高 倩，胡洪濤

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種常見的累及多組織器官系統(tǒng)的自身免疫性疾病，約14%～90%的患者可以出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累［1］，而其中脊髓炎發(fā)生率僅占SLE 患者的1%～2%［2］。Deodhar 等于1999 年首次將脊髓炎縱向累及連續(xù)超過4 個脊髓節(jié)段定義為縱向脊髓炎(longitudinal myelitis，LM)，LM 是SLE 罕見而進展迅速的危重合并癥之一。我們通過1 例SLE 合并LM的病例報道，結(jié)合國內(nèi)外文獻回顧，總結(jié)我國患者的發(fā)病特點及規(guī)律，從而為早期識別及治療提供機會。

1 資料與方法

1.1 病例報告 患者，女性，58 歲，因發(fā)熱1 d于2014 年1 月8 日就診?；颊邿o誘因出現(xiàn)高熱，體溫40.2 ℃，急診查血常規(guī)提示W(wǎng)BC7.96×109/L，Hb69g/L，PLT73×109/L，中性粒82.3%。予對癥退熱效果不佳，并逐漸出現(xiàn)呼吸力弱，四肢乏力。1 月9 日在抗生素靜點、地塞米松退熱治療過程中出現(xiàn)呼吸窘迫、意識障礙，給予呼吸機輔助通氣、積極抗感染及輸血治療，患者肺部情況逐漸好轉(zhuǎn)，但肢體無力進行性加重伴排便無力。1 月12 日神經(jīng)系統(tǒng)查體顯示:雙眼閉目可，左側(cè)肢體肌力II 級，右側(cè)I 級，肌張力減低，雙下肢腱反射偏低，雙下肢病理征陽性。因機械通氣未行核磁檢查，新斯的明試驗陰性，考慮“吉蘭巴雷綜合征”不除外，給予足量丙種球蛋白治療2 個療程?；颊吆粑δ芗爸w肌力均好轉(zhuǎn)，于1 月26 日成功拔除氣管插管，再次查體:神清語利，眼動(-)，四肢肌力III 級，T6 水平可疑感覺平面。雙巴氏征陽性。追問病史患者40 y 前發(fā)現(xiàn)“貧血”，平素易疲乏，間斷補鐵治療效果差，4 m 前發(fā)現(xiàn)血小板減低。8 y 前曾發(fā)現(xiàn)肝功異常，3 y 前發(fā)現(xiàn)脾大，未處理。5 y 前出現(xiàn)雙手手指遇冷變白-變紅，伴指端疼痛麻木。3 y 前因面部腫脹診斷甲減，口服優(yōu)甲樂治療。

輔助檢查:肝功 ALT62U/L，AST105U/L，GGT274U/L。乙肝、丙肝篩查(-)。血常規(guī)WBC4.58×109/L，Hb 91g/L，PLT 35×109/L。24 h尿蛋白574.6 mg，血沉120 mm/1h。補體C3 0.65(正常0.79～1.52)g/L，C4 0.11(正常0.16～0.38)g/L。自身抗體檢查:ANA-IIF 胞漿型陽性(1∶320)，抗SSAkd 及抗SSA-52 kd 陽性，抗心磷脂抗體陽性，抗線粒體抗體陽性(1∶1000)，抗dsDNA 抗體陰性，抗核小體抗體陰性，ANCA 陰性。腰穿檢查:腦脊液有核細胞71×106/L，糖42 mg/dl，氯化物694 mg/dl，蛋白110 mg/dl，鏡下可見以淋巴細胞為主的重度炎癥細胞反應(yīng)。血及腦脊液寡克隆區(qū)帶陰性，AQP4 抗體陰性。床旁超聲提示腹水，雙側(cè)胸腔積液;頭部核磁未見明顯異常，頸胸段核磁提示C3-6 及T4-T6 縱向異常信號(見圖1)。

給予靜脈甲強龍500 mg Qd 沖擊治療5 d 后，改為口服強的松40 mg Qd，患者肌力緩解不明顯。轉(zhuǎn)入風(fēng)濕免疫科給予硫酸羥氯喹及熊去氧膽酸口服，環(huán)磷酰胺沖擊治療2 次共800 mg，再次足量丙種球蛋白治療5 d，地塞米松10 mg 鞘注共3 次，患者上肢肌力恢復(fù)至V 級，下肢肌力III～IV 級，病情好轉(zhuǎn)出院?；颊哂? 月13 日擬第2 療程環(huán)磷酰胺沖擊治療入院，3 月17 日因食管胃底靜脈曲張破裂，呼吸心跳驟停搶救無效死亡。

1.2 文獻回顧 通過萬方數(shù)據(jù)庫及Pubmed搜索2000 年～2013 年國內(nèi)系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并脊髓損害病例報道，將其中病例資料詳實、脊髓受累4個及以上節(jié)段的病例進行總結(jié)和分析。

2 結(jié)果

包括本例患者在內(nèi)共報道14 例SLE 合并長節(jié)段脊髓損害［3～9］，其中女性10 例，男性4 例，所有患者均存在胸髓受累，其中合并頸髓受累7 例，合并腰髓受累5 例，2 例患者頸胸腰髓均受累。其中3 例SLE 以脊髓炎為首診癥狀，經(jīng)治療6 例好轉(zhuǎn)，4 例緩解不明顯，4 例因不同合并癥死亡(見表1)。

表1 我國SLE 合并長節(jié)段脊髓損害的病例

3 討論

SLE 患者的神經(jīng)系統(tǒng)損害復(fù)雜而多變，而脊髓炎是其中少見但嚴重影響預(yù)后的并發(fā)癥之一。自1999年首次報道至今，經(jīng)Pubmed 搜索文獻中SLE 合并LM患者不足30 例［10］，但霍普金斯在一項關(guān)于2000 例SLE 患者長期隨訪隊列研究中也特別提出相較于橫貫性脊髓炎，縱向脊髓炎更應(yīng)受到重視［11］。

SLE 合并LM 的病理生理機制研究目前仍無定論。由于患者急性期表現(xiàn)為補體降低，血沉及C 反應(yīng)蛋白明顯升高，抗體滴度升高等SLE 疾病活動期表現(xiàn)，因此炎癥反應(yīng)在疾病發(fā)生過程中起重要作用。同時，部分學(xué)者提出抗磷脂抗體(aPL)在SLE 合并脊髓炎的患者中存在更高陽性率，提示aPL 導(dǎo)致的高凝狀態(tài)誘發(fā)脊髓血管栓塞機制可能參與疾病發(fā)生［11］。但在長節(jié)段脊髓損害中，該機制并不能完全解釋脊髓不同供血區(qū)同時受累的情況，且是否應(yīng)用抗血小板或抗凝治療對患者預(yù)后也無明顯差別。由于缺乏脊髓血管檢查以及大量的病理資料，因此該假說并無太多直接證據(jù)支持，可能多種機制的協(xié)同作用共同導(dǎo)致了SLE 合并長節(jié)段脊髓損害的發(fā)生。

圖1 頸椎核磁可見脊髓腫脹，C3-6 可見長T2異常信號，冠狀位可見主要累及灰質(zhì)的長T2異常信號

通過對SLE 大宗病例的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，SLE 合并脊髓炎可分別表現(xiàn)為以灰質(zhì)或白質(zhì)受累為主的兩種不同的臨床類型［11］。其中灰質(zhì)受累為主的病例多有發(fā)熱和尿潴留的前驅(qū)表現(xiàn)，此類患者病情進展迅速，可在幾小時內(nèi)出現(xiàn)下肢截癱，核磁表現(xiàn)為脊髓的腫脹強化，多累及3 個以上的脊髓節(jié)段，該類型患者對治療反應(yīng)差，預(yù)后不佳，與本文報道的病例基本符合，我國SLE 合并LM 病例報道也多符合該類型臨床表現(xiàn)。而另一種以白質(zhì)受累為主的患者發(fā)病初期主要表現(xiàn)為上運動神經(jīng)元性的肢體痙攣及反射亢進，發(fā)病相對緩慢，較少發(fā)生于SLE 疾病活動期，但該類患者視神經(jīng)炎的發(fā)生率高，視神經(jīng)脊髓炎相關(guān)抗體陽性率可達45.5%［12］。因此，SLE 本身可以導(dǎo)致脊髓炎的發(fā)生，同時SLE 也可以合并如視神經(jīng)脊髓炎等多種自身免疫性疾病，二者在患者性別、年齡、起病方式甚至脊髓受累程度上均無明顯差別。在我國報道的SLE 合并長節(jié)段脊髓損害的14 例患者中，6 例合并存在有視力損害，而僅1/6 例進行了AQP4 抗體的檢測而最終診斷為SLE 合并視神經(jīng)脊髓炎，因此，不除外有更多潛在符合視神經(jīng)脊髓炎疾病譜病例的可能。由于視神經(jīng)脊髓炎的高復(fù)發(fā)性及治療選擇的不同，AQP4 抗體的檢測尤為重要［13］。

LM 嚴重影響SLE 患者的生存及預(yù)后。通過文獻回顧，約80%的患者最終存留有不同程度的殘疾或死亡。脊髓病灶長度、感覺平面、疾病活動度雖與預(yù)后均無明確相關(guān)性［8］，但積極的免疫支持治療可以顯著改善患者的預(yù)后［10］。目前多廣泛采用短程靜脈激素沖擊治療(500～1000 mg/d，2～5 d)，而包括環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑、血漿置換、利妥昔單抗及靜脈丙種球蛋白治療均可聯(lián)合使用。本例患者在疾病初期使用了丙種球蛋白的多療程治療，也表現(xiàn)為部分緩解，我國目前的病例報道也提示早期激素沖擊治療可以獲得更多的臨床獲益?？紤]到LM 患者疾病初期存在SLE 高滴度抗體，早期進行血漿置換可能可以提高疾病緩解率。

4 結(jié)論

LM 是SLE 罕見而嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，嚴重影響患者的生存質(zhì)量及預(yù)后，在疾病診斷過程中應(yīng)重點識別患者的臨床類型，并與包括視神經(jīng)脊髓炎在內(nèi)的其他自身免疫相關(guān)脊髓損害鑒別，AQP4抗體的檢測非常重要，早期免疫支持治療可顯著改善患者的預(yù)后。

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