抗膽堿藥、金剛烷胺、抗癲癇藥、溴隱亭、氯喹、可樂(lè)定、地高辛、更昔洛韋、H2 受體阻滯劑、異煙肼、左旋多巴、NSAIDs、奎尼丁和唑吡坦等均可能出現(xiàn)精神障礙［9］。對(duì)臨床上遇到有明顯幻覺(jué)及精神行為異常等疑似病毒性腦炎的患者，均應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)有無(wú)相關(guān)藥物的使用史及使用劑量等，并結(jié)合體征及腦電圖、影像學(xué)、腰穿等輔助檢查，進(jìn)行二者的鑒別。藥物中毒一般通過(guò)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史可追問(wèn)到明確服藥史。停止用藥后，藥物經(jīng)過(guò)體內(nèi)代謝后可排出體外，癥狀可減輕或消失，癥狀恢復(fù)較快。藥物過(guò)量中毒導(dǎo)致的幻覺(jué)、精神行為異常等不良反應(yīng)時(shí)有發(fā)生，需要引起重視。

圖1 頭部MRI 平掃T1WI、T2WI 示雙側(cè)額頂葉、放射冠、半卵圓中心及側(cè)腦室旁多發(fā)腔梗

圖2 DWI 未見(jiàn)明顯異常

圖3 腦電圖示枕區(qū)背景活動(dòng)差，優(yōu)勢(shì)節(jié)律明顯減少，稍多4～7Hz 中低波幅θ 波，散在夾雜少量低幅快波，調(diào)幅欠佳

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